孫浩源，肖瓊潤，楊國夫

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，哈爾濱 150001)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折是膝關節(jié)損傷之一。每年100 000名兒童中約有3例發(fā)生該損傷，且多發(fā)年齡為8～14歲，占所有小兒膝關節(jié)損傷的2%～5%；隨著人們體育運動的增加及各類交通事故的增加，成人發(fā)生該損傷的比率也在逐年上升[1-3]。因此，ACL脛骨止點撕脫骨折的診斷及治療方案的選擇對患者預后具有重要意義。雖然很長一段時間內(nèi)學者對ACL脛骨止點撕脫骨折的系統(tǒng)性診斷及治療進行了積極的探索和研究，但仍存在爭議。近年來，有學者介紹了新的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)骨折分型，并對ACL脛骨止點撕脫骨折各骨折類型治療方案的選擇提出了新觀點和具體的指導方案。關于常見內(nèi)固定物的優(yōu)缺點及新型內(nèi)固定物的報道也給予ACL脛骨止點撕脫骨折治療良好的推動作用。此外，學者們通過大量的分析及隨訪，對ACL脛骨止點撕脫骨折并發(fā)癥的預防與治療也提出了新的指導方案。目前，臨床醫(yī)師和學者正在探索一套成熟、系統(tǒng)、安全有效的ACL脛骨止點撕脫骨折臨床診療方案?，F(xiàn)就ACL脛骨止點撕脫骨折治療的研究進展予以綜述。

1 診斷與分型

典型ACL脛骨止點撕脫骨折患者有明確的外傷史并出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、腫脹、運動范圍受限，可能無法完全伸直。查體拉赫曼試驗和前抽屜試驗顯示ACL松弛[1-2]。X線可作為初篩的檢查手段，但它難以發(fā)現(xiàn)小碎片以及完全性的軟骨損傷，可導致誤診[1-3]。CT有利于骨折片大小和骨折形態(tài)的觀察，但因其具有輻射性且該類損傷兒童居多，所以不建議作為常規(guī)檢查。而MRI對骨折的大小、形態(tài)、移位情況、伴隨損傷以及可能的ACL損傷觀察更為明確[1-2]。因此，現(xiàn)階段懷疑為ACL脛骨止點撕脫骨折的患者，大多數(shù)醫(yī)師建議做MRI檢查。關節(jié)鏡檢查可更直觀、全面地評估骨折情況，但作為一種有創(chuàng)性檢查應確定指征后進行。關于對ACL脛骨止點撕脫骨折的診斷在充分詢問病史和查體的基礎上，應用現(xiàn)有檢查手段基本可以明確診斷。臨床上，X線檢查是一種經(jīng)濟、簡單、無創(chuàng)的診斷ACL脛骨止點撕脫骨折的方法，可通過X線檢查對膝關節(jié)骨折及軟組織的損傷程度進行預測，從而為術前診斷及手術方案的選擇提供良好的指導。

關于ACL脛骨止點撕脫骨折的分型，一直以來廣泛應用的是1959年由Meyer和McKeever等[4]提出后由Zaricznyj[5]補充的骨折分型，該分型是根據(jù)評估X線平片中骨折的移位程度來描述：Ⅰ型為非移位或涉及脛骨髁間棘前緣微小移位的骨折；Ⅱ型為部分移位，骨折前緣移位1/2～1/3，在側(cè)位X線片上后方呈鉸鏈，呈喙狀；ⅢA型為完全移位但未旋轉(zhuǎn)；ⅢB型為完全移位伴旋轉(zhuǎn)；Ⅳ型骨折，也被稱為ⅢC型，即脛骨髁間棘粉碎性骨折。該分型意義重大，可為廣大醫(yī)師對ACL脛骨止點撕脫骨折的認識及治療提供幫助。但隨著檢查手段的不斷提升，越來越多的醫(yī)師使用MRI評估ACL脛骨止點撕脫骨折及其相關損傷[6-7]。Green等[8]首次依據(jù)MRI提供的骨折模式、骨折位移程度和軟組織受累情況提出新的骨折分型(級)：1級為骨折片移位≤2 mm，不涉及軟組織損傷；2級為骨折片前方移位>2 mm，后方移位≤2 mm呈鉸鏈式，無軟組織嵌入骨折端；3級為骨折片后方移位>2 mm或側(cè)方移位>2 mm，且有組織嵌入骨折端。他們著重對相關軟組織損傷進行評估，分型中也涉及軟組織損傷程度，但目前存在觀察患者例數(shù)不足及遠期效果觀察等問題。故關于分型有待進一步完善。

