王登芹 劉 冰 李萬斌 孔令斌 李 雷

濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東省濟寧市 272000

診斷學是連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的一門橋梁課程[1]。在臨床醫(yī)學知識體系的構建中起著重要的作用，診斷學實驗教學主要是培養(yǎng)學生的臨床基本技能操作和思維能力，通過實驗課程的學習不僅可以加深學生對理論知識的理解，也可為學生在今后的臨床實習工作打下堅實的理論基礎和臨床操作能力，因此診斷學實驗教學效果在衡量醫(yī)學院校教學質量方面占有重要比重。

1 實驗教學中存在的問題

診斷學實驗課程于1999年開設，已有十多年的教學過程，教學目標是培養(yǎng)學生的臨床技能操作和臨床綜合分析能力，但是傳統(tǒng)的實驗教學中存在著不少問題。

1.1 實驗內容單一，不利于培養(yǎng)學生臨床綜合分析能力 診斷學實驗內容以驗證性實驗為主，主要為理論教學服務，診斷學實驗一些操作手法如：觸診、叩診、心肺異常聽診音等都需要反復練習，僅在實驗課堂上并不能熟練掌握，由于受實驗條件的限制，學生實驗結束后就不再反復實踐，以至于到實驗課程全部結束后，還不知道自己到底學了什么，學了有什么用、怎么用，在面對病人時不知從何開始查體，不能對病人進行全面系統(tǒng)的體格檢查，學過的各科知識也不能融會貫通，只是停留在書本層面上，沒有形成正確的臨床思維。

1.2 教學方法較落后 傳統(tǒng)的診斷學實驗教學是教師首先對體格檢查的操作過程進行講解，然后進行操作示范，學生觀看后互相查體練習，由于學生人數較多，學生觀看角度不同，一次操作示范也難以讓學生掌握全部規(guī)范操作，師生互動較少，學生的學習機械、被動，積極性不高。診斷學實驗見習課程，需要對病人進行系統(tǒng)問診、體格檢查，但由于醫(yī)患關系緊張、病人維權意識增強等原因，導致學生在診斷學見習時并不能系統(tǒng)地完成對病人的診療過程。

2 診斷學實驗教學改革

針對上述診斷學實驗教學中存在的問題，近年來，我們以培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力和思維為目標，從教學內容、教學方法及手段等方面對診斷學實驗教學改革作了一些嘗試。

2.1 教學內容的改革

2.1.1 加強綜合性、設計性實驗：長期以來，診斷學實驗基本上限于驗證性實驗，學生只要根據教師的講解去做，基本上都能完成實驗，這種教學內容在一定程度上限制了學生的主動性、積極性和創(chuàng)新性。綜合性實驗突出培養(yǎng)學生動手能力、分析問題和解決問題的能力，用本課程所學的知識去分析某一復雜的問題，強調知識的融會貫通，以增強學生的創(chuàng)新性思維[2-3]。近年來我們增加綜合性、設計性實驗，如：增加病例分析實驗課程，課前教師選擇典型的臨床病例資料，并打印，上課時發(fā)給學生，組織學生以病人和醫(yī)生角色扮演，讓學生思考該病例的診斷是什么，查體時病人會有什么陽性體征，輔助檢查會有什么異常。對于學生標準化病人如何問診、查體和選擇做何種類型的輔助檢查手段都是由學生根據自己所學的診斷學知識自行設計診斷及治療方案，最后以書寫大病例的形式交給任教教師。通過此類實驗，培養(yǎng)學生的臨床思維能力[4]。

2.1.2 刪減一部分陳舊過時的實驗內容，增加新的實驗技術：為了適應臨床工作的需要，及時更新教學內容，拓寬知識層面，優(yōu)化知識結構成為必要之舉[5]。刪除了臨床不用的胃和十二指腸液檢查、人工操作的尿常規(guī)檢查，增加了新的與臨床密切聯系的全自動血液分析儀、尿液自動分析儀、血糖監(jiān)測儀、酶標儀等檢查，緊跟著檢驗醫(yī)學的發(fā)展，這些儀器可精密、準確、快速檢測各種標本，并可打印檢驗報告，教師對這些報告進行反復講解和比較，力求讓學生掌握其中文字、曲線、圖像所表達的意思，為進入臨床工作后能夠根據病人的實際開出合理的化驗單、會看檢驗結果、并且會依據檢查結果做出診斷。

