張吉鳳，武鳳鳴，郭國慶

(暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)系，廣東 廣州 510630)

“聯(lián)系臨床實踐是學(xué)習(xí)局部解剖學(xué)的重要方法，為歷代解剖學(xué)家所推崇。學(xué)以致用是千古不變的信條，因此要特別注意解剖結(jié)構(gòu)在疾病診斷和手術(shù)治療中的應(yīng)用”，這是局部解剖學(xué)緒論中耳熟能詳、重復(fù)了無數(shù)遍的一句話[1]。然而，如何做到這一點，如何在課堂中貫徹這句話，卻是需要深思，值得玩味，而且需要為之付出努力的。模擬手術(shù)恰恰是實現(xiàn)局部解剖學(xué)學(xué)以致用的一種良好教學(xué)方式和載體。有別于在計算機上進行虛擬手術(shù)，也不同于在模擬人上進行臨床操作[2]，模擬手術(shù)是在標本上按照特定手術(shù)的步驟模擬切除組織和修補缺損的過程[3]，有其自身的特點和優(yōu)勢[4-5]：①在真實的標本上進行，而不是虛擬的數(shù)字環(huán)境，手術(shù)局部環(huán)境真實；②按照臨床手術(shù)的操作步驟和規(guī)程進行，演示具體手術(shù)的過程，過程具體；③除了不出血，完全模擬了臨床手術(shù)的細節(jié)，可以反復(fù)演練和糾正錯誤，具有可重復(fù)性。正是由于模擬手術(shù)能夠無限接近真實和再現(xiàn)臨床手術(shù)過程，國外的醫(yī)學(xué)院校早在70年代就已經(jīng)開始針對本科生、住院醫(yī)生以及高年資的醫(yī)生不同層次的人員開展模擬手術(shù)訓(xùn)練，并建設(shè)規(guī)?；哪M手術(shù)中心[6]，我國的模擬手術(shù)訓(xùn)練開展較晚，特別是針對醫(yī)學(xué)本科生的模擬手術(shù)訓(xùn)練幾乎是個空白，依托解剖學(xué)實驗室開展模擬手術(shù)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床實踐有機結(jié)合的良好載體。本文針對在局部解剖學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)中如何增設(shè)和實施模擬手術(shù)，從準備到實施，以及需要注意的問題進行梳理，為局部解剖學(xué)課堂添加新的教學(xué)元素提供可行的方案。

1 外科醫(yī)生全程參與

模擬手術(shù)是否能夠開展？是否能夠順利開展？人是第一位的[7]。解剖學(xué)專業(yè)的教師脫離臨床久，而且并不熟悉手術(shù)的操作，所以與傳統(tǒng)的解剖學(xué)實地操作不同，臨床醫(yī)生是模擬手術(shù)的主角，解剖學(xué)專業(yè)教師處于輔助的地位[8]。我們根據(jù)手術(shù)項目聘請不同專業(yè)的外科醫(yī)生參與到教學(xué)環(huán)節(jié)，比如清創(chuàng)和甲溝炎、闌尾切除術(shù)和腹股溝疝修補術(shù)聘請普外科的醫(yī)生，膽囊切除術(shù)聘請肝膽外科的醫(yī)生；他們的職責(zé)不僅是保證具體手術(shù)環(huán)節(jié)的實施，還包括手術(shù)方案的制定、標準化病人資料的收集整理和理論授課等全過程的介入。外科醫(yī)生是否能充分參與是模擬手術(shù)是否能取得成功的關(guān)鍵。

2 器械和場地準備

2.1 完善手術(shù)器械和設(shè)備

為了營造逼真的手術(shù)過程，我們按照設(shè)置的項目購置了相應(yīng)的手術(shù)包，除了常規(guī)的解剖操作器械之外，還有手術(shù)切口撐開器、持針器、縫線和縫針等手術(shù)的專門器械，這些器械基本能夠滿足常規(guī)的開放手術(shù)。由于外科手術(shù)方式的改變，特別是微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，臨床上大多數(shù)手術(shù)都能進行微創(chuàng)手術(shù)[9]，為了能夠密切聯(lián)系目前臨床的需要，我們增加了腔鏡手術(shù)方式的模擬手術(shù)，這就需要專門的手術(shù)設(shè)備。我們通過醫(yī)療器械公司租賃了專門的腔鏡手術(shù)和操作練習(xí)設(shè)備，但是腔鏡設(shè)備只有專門的模擬手術(shù)中心才會購置，根據(jù)我國解剖學(xué)實驗室的現(xiàn)狀以及每個學(xué)校的建設(shè)情況，微創(chuàng)模擬手術(shù)并不是常規(guī)的項目，可以根據(jù)實際情況進行取舍。