2 治 療

2.1保守治療及手術適應證 ACL在脛骨止點撕脫骨折損傷的游離骨折片及周圍軟組織的損傷會導致ACL松弛、關節(jié)不穩(wěn)，如不及時處理將造成進一步損傷，最終導致骨關節(jié)炎。ACL脛骨止點撕脫骨折患者伴發(fā)軟組織損傷率為32%～59%[9]。軟組織損傷包括組織嵌入骨折端、半月板撕裂和軟骨受損等，同時相關損傷的發(fā)生率和類型也取決于骨折的類型。Mitchell等[10]認為，Ⅰ型骨折與任何軟組織損傷無關；Ⅱ型骨折29%伴有半月板、軟骨等組織嵌入骨折端，33%伴有半月板撕裂，7%為軟骨損傷；Ⅲ型骨折48%具有半月板、軟骨等組織嵌入骨折端，12%存在半月板損傷，8%發(fā)生軟骨損傷。軟組織受累程度是選擇骨折治療方案的關鍵因素[11-12]，目前其治療原則主要為早期復位及牢靠固定。

ACL脛骨止點撕脫骨折治療方案的選擇與骨折片的大小及形態(tài)、骨折的移位程度、軟組織嵌入程度、伴隨損傷程度相關。有共識認為，Ⅰ型骨折可以通過固定治療進行非手術治療[1-2]。多數(shù)學者推薦石膏固定治療6～12周[13-14]。然而，關于保守治療結(jié)論不一致。有研究認為，完全或過度伸膝是通過股骨外側(cè)髁的直接壓力來促使骨折片貼合；而另有學者認為，在屈膝20°時存在ACL的功能性延長現(xiàn)象，減少ACL對骨折的牽拉，可為骨折愈合提供良好的環(huán)境[1-2，15]。目前，關于Ⅱ型骨折的治療尚未達成共識。有學者認為，ACL脛骨止點撕脫骨折損傷的患者大多數(shù)是骨骺未閉的兒童，應盡量采取非手術治療，以避免手術及手術相關并發(fā)癥所帶來的傷害[13，16]。因此，建議嘗試初始閉合復位，若通過X線平片確認復位理想，則用石膏固定膝關節(jié)至少6周，每周隨訪以監(jiān)測是否再次移位；若復位不理想或再移位，則使用關節(jié)鏡或開放復位固定[11，13，16-17]。Green等[8]基于MRI對骨折及軟組織評估的優(yōu)越性認為，一部分Ⅱ型骨折患者并不存在周圍軟組織的嵌入，所以建議嘗試閉合復位，在無法達到可接受的復位結(jié)果時才進行手術。相反主張積極治療的醫(yī)師則建議對Ⅱ型骨折直接進行手術治療。大量病例研究發(fā)現(xiàn)，骨折端易嵌入軟組織，從而導致骨折愈合不理想、并發(fā)癥增多等問題[18-20]。在一系列Ⅱ型骨折患者中，Scrimshire等[2]報道采用手術方式治療取得了良好的效果。Coyle等[14]在對766例ACL脛骨止點撕脫骨折病例的系統(tǒng)評價中，也提倡關節(jié)鏡或開放復位內(nèi)固定治療Ⅱ和Ⅲ型骨折。由于關于Ⅱ型骨折爭論的關鍵在于骨折中是否存在周圍軟組織的損傷且嵌入骨折端，今后的研究重點在于明確能否術前判斷關節(jié)內(nèi)軟組織損傷程度及是否存影響骨折復位的軟組織嵌入。目前，Ⅲ型和Ⅳ型骨折被認為是手術治療的適應證。據(jù)報道，對此型病例進行非手術治療會導致骨折不愈合率增加，松弛度增加，活動范圍減小[14]。因此，建議手術治療清除嵌入骨折部位的軟組織，以降低畸形愈合的風險，并可能縮短膝關節(jié)固定的時間[6，14，16]。但在Green等[8]提出的MRI分級系統(tǒng)中，Ⅲ型損傷被分類為2級即骨折片段后方移位≤2 mm，并沒有伴隨軟組織的嵌入。這表明，對于某些Ⅲ型患者采用封閉式復位術可能是可行的，從而避免手術的風險。

