歐田田 常鵬飛

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）是由未知新型的冠狀病毒引發(fā)，2020年2月11日國際病毒分類委員會正式命名該病毒為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndorme coronavirus 2，SARS-CoV-2），WHO也宣布“COVID-19”為SARSCoV2感染導致疾病的正式名稱[1]。

新冠肺炎的早期病例多有武漢市華南海鮮市場暴露史，部分病例為家族聚集性發(fā)病，但目前無華南海鮮市場暴露史病例在增加，已經(jīng)出現(xiàn)無暴露史的聚集性病例以及“輸出”病例。鐘南山院士團隊研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19以發(fā)熱（87.9%）和咳嗽（67.7%）為最常見的癥狀，患者住院期間最常見的并發(fā)癥是肺炎（79.1%），其次是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（3.37%）和休克（1.00%），并且指出2019-nCoV能夠通過人際傳播[2]。目前西醫(yī)仍無特異性的抗病毒藥物。根據(jù)新冠肺炎的臨床特點，可歸屬于中醫(yī)學“疫病”范疇，其病因病機多與溫毒、濕毒、瘀毒、痰毒、疫毒有關。五毒各有特點，既是新冠肺炎的致病因素，又是引起新冠肺炎疾病傳變、病情變化的重要病因。發(fā)病過程中由毒而熱，由毒而濕，由毒而瘀，由毒而脫，由毒而虛，因毒致病，因病致虛，終致毒虛雜合，派生一系列病證。

1 五毒致病，疫毒貫穿始終

所謂溫毒，古籍中原有兩種含義，即溫毒表現(xiàn)的一類疾病和溫熱毒邪這一致病因素，本文中取病因之義。溫毒之邪易發(fā)于冬春之交，恰如《六元正紀大論》中所載“己亥之歲，終之氣，其病溫厲”。新冠肺炎病情最早始于2019年12月中下旬，其時冬至已過，小寒將至，陽氣始生發(fā)，加之己亥之冬令氣候異常，應寒反暖，其氣已溫，冬春多風，風挾溫毒，侵犯人體，肺衛(wèi)高居，邪必先傷，是而發(fā)熱、咳嗽、惡風寒、口微渴，一派肺衛(wèi)表證。溫毒屬陽，本具熱變迅速的特點，又得風善行數(shù)變之助，兩陽相劫，更易傳變。葉天士《溫熱論》云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！币虼耍鹿诜窝撞∏閭髯冄杆?，易逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)神昏譫語等危重之癥。

所謂濕毒，重濁為濕，黏滯為濕，趨下為濕。在自然界中，濕遇寒凝結則降，晴暖降為雨露，陰寒降為霜雪；而濕遇熱蒸騰則上升為氣?！稖夭l辨》言其“最損陽氣”，陽氣不足則溫煦無力，寒必襲之。因此，濕毒之為濕毒，必得寒。新冠肺炎疫情發(fā)生之時，武漢地區(qū)在12月15日至1月15日30天內，26天陰雨，濕毒之壯，可見一斑。冬之末春之始，正是乍暖還寒時，陽氣雖始生發(fā)，但其勢尚弱，濕毒有可乘之機。濕毒自表傳里，脾為濕土之臟，胃為水谷之海，同氣相求，同聲相應，故而侵犯脾胃。濕毒傷脾陽則腹瀉；傷胃陽則納差、惡心欲吐；濕困脾胃，阻遏清陽，氣機營運不利，肌肉四肢無以得充，則乏力、肢體困重。除呼吸道癥狀外，新冠肺炎首發(fā)癥狀尚有消化道癥狀，是為此因。