2.2 按照手術(shù)室的環(huán)境布置實驗室

我們以現(xiàn)有的解剖學(xué)實驗室作為模擬手術(shù)的場所。雖然實驗室并非標準的模擬手術(shù)實驗室，但卻配備了視頻攝錄和傳輸系統(tǒng)，同時也配備了3臺大屏幕電視，預(yù)裝了數(shù)字解剖學(xué)軟件，是一個較為標準的數(shù)字解剖學(xué)實驗室。因為并不是每個學(xué)生都能作為主刀進行手術(shù)操作，而是以5～6人的小組為單位進行，每次只進行一個項目的手術(shù)，所以其他學(xué)生只能通過大屏幕電視觀看手術(shù)操作，現(xiàn)有的實驗室完全能夠滿足開展模擬手術(shù)的需要。除了基本的設(shè)施之外，我們要求學(xué)生按照手術(shù)室的環(huán)境布置實驗室，購置了藍色的手術(shù)鋪巾、臺布、手術(shù)衣、手術(shù)帽和手術(shù)鞋套，以營造和手術(shù)室相似的環(huán)境，認識到解剖學(xué)實驗室并不是陰森恐怖和冰冷，主要是為了增加模擬手術(shù)操作的嚴肅性和儀式感，也讓學(xué)生能夠體驗到職業(yè)的榮譽感[10]。

3 準備新鮮的手術(shù)標本

模擬手術(shù)的一個最大的特點是在新鮮的標本上進行，不能使用福爾馬林固定后的標本，因為肌肉、韌帶、粘膜、血管和神經(jīng)等組織已經(jīng)失去原有的彈性，如果使用固定后的標本則嚴重降低手術(shù)的真實性；所以即使在標本收集相對困難的情況下[11]，也要千方百計保證使用新鮮的標本。另外，選擇標本應(yīng)體型和胖瘦適中，這樣方便初學(xué)者進行手術(shù)操作，而且能夠保證在有限的時間內(nèi)完成手術(shù)操作。

4 教學(xué)設(shè)計和實施

4.1 明確手術(shù)項目和教學(xué)計劃

既然把模擬手術(shù)項目納入正常的教學(xué)環(huán)節(jié)，那么，首先需要確定納入哪些手術(shù)項目。因為局部解剖學(xué)課程的教學(xué)對象是臨床醫(yī)學(xué)系的本科生，所以手術(shù)項目以本科生重點掌握的內(nèi)容為主。把清創(chuàng)和甲溝炎處理、闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)和腹股溝疝修補術(shù)等4個手術(shù)項目納入教學(xué)計劃。其次，確定教學(xué)計劃，每個項目6個學(xué)時，其中2個學(xué)時為理論講授，包括臨床表現(xiàn)、病因和發(fā)病機制、手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)處理原則等；4個學(xué)時為實地操作，學(xué)生分組進行，嚴格按照手術(shù)的規(guī)程完成。每個手術(shù)項目按照課程進度在一周內(nèi)完成，共計1個月的時間。由于在模擬手術(shù)開展之前學(xué)生必須具備相應(yīng)的解剖學(xué)知識，所以我們把模擬手術(shù)安排在實地解剖之后，即實地解剖課程結(jié)束之后進行，這樣能夠保證模擬手術(shù)的質(zhì)量和學(xué)生對知識的理解。

4.2 合理安排模擬手術(shù)課程進度

我們每周開展1個手術(shù)項目，每個項目安排6個學(xué)時，2節(jié)為理論課，4節(jié)為實地操作課。2節(jié)理論課由外科醫(yī)生詳細講解病因和發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)，以及手術(shù)的適應(yīng)癥和治療原則。4節(jié)操作課由學(xué)生分組進行標準化病人模擬和手術(shù)操作，每組學(xué)生5～6人，按照主刀、一助和二助進行人員分工。手術(shù)期間由1名外科醫(yī)生講解手術(shù)的全過程并指導(dǎo)手術(shù)。所有操作均進行錄像儲存，以備模擬手術(shù)操作完成后的總結(jié)。