2.2手術治療及并發(fā)癥 手術治療從開放手術到關節(jié)鏡。傳統(tǒng)的手術方法主要為切開復位內(nèi)固定術，雖然其技術要求相對簡單但由于手術創(chuàng)傷大，術后對膝關節(jié)功能存在較大的不良影響，現(xiàn)已基本棄用。近年來，隨著關節(jié)鏡設備和技術的進步，其已成為治療ACL脛骨止點撕脫骨折的主流方法，因為關節(jié)鏡檢查可以減少軟組織損傷，更好地控制疼痛，使患者早期康復，縮短住院時間，關節(jié)內(nèi)損傷的直接可視化，精確地牽引碎片，并允許同時治療相關的軟組織損傷(如半月板的損傷，細小的骨折碎片及阻礙復位周圍軟組織的清除)，有助于解剖復位[3，13]。但關節(jié)鏡在技術上相對要求較高且學習曲線陡峭，可能導致醫(yī)源性傷害和手術時間延長，所以建議有經(jīng)驗的外科醫(yī)師操作[21]。

2.2.1手術治療固定方法 目前，關節(jié)鏡固定ACL脛骨止點撕脫骨折最常用和最可靠的兩種技術為多線縫合和螺釘固定，也有使用克氏針、錨釘、金屬絲等進行固定。堅強的內(nèi)固定可以保證更積極的康復治療，預防并發(fā)癥，如關節(jié)粘連僵硬、畸形愈合、愈合不良及關節(jié)松弛等。Coyle等[14]對788例ACL脛骨止點撕脫骨折兒童進行評估發(fā)現(xiàn)，沒有足夠的證據(jù)僅支持一種最佳固定方法。但有文獻報道，良好的固定方法需維持至少300～500 N的循環(huán)載荷以防止失效[22-23]。

螺釘固定因操作簡單靈活且耐受性好，固定點選擇靈活，進釘方向可選擇順行由關節(jié)內(nèi)進行固定，亦可以逆行方式，將螺釘從脛骨近端前皮質(zhì)穿過脛骨隆起的骨折端達到固定目的，故備受關注。同時，螺釘固定可以直接給予骨碎片壓力，使骨碎片得到牢固的固定效果。另外，螺釘固定允許早期活動，早期負重和減少并發(fā)癥。倪建龍等[24]對關節(jié)鏡下雙頭空心加壓螺釘固定治療的38例ACL脛骨止點撕脫骨折患者進行研究，平均隨訪 (15.3±3.4)個月，術后膝關節(jié)正側(cè)位X線檢查顯示骨折均復位良好。然而，使用螺釘固定的缺點為小的骨折碎片或粉碎性骨折患者固定不良，甚至存在螺釘固定時醫(yī)源性骨折和移位的風險。在螺釘固定的病例中，一部分患者可能需要取出螺釘進行二次手術。由于螺釘固定位置及深度不恰當會導致撞擊和軟骨損傷，骨骺未閉合的患者可能會發(fā)生生長障礙和腿長差異[13-14，24]。

縫線固定同樣也被廣泛應用，其已被證明在生物力學上有效且臨床隨訪結(jié)果良好，尤其是對于骨折碎片較小甚至粉碎性骨折的患者不能用螺釘固定，而縫線固定能夠牢固地固定。Pandey等[25]報道了26例采用線縫固定治療的ACL脛骨止點撕脫骨折(Ⅲ型、Ⅳ型)患者，隨訪得到良好的功能評價結(jié)果，只有1例患者在中度強烈運動中存在疼痛。Ahn和Yoo[26]采用多線縫合治療10例急性骨折(Ⅲ型和Ⅳ型)和4例手術治療失敗患者，結(jié)果顯示骨折愈合良好，所有患者在平均12.3個月內(nèi)具有了完整的膝關節(jié)活動度，只有1例患者在Lachman和抽屜測試以及KT-2000關節(jié)壓力計儀器測試與對側(cè)膝蓋的差異>5 mm時出現(xiàn)松弛。此外，縫合固定患者的二次手術率通常較低，原因是沒有金屬物質(zhì)留在關節(jié)內(nèi)。然而，縫線固定也存在不足之處。與螺釘固定相比，縫線固定更具有技術難度，以及不可吸收縫線對于骨隧道和固定的ACL止點及周圍部分組織存在勒扎，可能引起血運問題。使用可吸收的縫合線可避免這一問題，但可能無法提供足夠的固定效果。Hunter和Willis[27]對螺釘固定和縫合線固定進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)國際膝關節(jié)評分委員會對縫合固定組患者的評分、Lysholm評分高于螺釘固定組。此外，縫合固定組的8例患者中只有1例需要進行后續(xù)手術，而螺釘固定組的9例患者中有4例需要進行二次手術。Bogunovic等[28]研究發(fā)現(xiàn)，多達65%的螺釘固定患者需要隨后的硬件移除，而縫合線固定的患者硬件移除率為4%。在骨骺未閉合的患者選擇固定方式的研究中，縫線固定在生物力學和臨床上可能更優(yōu)越，但鑒于文獻中的模糊性，外科醫(yī)師應根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗選擇更合適的技術。另外，縫合固定可能較其他方法具有更高的操作成本。它需要多個套管、高強度縫合線、輔助鉆頭等，這些均增加了手術的總成本。使用螺釘固定可能價格更低，但應考慮螺釘移除的二次手術的可能性更高。