所謂痰毒，即為脾肺二臟水濕運化輸布失調所致。痰毒既為病理產(chǎn)物，又為致病因素。李中梓《醫(yī)宗必讀》有云“惟脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰”，此為痰毒之自生。有感受溫熱之邪，其熱入里，灼津為痰，煉液成痰；又有感受濕邪，阻塞氣機，郁而化燥生火，此為痰毒之他生。痰毒既生，隨氣而走。痰毒行于肺，則痰火之熱壅于肺，其性屬陽，驅上善動，則肺氣無以降，衛(wèi)表不得宣，癥見高熱神煩、氣上喘促；痰毒行于脾，則痰毒之氣蘊于脾，兼濕兼熱，滯著難化，阻遏氣機，癥見發(fā)熱少汗，神疲乏力。新冠肺炎患者有汗出不暢、發(fā)熱不解、口干口膩、周身酸楚、舌紅苔白厚、脈滑數(shù)者，此為痰毒挾熱蘊脾；有高熱、咳嗽、胸悶、氣促、口渴、舌紅苔黃、脈滑數(shù)者，此為痰毒挾熱壅肺。此時患者病情漸重，若得治不當，病情進展，痰熱入里，無從宣泄，可發(fā)為神昏、厥逆，甚則氣脫諸證。

所謂瘀毒，血行失度是為瘀，邪氣蘊結不解是為毒。葉氏早有“邪與氣血兩凝，結聚絡脈”一說以解釋瘀毒，因此，瘀毒的產(chǎn)生必有兩因素：一為外邪，外邪入里化火，灼傷陰液，血受煎熬，進而停滯成瘀，《重訂廣溫熱論》有言“清火兼通瘀者，因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”；一為內虛，久病者其氣必虛，年老者其陰必虛，小兒者純陽稚陰必虛，因而本有虛者，氣血津液本不足，復受溫熱之邪，陰津再傷，瘀阻脈絡，使邪毒內陷。故瘀者，必有虛，必有邪。而瘀毒之為病，前有本虛者為其開路，后有邪盛者為其鳴鑼，氣勢浩大。新冠肺炎患者有宗氣失司責之于肺者，陽氣不行責之于腎者，水濕生痰責之于脾者，血脈痹阻責之于心者，復受溫、濕、痰之毒，一旦成瘀，內有瘀毒攔路，瘀者必有里熱，熱入胸膈，肺氣郁閉，是而高熱，氣機不暢，血液不行，是而胸悶、舌紫黯。此類患者多為既往有基礎疾病多年者，瘀毒本存，復被外邪引出，兩力相加，因而病情較重。

所謂疫毒，四時不正之癘氣也。吳又可《溫疫論·應補諸癥》云：“今感疫氣者，乃天地之毒氣也?！币虼?，疫毒之為病，非為一人，非為一時，非為一地，具有強烈的傳染性與廣泛的流行性。戾氣之邪經(jīng)口鼻而入，侵襲膜原，漸見發(fā)熱，若邪氣內犯，繼續(xù)傳變，眾人皆有不同，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者。因為個體間體質及病理因素的差異，戾氣之邪多與溫毒、濕毒、瘀毒、痰毒夾雜而至，疫毒貫穿疾病的整個病程，因此除了戾氣之邪的傳變迅速、起病急、病情復雜、病勢危重等特點外，還多包括溫、濕、瘀、痰等各個階段特有的臨床表現(xiàn)。

因此，當我們用五毒思維理解新冠肺炎疫情時不難發(fā)現(xiàn)兩點：（1）五毒皆為因。有溫毒者是有伏溫，得時令之助；有濕毒者是有寒濕，得氣候之助；有痰毒者是有痰熱，得體質與病情傳變之助；有瘀毒者是有凝滯，得本虛與邪盛之助；有疫毒者是有癘氣，反助其他皆為病。（2）五毒不單單是新冠疫情的病因，更是病情傳變的體現(xiàn)。初感外邪者，先受濕毒，故而有低熱者，有嘔惡便溏者，此時病情輕微；再得溫毒之助入里化熱，故而發(fā)熱，其熱較深，兩毒初入肺，肺欲行其治氣之責，故而咳嗽，此時病情漸進；濕毒既入里，復挾熱，便煉液為痰，煉血為瘀，痰瘀互結，反助熱勢，故而此時熱最重，甚有熱入心包、熱入心神者，出現(xiàn)神昏譫語。而疫毒者，貫穿病情始終，無疫毒，溫、濕、痰、瘀致病，均不可能為新冠肺炎疫情。此外，我們必須認識到邪實與正虛在不同的病程階段有所偏頗，因此要求我們要在病情演變中把握住毒邪與正虛的動態(tài)變化。因此，新冠肺炎的治療必須以攻毒邪為主，毒邪去則身體安，但兼有年老、久病者，也必須補虛以顧護其根本。更值得一提的是，許多輕癥普通型進展為重癥或危重癥的原因多與正氣虧虛、毒邪乘虛內陷有關。故在隨證加減時，要把握住病理因素的變化，固護正氣也是治療中必不可少的一步。