4.3 精心制定手術(shù)方案

手術(shù)方案的制定關(guān)系到模擬手術(shù)的成敗和取得什么效果，是整個模擬手術(shù)項目的綱領(lǐng)性文件，這些工作在模擬手術(shù)開展之前必須詳細而準確的確定下來[12]。依據(jù)我們設(shè)計的手術(shù)項目，分別為以下4方面：①收集標準化病人的資料：在開始模擬手術(shù)之前，我們和各個專業(yè)的外科醫(yī)生一起，收集典型的病例，并對患者的資料進行詳細的梳理，包括病人的主訴和臨床癥狀、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等原始資料，以便讓學(xué)生完整地了解諸如闌尾炎、膽囊炎和外傷等病史。②整理手術(shù)大綱：以標準化病人為例，讓學(xué)生以小組為單位去圖書館查找資料，制定相應(yīng)的手術(shù)方案，明確手術(shù)的適應(yīng)癥以及手術(shù)的步驟，制定的手術(shù)方案需要圖文并茂，按照手術(shù)圖譜的方式整理成相應(yīng)的文件；最后由外科醫(yī)生和解剖學(xué)教師審定。在開展模擬手術(shù)之前和學(xué)生一起討論手術(shù)計劃，要求學(xué)生以小組為單位討論制定的手術(shù)計劃，做好手術(shù)前的“紙上談兵”。③制作理論課課件：這部分工作由外科醫(yī)生完成，主要按照疾病的發(fā)生原因、病理生理機制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、手術(shù)適應(yīng)癥以及治療等環(huán)節(jié)，系統(tǒng)闡述該疾病的理論性問題。④手術(shù)前的演練：基本的人體解剖學(xué)知識儲備是模擬手術(shù)取得良好效果的保證，否則只是表面熱鬧、好看而不中用。特別是針對所設(shè)置的手術(shù)項目，應(yīng)熟悉手術(shù)項目所涉及的局部結(jié)構(gòu)，如膽囊切除術(shù)，要在標本上熟悉上腹部肌肉的層次、血管和神經(jīng)分布、膽囊的位置、肝門和膽囊三角的結(jié)構(gòu)等?！肮び破涫拢叵壤淦鳌?，這樣可以保證模擬手術(shù)實施的質(zhì)量和效果。

4.4 課程實施

模擬手術(shù)課程包括理論講解、標準化病人的接問診和查體，以及模擬手術(shù)共3個部分。課程首先由外科醫(yī)生講解所實施手術(shù)疾病的理論知識，再由學(xué)生詳細講述手術(shù)的準備和實施方案，共計2個學(xué)時。然后選出3位學(xué)生，分別扮演醫(yī)生、病人和病人家屬，由醫(yī)生指導(dǎo)進行接診和問診角色扮演，主要為了讓學(xué)生熟悉病人的主訴和臨床表現(xiàn)；其次進行模擬查體，主要是為了讓學(xué)生熟悉檢查的步驟以及如何選擇合理的處理方式，這2個臨床診治的流程共約需要1個學(xué)時；最后開展模擬手術(shù)，以組為單位，按照事先制定的手術(shù)步驟進行，外科醫(yī)生在旁指導(dǎo)，共約需要3個學(xué)時。

5 做好術(shù)后總結(jié)

模擬手術(shù)之后的總結(jié)是對手術(shù)效果的評定和考核。就像臨床上術(shù)后小結(jié)一樣，要求學(xué)生以小組為單位撰寫模擬手術(shù)報告。主要包括以下幾部分內(nèi)容：①模擬手術(shù)的目的：明確模擬手術(shù)是為了更好地掌握人體結(jié)構(gòu)的知識，特別是項目所涉及的局部結(jié)構(gòu)。②手術(shù)步驟：明確所實施手術(shù)的每個細節(jié)，特別是結(jié)構(gòu)處理的先后順序。③解剖學(xué)要點：每一個手術(shù)步驟所涉及的人體結(jié)構(gòu)，特別是需要重點保護和避免損傷的結(jié)構(gòu)。④手術(shù)中遇到的問題和體會：對每組實施過程中遇到的問題以及收獲進行反思。每組選派一人對一個手術(shù)項目進行匯報，結(jié)合手術(shù)錄像進行檢討和總結(jié)。教師根據(jù)每組學(xué)生的實施情況和總結(jié)的質(zhì)量進行評估，評估結(jié)果按照一定的比例計入期末成績。