2.2.2手術并發(fā)癥 關節(jié)鏡治療ACL脛骨止點撕脫骨折具有良好的效果。然而，術后可能出現(xiàn)運動障礙、骨折愈合不良、畸形愈合、關節(jié)內(nèi)撞擊，生長障礙和殘余松弛等并發(fā)癥。運動障礙可歸因于手術固定不牢固或術后康復鍛煉不良導致關節(jié)粘連僵硬。Watts等[21]對31例ACL脛骨止點撕脫骨折術后患者進行隨訪得出，術后關節(jié)僵硬患者占手術治療患者的60%。導致這一癥狀的因素包括保守治療骨折移位延期手術以及長時間固定、手術時間過長、植入物撞擊、畸形愈合等，可以通過早期積極的康復治療來減少關節(jié)僵硬的發(fā)生[2]。Vander Have等[29]報道，在320例ACL脛骨止點撕脫骨折患者中32例在手術治療后發(fā)生了關節(jié)僵硬纖維化，24例需再次手術。有學者對非手術治療的40例ACL脛骨止點撕脫骨折患者進行研究表明，術后4周后開始練習關節(jié)活動度，關節(jié)僵硬纖維化的概率增加12倍[30]。因此，早期康復對于ACL脛骨止點撕脫骨折術后患者至關重要。有文獻報道，ACL脛骨止點撕脫骨折患者骨不連或畸形愈合的發(fā)生率為1.7%，其原因多為漏診、延遲診斷以及非手術治療的Ⅲ型骨折[14，16]。手術治療和非手術治療患者最常見的并發(fā)癥為殘留松弛，它被認為是受傷時ACL內(nèi)部損傷和拉伸的結(jié)果，與治療方法無關。Kocher等[31]對6例ACL脛骨止點撕脫骨折患者進行研究發(fā)現(xiàn)，有5例患者Lachman檢查異常，4例患者KT-1000增加，但所有患者的功能仍然表現(xiàn)良好。Willis等[32]報道了50例術后患者，Lachman檢查結(jié)果陽性率為64%，Ⅱ型和Ⅲ型骨折分別有3.5 mm和4.5 mm的松弛。有文獻報道在解剖復位的情況下，一些患者也會出現(xiàn)癥狀性松弛，需要隨后進行ACL重建，且延遲重建ACL時間與受傷者年齡有關[33]?？陀^松弛較為常見，但功能不穩(wěn)定往往沒有觀察到。因此，在決定進行二次手術時，必須考慮患者對穩(wěn)定性的主觀感受[34-35]。另外對于骨骼不成熟的患者，需注意不要使固定裝置穿過近端脛骨生長板，因為部分骨骺被破壞會導致醫(yī)源性生長障礙。為了保持生長板的完整性，已有學者設計了幾種技術來最大化地減少此類損害，如全骨骺螺釘、全骨骺縫合錨釘和經(jīng)骺縫合線。

3 小 結(jié)

目前，ACL脛骨止點撕脫骨折發(fā)生率正逐年升高。而隨著影像學和關節(jié)內(nèi)鏡的不斷發(fā)展，診斷手段也日益全面。利用MRI對骨折進行分類的提出，可以將軟組織損傷納入治療方案中，且關于軟骨受累的重要考慮因素是立即手術而不是固定的指征。Ⅰ型骨折通常通過石膏或夾板進行保守治療。Ⅱ型骨折的治療比較復雜，但目前針對多數(shù)患者應在懷疑存在軟組織損傷的情況下，進行MRI檢查或直接關節(jié)鏡探查。Ⅲ型骨折絕大多數(shù)文獻推薦直接手術治療。關節(jié)鏡檢查被認為是手術治療的金標準，縫合和螺釘以及其他多種固定方式均可以獲得較好的固定效果。但均存在一定缺陷，故應根據(jù)每例患者的不同情況合理選擇。雖然ACL脛骨止點撕脫骨折術后出現(xiàn)的殘留松弛、膝關節(jié)僵硬纖維化、愈合不良或畸形愈合等并發(fā)癥嚴重影響治療效果和患者的生活質(zhì)量，但通過正確的圍手術期指導及術后的加速康復訓練能取得良好的效果。未來，應建立一套成熟、系統(tǒng)、安全、有效的臨床診療方案及康復流程。