姜博,趙子文,谷文光

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨三科，哈爾濱 150001)

髕骨外側高壓征(excessive lateral pressure syndrome，ELPS)是一種臨床常見的髕骨關節(jié)疾病，以往對此疾病的關注較少，但近年來隨影像技術的發(fā)展以及對膝關節(jié)疾病認識的深入，ELPS也逐漸受到重視。ELPS的主要臨床表現(xiàn)和癥狀為膝關節(jié)前方疼痛，髕骨關節(jié)運動時異響及疼痛，髕骨軌跡異常及關節(jié)軟骨損傷。目前ELPS膝關節(jié)前疼痛的患病率為8.5%～17.0%，且女性高于男性[1-3]。導致該疾病的原因包括髕骨關節(jié)不穩(wěn)定、骨骼發(fā)育異常以及肌腱結構改變。髕骨關節(jié)的穩(wěn)定性依賴于骨骼形態(tài)和韌帶結構。髕骨關節(jié)的結構穩(wěn)定性受滑車槽幾何形狀的影響，包括深度和傾斜度[4]。在骨骼支撐起的框架中股內側肌作為主動穩(wěn)定維持結構，髕骨內側支持韌帶作為被動穩(wěn)定維持結構[4]。當膝關節(jié)在60°～120°屈曲時通過調整主、被動穩(wěn)定維持結構，髕骨關節(jié)面的最高壓力點移向內側，以減輕外側髕骨關節(jié)面壓力[5-8]。Becher等[8]對尸體進行解剖發(fā)現(xiàn)，在一定范圍內松解外側支持韌帶可以有效調整髕骨側傾而并不增加整個運動范圍內髕骨內側的不穩(wěn)定性。在這些穩(wěn)定結構受到破壞時造成了髕骨關節(jié)的不穩(wěn)定，也即導致ELPS。ELPS已經成為膝關節(jié)疼痛的主要原因之一，現(xiàn)就ELPS的治療進展予以綜述。

1 膝關節(jié)鏡下髕骨外側支持韌帶松解

膝關節(jié)鏡下髕骨外側支持韌帶松解是近年來治療ELPS的主要方式，具有高效、簡便、恢復期較短的特點。該方法可作為髕骨關節(jié)外側高壓的治療手段，但在松解時一定要保留有一定張力的支持韌帶，以維持髕骨外側穩(wěn)定性。關節(jié)鏡治療成本偏高，術后近期治療效果肯定，但遠期膝關節(jié)功能的恢復以及復發(fā)性髕骨關節(jié)脫位的治療效果還有待進一步的研究與探索。

Panni等[5]的研究顯示，膝關節(jié)鏡下髕骨外側支持韌帶松解治療前膝關節(jié)疼痛和髕骨關節(jié)不穩(wěn)定的長期療效令人滿意。有學者研究發(fā)現(xiàn)，髕骨外側支持韌帶松解治療后短期患者僅表現(xiàn)出髕骨關節(jié)疼痛，且殘留的髕骨關節(jié)疼痛并未隨著時間的推移而加重[8-10]。Lattermann等[11]對14項關于髕骨外側支持韌帶松解治療在髕骨關節(jié)不穩(wěn)定中作用的研究進行了分析，患者的滿意率為80%，該研究還探討了過度松解導致的髕骨醫(yī)源性內側半脫位的松解范圍。

膝關節(jié)鏡下髕骨外側支持韌帶松解治療后5年，患者的滿意度只有小幅度降低，而這種降低可能是膝關節(jié)退變產生的骨關節(jié)炎導致的疼痛和膝關節(jié)功能障礙，或由其他因素導致的髕骨不穩(wěn)定，而不能被單獨外側支持韌帶松解矯正[12]。近年來關于膝關節(jié)鏡下髕骨外側支持韌帶松解的研究多集中在所使用的手術技術、前瞻性分析以及是否與其他手術相關。大部分研究顯示，膝關節(jié)鏡下髕骨外側支持韌帶松解治療后的并發(fā)癥通常是由髕骨外側支持韌帶松解延伸超過股外側斜肌肌纖維導致的，而在不超過股外側斜肌肌纖維的范圍內松解一般都是安全的[13-15]。

Fonseca等[14]的回顧性研究比較了14篇軟骨損傷為Ⅲ～Ⅳ度的復發(fā)性髕骨不穩(wěn)定病例發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合手術(髕骨外側支持韌帶松解+髕骨內側支持韌帶重建+滑車成形術)的成功率為93.6%，而單獨松解外側支持韌帶手術的成功率為77.3%。通過比較單獨髕骨外側支持韌帶松解與聯(lián)合內側緊縮術治療復發(fā)性髕骨不穩(wěn)定的效果發(fā)現(xiàn)，對于復發(fā)性髕骨脫位患者，聯(lián)合手術后復發(fā)的可能性較低，單獨采用關節(jié)鏡下髕骨外側支持韌帶松解的復發(fā)率較高[14]。因此，對于復發(fā)性髕骨脫位，聯(lián)合手術具有更大的優(yōu)勢，而單純膝關節(jié)鏡下髕骨外側支持韌帶松解適用的范圍較為局限。