2 多元辨證，治毒為本

2.1 溫毒上受，表里雙解 初期風溫疫毒侵襲肺衛(wèi)，起病急促，初起必有發(fā)熱、微惡寒、咳嗽等肺衛(wèi)病證。此時為疫毒時邪犯表，衛(wèi)表失和，屬于初期輕型，治法上當發(fā)散解表、調和肺衛(wèi)，可選擇蔥豉湯合玉屏風散加減。若見熱勢不退等一派熱象時，可酌情加減運用銀翹散或桑菊飲；若出現(xiàn)惡寒無汗，痰白質稀，苔薄白，脈浮緊等風寒郁表之證，可酌情加減運用敗毒散或麻黃湯。

肺衛(wèi)疫毒之邪不解，內傳氣分，郁于胸膈，可見身熱心煩、口渴尿黃、舌紅苔黃、脈數(shù)等氣分病證。治療上當清熱宣肺，可選擇麻杏石甘湯加減。若痰多、咳甚、胸悶者，加浙貝母、瓜蔞、郁金等；如咳痰帶血或咯鐵銹痰者，加白茅根、仙鶴草、黑梔子等；高熱、面赤、痰黃稠難咯者，加蒲公英、金銀花、青天葵等。

風溫疫毒內陷營陰，致營陰受損、心神失主，表現(xiàn)出身熱夜甚，口干而不甚渴，心煩不寐，甚則神昏譫語等一派營熱陰傷之象，此時多由營熱耗傷津液逐漸發(fā)展而成。治療上當清營泄熱、透熱轉氣，可選擇清營湯加減。若肺熱甚，咳嗽痰稠而黃者，加天花粉、桑葉、魚腥草等；若咳嗽嚴重時，可加用黃芩、杏仁；若津傷內燥，口渴便干，可酌情加用枳實、火麻仁等。

風溫疫毒傳至血分，動血耗血，熱邪充斥于內，表現(xiàn)出身熱神昏，舌蹇肢厥等一派危重病證，此時多因血分熱盛擾亂神明所致，治療上當以泄熱涼血為主，可選擇牛角地黃湯加減。若出現(xiàn)熱灼肝經(jīng)，擾亂肝風，引起肝風內動，治療當加用鉤藤、石決明等；若出現(xiàn)吐血、衄血、便血、尿血等迫血妄行的病證，當加用二薊、白茅根、側柏葉等；若出現(xiàn)持續(xù)低熱、暮熱早涼、五心煩熱等一派血分虛熱病證，酌情加用赤芍、紫草、玄參等。

2.2 濕毒內犯，三焦分治 新冠肺炎發(fā)于冬令季節(jié)，從2019年12月中下旬至2020年1月中下旬約30天里，天氣連續(xù)以陰雨為主，此時多以寒濕為主，寒濕過盛化為六淫，恰逢時行戾氣，寒濕疫毒合而為患。寒濕之邪可責之三焦氣化功能失司，治療上當分治三焦，即宣上、暢中、滲下三法。初期病機特點為寒濕疫毒郁阻上焦，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、胸悶氣喘、痰多色白質稀易咯、舌淡胖苔白膩白滑、脈濡緩。治療上當以祛濕散寒為主，可選擇大羌活湯加減。若出現(xiàn)惡寒較甚，寒重于濕者，可有頭身疼痛、惡寒無汗、肢體困重等表現(xiàn)，可加用葛根、白芷、紫蘇等；若出現(xiàn)濕重于寒者，可有胸悶脘痞、肢體骨節(jié)酸痛、口苦而微渴等表現(xiàn)，可加用檳榔、草果苦溫燥濕。