6 問題與討論

模擬手術(shù)提高了學(xué)生參與的興趣，也對如何把人體結(jié)構(gòu)知識應(yīng)用于臨床實踐充滿期待[13-14]，從我們開展的過程看，學(xué)生都愿意拿出時間，進入圖書館，查找資料，并期望和教師一起制定手術(shù)計劃。正如富蘭克林所說：“給我講過，我很快就忘記；給我講解，我會記??；讓我參與，我真正學(xué)會”。模擬手術(shù)的開展雖然豐富了局部解剖學(xué)課堂，提高了學(xué)生主動參與的積極性，但是仍有許多問題需要注意：①模擬手術(shù)不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的實地解剖，不能喧賓奪主。對解剖結(jié)構(gòu)位置和毗鄰的掌握是根本，模擬手術(shù)融入課堂不能大量擠占常規(guī)的教學(xué)時數(shù)，只能作為實地解剖的有益補充。如果做更進一步的強化，只能是另設(shè)選修課，尤其是有志于選擇外科學(xué)作為專業(yè)的學(xué)生，才能保證學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。②模擬手術(shù)的舉一反三。因為在有限的時間內(nèi)有限的項目并不能照顧到全部的人體結(jié)構(gòu)知識，需要依托相對有限的手術(shù)項目舉一反三，做到觸類旁通，但這個過程不是一蹴而就，需要學(xué)生和教師的耐心參與，所以術(shù)后的總結(jié)就顯得非常重要，而且需要外科醫(yī)生的參與。③教師工作量的評價。在本科生中開展模擬手術(shù)需要教師付出大量的時間準備和耗費大量的精力，特別是前期準備階段，在目前的績效考核體制下，對工作量的評價是一個難題，而且需要教學(xué)投入，否則無法持續(xù)。④外科基本功的聯(lián)系。因為局部解剖學(xué)一般安排在三年級學(xué)習(xí)，這時學(xué)生已經(jīng)開始外科總論實驗學(xué)習(xí)，已經(jīng)接受了縫合、打結(jié)等基本的外科學(xué)技術(shù)訓(xùn)練，然而如果想把模擬手術(shù)開展好，前期適當(dāng)?shù)挠?xùn)練必不可少。⑤模擬手術(shù)中心建設(shè)：模擬手術(shù)中心在國外非常普遍，所配備的設(shè)備與手術(shù)室并無區(qū)別[6]，不僅能在人體標本上進行，還能夠兼顧大動物手術(shù)，更有甚者，在一些國家已經(jīng)建立起了流動的模擬手術(shù)室，方便培訓(xùn)邊遠地區(qū)的醫(yī)生[15]，我國的模擬手術(shù)中心建設(shè)相對落后，而且大多依靠解剖學(xué)教研室開展。如果為了穩(wěn)定和持續(xù)開展模擬手術(shù)操作，模擬手術(shù)中心的建設(shè)勢在必行，這樣可以解決場地的問題，避免臨時準備帶來的不必要的重復(fù)浪費，而且可以不受課程開設(shè)、教學(xué)進度的限制，逐漸發(fā)展成為一種教學(xué)特色。

綜上所述，我們開展模擬手術(shù)的時間不長，還未把模擬手術(shù)徹底融入局部解剖學(xué)教學(xué)，成為其不可或缺的一部分，而且也還存在許多不足，有許多經(jīng)驗值得總結(jié)。然而，模擬手術(shù)的開展一定是局部解剖學(xué)課程有益的補充，而且通過實地解剖-模擬手術(shù)-總結(jié)分析這個過程，一定能夠教會學(xué)生如何思考問題和如何把人體結(jié)構(gòu)的知識應(yīng)用到臨床具體的工作中，掌握學(xué)習(xí)的方法和處理問題的思路，模擬手術(shù)的實施無疑可以提升他們處理和解決臨床具體問題的能力。