Aglietti和Buzzi[16]研究發(fā)現(xiàn)，對于存在髕骨關節(jié)骨關節(jié)炎相關的疼痛或不穩(wěn)定病例采用關節(jié)鏡下外側支持帶松解后的有效率<20%。Jeong等[17]的研究也得出相同的結論。提示髕骨外側支持韌帶松解治療效果不佳，但以上研究的研究對象均是較重的髕骨軟骨損傷或髕骨關節(jié)骨關節(jié)炎已經形成的患者，因此嚴重的骨關節(jié)炎以及嚴重的髕骨軟骨損傷者可能不適宜采用關節(jié)鏡下髕骨外側支持韌帶松解治療。

2 髕骨內側支持韌帶緊縮術

髕骨內側支持韌帶緊縮術是一種經典的治療方法，其通過縮短內側支持韌帶以增加張力，平衡內外側支持韌帶的張力，治療效果較佳。髕骨內側支持韌帶緊縮術的手術步驟較關節(jié)鏡下松解外側支持韌帶復雜且適用范圍嚴格，但遠期治療效果還有待觀察。

Boddula等[18]采用關節(jié)鏡下內側支持韌帶緊縮術治療25例ELPS患者，術后利用適合角、橫向髕骨角、髕骨外側位移、髕骨體檢、Lysholm評分以及主觀癥狀的標準功能評分等指標或方法評價內側支持韌帶緊縮術的治療效果發(fā)現(xiàn)，該術式的滿意度與髕骨外側支持韌帶松解的滿意度相似，但無外側支持韌帶松解的并發(fā)癥。

Woods等[19]應用內側支持韌帶緊縮術治療有髕骨脫位復發(fā)史的20例患者，治療后2年發(fā)現(xiàn)，70%的患者股四頭肌力量增加，85%的患者膝關節(jié)功能改善，無復發(fā)，未觀察到內側不穩(wěn)定，但仍有部分患者伴隨膝關節(jié)功能受損，顯示該技術的應用有嚴格的適應證。

3 經皮微創(chuàng)松解術

經皮微創(chuàng)松解術具有切口小、松解廣泛的優(yōu)點，但不可視的松解也是其最大的缺點。因不可視的不可控性，這就要求手術醫(yī)師必須具有豐富的臨床經驗以應對患者個體間的差異，其導致醫(yī)源性內側半脫位的風險或松解程度不夠的風險較其他手術高，可作為補充治療手段。

Lee等[12]采用經皮髕骨外側支持韌帶松解治療31例復發(fā)性髕骨脫位患者，隨訪(11.6±2.4)年發(fā)現(xiàn)，患者的膝關節(jié)功能逐步恢復。Kramer等[20]研究顯示，有76%(106/135)的患者采用一般性支持韌帶松解法獲得良好結果。Drez等[21]利用主觀量表描述和放射學測量評價了90例經皮微創(chuàng)松解術治療ELPS的效果，結果顯示，患者臨床癥狀好轉，放射學結果顯著改善，并發(fā)癥發(fā)生率低，無進展為骨關節(jié)炎的病例，但有9例復發(fā)；長期隨訪發(fā)現(xiàn)，有11例需要翻修手術，其中只有2例患者出現(xiàn)前膝關節(jié)疼痛，并需要外科治療。

4 單純的運動康復治療

運動康復療法的主要理念是將運動作為治療方法，機體通過逐步調整對運動的適應能力，使韌帶與膝關節(jié)周圍肌肉達到較為良好的平衡狀態(tài)。作為無創(chuàng)治療方法，運動康復治療為可行性較強的辦法，但此種治療方法對患者有較為嚴苛的要求，患者的運動能力與運動基礎不能過于薄弱，且治療周期較長，患者不能完全在醫(yī)師可調控的監(jiān)督范圍內。運動康復療法效果確切，可作為癥狀較輕或運動員類患者的補充療法。

盧洪剛[22]對41例受試者進行了肌肉力量訓練與拉伸放松訓練發(fā)現(xiàn)，訓練后受試者的視覺模擬評分和Kujala評分均有所緩解，但治療效果隨著年齡的增長而下降，且男性的效果優(yōu)于女性，但此病患病群體大多為女性，因此療效可能較為局限，可作為患病后的康復治療方法。

5 中醫(yī)針刀聯(lián)合手法松解和功能鍛煉

中醫(yī)針刀法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法對于腰椎疾病、關節(jié)疾病等有明確的治療效果。作為一種高效且經濟的治療手法，中醫(yī)針刀的治療理念與經皮微創(chuàng)松解類似，但有更精確的松解范圍與適用人群，聯(lián)合手法松解與功能鍛煉治療效果顯著，但治療過程中由于各中醫(yī)醫(yī)師的松解手法與程度不同，患者治療期間出現(xiàn)不同程度的主觀疼痛。