寒濕疫毒由上焦傳入中焦，病邪阻肺困脾，邪入中焦多從濕化，表現(xiàn)為面色淡黃、頭脹身重、胸悶嘔惡、身熱不揚、舌苔膩、脈細濡。治療上當以苦溫為主，多選擇達原飲加減。若出現(xiàn)肺脾兩臟功能失司，當培土生金，可酌情加用參苓白術散；若出現(xiàn)寒濕郁結，久而化熱傷陰的表現(xiàn)，可加用三仁湯清熱化濕。

寒濕之邪重濁，有自然下行之意，當寒濕在下焦時治療上當以滲利下焦寒濕為主。吳鞠通所著的《溫病條辨》中提到治療濕溫當注重通暢下焦，淡滲利濕，可選擇五苓散加減。若出現(xiàn)下焦寒濕從里化熱，傷及肝腎兩臟，可見身熱顴紅、口燥咽干、神倦肢厥、心中悸動不安、舌絳苔少、脈虛弱等表現(xiàn)，可酌情加入三甲復脈湯；若出現(xiàn)寒濕疫毒郁結膀胱，濕阻大腸，腑氣不通的病證，可加用路路通、車前子及承氣湯類。

2.3 痰瘀互結，當從臟腑辨治 元代朱丹溪首次在《丹溪心法》中明確提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，極力倡導痰瘀同病，需痰瘀同治才能取效。新冠肺炎病位在肺，牽連諸臟，脾為首。李東垣所著的《脾胃論·脾胃盛衰論》中有云：“百病皆由脾胃衰而生?！狈尾〉陌l(fā)生與脾胃功能失調密切相關，脾失健運，津液不得運化，聚而成痰，故云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。初期疫毒實邪內犯于肺，肺主一身之氣的功能失司，牽連后天之本，全身水液運化失控，易致阻肺困脾的實證。肺脾兩臟關乎氣血津液的正常運化，二臟功能虛損，則津液內停而成痰，氣血不行而成瘀。加之外感疫毒之邪，久而釀成痰毒、瘀毒。若痰毒、瘀毒互結，瘀阻肺絡，則表現(xiàn)為胸悶氣促、喉間痰鳴、痰色黃質黏難咯或色白質黏、咽干口渴、汗出、肌膚甲錯、面色口唇青紫或黯黑、舌質紫黯有瘀點瘀斑、舌下脈絡迂曲。治療上當以祛痰化瘀、清肺解毒為主，可選用桃紅麻杏石甘湯合參苓白術散加減。當痰重于瘀時，可酌情加用葶藶子、桔梗、射干、魚腥草、桑白皮、浙貝母等；當瘀重于痰時，可酌情加用丹參、皂角刺、瓜蔞等。

《類證治裁》中記載：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！睆闹锌梢钥闯?，肺腎共同維持正常呼吸，若肺損及腎，可致陰陽失調，氣欲厥脫。痰瘀互結，日久可損及肺腎，肺金不足而致腎水不濟，終致肺腎陰傷，可表現(xiàn)為咳嗽痰少或痰中帶血、腰膝酸軟、形體消瘦、口燥咽干、骨蒸潮熱、盜汗、顴紅、舌紅、少苔、脈細數(shù)，甚則出現(xiàn)氣微不足以息，動則愈甚，呼多吸少，甚則端坐呼吸、面色晦暗、唇甲重度紫紺等一派危重證候。故在治療上當補肺益腎、納氣固脫，可以選用生脈飲合百合固金湯加減。此外，若肺主氣司呼吸功能受損，胸中宗氣不能生化，這就切斷了聯(lián)結心之搏動和肺之呼吸的紐帶，從而進一步產(chǎn)生心悸、口唇紫紺、脈結代等心系病證，這也就是病變由肺傳心、由氣及血的病情轉變，并逐漸加重的過程。而在此次疫情演變過程中，疫毒由肺及心，最易致心陽不振、虛脫厥逆，表現(xiàn)為手足厥冷、面色蒼白、大汗出、表情淡漠或神昏不語、氣短而促、舌質黯淡、脈微欲絕。故在治療上以回陽救逆為主，選擇回陽救急湯加味。若陽氣虧虛，氣不行血，必有瘀血內生，當酌情加用桃仁、紅花等回陽化瘀；若病情急轉直下，昏迷驚厥，目不識人，可選用安宮牛黃丸芳香開竅。