2.2 教學手段和教學方法的改革 教育是門藝術，其生命在于創(chuàng)新。教學要現代化，教學手段的現代化則是其中一項非常重要的內容。利用多媒體課件動態(tài)展示的教學手段，可擴大教學信息量。多媒體教學是一種新興的知識載體，隨著現代教學技術的發(fā)展，越來越受到教師和學生的歡迎。傳統(tǒng)的診斷學實驗教學手段大多采用講授式教學，師生互動較少，學生學習積極性不高。采用多媒體教學手段，通過文字、圖像、視頻等手段使實驗過程變成了可視的、直觀的、動畫的輸出，在很大程度上激發(fā)了學生的學習興趣[6]。如在血細胞實驗中，以多媒體課件的形式展示正常及各種病理情況下異常紅細胞的形態(tài)，使學生在短時間內對不同情況下血細胞的形態(tài)有了直觀的認識。充分利用網絡教學平臺，編寫制作多媒體課件、體格檢查錄像、習題集等診斷學實驗課程的網上教學資料，鼓勵學生利用課余時間使用網絡教學資源，掌握自學的學習方法，并可進行課外預習。教學方法上不拘泥于傳統(tǒng)的講授式教學，臨床操作實驗課采用形成性評價教學，動態(tài)了解學生的知識掌握程度，病例分析課采用三明治、PBL、CBL等教學方法，激發(fā)了學生的學習自主性。

2.3 建立臨床虛擬仿真實驗室，加強臨床思維的訓練 當代醫(yī)學生，除了要具備豐富扎實的醫(yī)學基礎和操作能力外，擁有正確的臨床思維能力也是必不可少的。一個診斷的正確與否，關鍵在于是否有正確的臨床思維，如何掌握正確的診斷思維并將其運用于臨床診斷中，是每位醫(yī)學生在學習診斷學時必須注意的問題[1]，因此建立了臨床虛擬仿真實驗室，利用計算機模擬病例對學生進行臨床思維能力的訓練。計算機模擬病例以虛擬病人的診療經過為主線，通過學生與虛擬病人的互動，在仿真診療環(huán)境中，完成疾病的問診、體格檢查、診斷及治療[7]。教師在教學過程中，結合PBL、翻轉課堂等啟發(fā)式教學手段，啟發(fā)學生由實驗到臨床，從臨床看實驗，以此進行正向或反向的臨床思維活動，從而加強臨床思維能力訓練。我們將臨床虛擬病例教學應用到臨床本科學生教學，取得了良好的教學效果。

2.4 實驗室管理模式的改革 實驗室開放制度，使學生有更多的時間和空間進行自主學習，有助于提高學生的學習自主性、團隊合作與綜合判斷的能力[8]。診斷學實驗注重學生的動手操作能力，某些查體手法，心肺聽診音等需要反復練習，僅僅在實驗課堂內并不能熟練掌握，實施實驗室開放，學生可以利用業(yè)余時間反復實踐，為提高實驗操作技能創(chuàng)造條件。

醫(yī)學實驗教學是醫(yī)學生全面掌握理論知識和培養(yǎng)探究能力的重要環(huán)節(jié)[9]，不斷探究實驗教學內容、教學手段和方法的改革，以提高教學質量是必要的。當今教育，更提倡素質和創(chuàng)新教育，醫(yī)學院校的實驗教學應開發(fā)一些大型綜合性、設計性實驗，注重培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力和實踐能力是當前改革重點[10]。上述工作僅僅是根據我校為培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力和思維所做的一些初步嘗試，有待于在今后的實踐工作中進一步的總結與完善。