3 整體合參，三因制宜

此次疫情的暴發(fā)時間是2019年12月中下旬，病發(fā)于冬令季節(jié)，此時寒邪正盛，加之復遇陰雨連綿，濕氣自生，故武漢本地多以寒濕疫毒夾雜為主。自發(fā)病至今，天氣逐漸轉暖，此時濕邪又可由寒化熱，可表現(xiàn)為寒濕化熱為主的濕熱證，又可表現(xiàn)為濕聚成痰為主的痰熱壅盛證，抑或是表現(xiàn)為入里化熱煎熬津液而成一派熱盛津虧之象，故治療須隨證變法。

我國南北氣候差異較大，此時北方仍處于寒冬季節(jié)，病機特點以寒濕疫毒為主；此時南方氣候溫暖如春，病機特點以溫毒上受為主。此次疫情由武漢迅速傳播至全國各地，各地自然地理環(huán)境不同，所處的氣候特點不同，從而患者表現(xiàn)出的病證也大有不同。我們了解到，以江蘇為主的江南地帶，患者以濕熱疫毒為主；以北京為主的北方地區(qū)，患者以寒疫為主。故北方等地患者在治療中要注意固護陽氣，特別是心肺陽氣；南方等地患者在治療中要注意清熱且固護陰液，特別是肝腎之陰。

不同的體質類型，影響著疾病的傳變和轉歸。如同樣感受痰熱毒邪，素體陰虛火旺者，痰熱易化燥傷陰；素體陽虛者，易損傷陽氣，病之后期易出現(xiàn)“痰盛陽微”等變化；素體肥胖濕盛者，易致水濕內停，痰濕共同為患。若患者屬于痰濕體質，加之外感疫毒，易形成痰毒、濕毒的臨床證候；若患者屬于血瘀體質，疫毒病邪侵襲，易形成瘀毒的臨床證候。針對此次疫情的暴發(fā)，不同體質的患者表現(xiàn)出不同程度的病情變化，影響著疾病預后與轉歸。因此我們要因人制宜，應在不同體質患者的不同病程階段制定個體化的治療方案。此外，個體面對此次疫情的情志狀態(tài)也非常重要，從中醫(yī)角度來講，情志因素在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色。因此我們主張調整狀態(tài)，積極的情緒能夠提高身體對疾病的免疫反應，有助于疾病的治療。

4 結語

明末吳又可根據(jù)實踐體會，編寫了我國醫(yī)學史上第一部溫病學專著——《溫疫論》。他在書中創(chuàng)造性提出了溫病不同于傷寒的一些獨特見解：首創(chuàng)“戾氣”病因學說；疫病具有強烈的傳染性；在治療上強調以祛邪為第一要義，提出“客邪貴乎早逐”“邪不去則病不愈”。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，疫病的發(fā)生發(fā)展與“毒”密切相關，與溫毒、濕毒最為密切，又與痰毒、瘀毒相互雜合。在治療中，我們既要遵循衛(wèi)氣營血、三焦及臟腑辨證論治的思路，又要抓住“毒”的治療主線，在不同的時間、不同的地點，針對不同的致病因素隨證治之。此外，患者的體質和情志狀態(tài)決定了疾病的轉歸，通過體質辨識和狀態(tài)調整，可以幫助我們把握健康與疾病的整體要素與個體差異，從而確定不同疾病的治療思路。在這場疫情面前，中華民族表現(xiàn)出不屈不撓的堅韌精神，危難時刻，英雄輩出。最后，向奮斗在抗疫一線的醫(yī)護人員致敬，向抗疫科研工作者致敬，向偉大的中華民族致敬！