近年來有學者針對針刀、改良針刀、手法松解以及蚌式開合功能鍛煉法治療ELPS進行了分析，各種中醫(yī)治療手法聯(lián)合可明顯改善患者的Lysholm評分、Kujala評分和視覺模擬評分，術后近期中醫(yī)療法效果確切，但其并不能對關節(jié)腔內病變髕骨做進一步的治療處理，一般采用玻璃酸鈉或中藥離子導入進行后續(xù)治療，其遠期效果尚待探究[23-26]。

6 髕骨軟骨清創(chuàng)術與髕骨表面去神經化處理

外側松解通過減少局部張力，減輕表面壓力以及髕骨軟骨表面去神經化緩解疼痛。如果沒有外側支持韌帶張力過大的客觀證據(jù)，則不應進行手術，且外側支持韌帶松解很少單獨進行。髕骨軟骨的損傷程度影響患者的預后，外側支持韌帶松解后髕骨軟骨的清創(chuàng)與表面的去神經化處理可有效提高患者術后的滿意度。Fithian等[27]對國際髕骨關注研究組45名成員中的27名成員進行調查發(fā)現(xiàn)，目前成員尚未對髕骨外側支持韌帶松解治療適應證的最佳臨床或放射學證據(jù)達成共識。

近年，有學者比較了髕骨內側支持韌帶緊縮術與外側支持韌帶松解術治療Ⅱ級和Ⅳ級髕骨軟骨病變，采用放射性核素、Kujala評分等評估術后效果，2年后，采用外側支持韌帶松解術的患者Kujala評分明顯升高，內側不穩(wěn)定的發(fā)生率更低，股四頭肌萎縮程度更小[28-29]。內側不穩(wěn)定以及患側股四頭肌與小腿肌肉力量減弱是外側支持韌帶松解的常見并發(fā)癥。髕骨外側支持韌帶松解術術后隨訪發(fā)現(xiàn)，無論軟骨病的程度如何，術后隨訪顯示，患者的膝前疼痛均有所緩解，但緩解程度及方式個體間差異較大[30-32]。

Felli等[13]對37例ELPS患者進行髕骨軟骨清創(chuàng)與髕骨表面去神經化處理，結果發(fā)現(xiàn)，盡管有80%的患者在平均31個月的隨訪后報道癥狀有所改善，但仍有43%的患者不滿意，這可能與患者對術后膝關節(jié)疼痛與功能改善預期較高有關。軟骨清創(chuàng)術與髕骨表面去神經化處理對于選定的患者是有價值的，可暫時緩解疼痛，推遲對髕骨關節(jié)或全膝關節(jié)置換術等主要干預措施的實施。綜上，無論患者ELPS是否進展至髕骨關節(jié)骨性關節(jié)炎階段，髕骨軟骨清創(chuàng)術與髕骨表面去神經化處理均對癥狀的緩解程度無顯著影響。

ELPS進展到一定程度后，髕骨軟骨逐漸變薄甚至消失，軟骨下骨逐漸硬化產生髕骨關節(jié)骨關節(jié)炎，髕骨關節(jié)骨關節(jié)炎是一種普遍存在的疾病，約有11%的男性和24%的55歲以上的女性存在髕骨關節(jié)疼痛[4]。各治療方法均能不同程度地緩解髕骨關節(jié)骨關節(jié)炎，且越微創(chuàng)的患者術后恢復更好，但大部分未達到滿意的手術效果。ELPS后期已形成髕骨關節(jié)骨關節(jié)炎時最理想的治療方法是全膝關節(jié)或髕骨關節(jié)置換。

7 小 結

有超過100種不同類型的手術可用于ELPS的治療，如髕骨外側支持韌帶松解與內側支持韌帶緊縮術、近端或遠端重新矯正以及內側髕骨韌帶重建。在這些緩解ELPS的方法中，松解髕骨外側支持韌帶是使用最廣泛的方法。迄今為止該病的黃金標準矯正手術尚未確定，但通過比較幾種術式的效果發(fā)現(xiàn)，關節(jié)鏡下松解髕骨外側支持韌帶是一種局限性小而療效較佳的治療方式，術后患者的滿意率為30%～100%[4,19,33-34]。Felli等[35]認為，ELPS時髕骨關節(jié)疼痛來源于患者外側支持帶的退行性神經病變。松解通過去除退神經性病變的組織達到鎮(zhèn)痛目的[35]。松解范圍較廣泛時，髕骨外側支持韌帶松解應注意韌帶最上及最下附著點，減壓髕骨外側表面有助于控制疼痛，同時降低醫(yī)源性內側脫位的風險。對于ELPS合并其他疾病引起的髕骨復發(fā)性不穩(wěn)定，關節(jié)鏡下髕骨外側支持韌帶松解通常在伸膝機制重新調整中發(fā)揮輔助作用以解決髕骨的側傾。

目前關于ELPS的治療更傾向于多元化以及多種手段聯(lián)合，但是一些治療手段的療效及遠期髕骨關節(jié)骨關節(jié)炎的進展還有待更長期的隨訪結果驗證。此外，治療膝前疼痛時有必要準確區(qū)分髕骨關節(jié)的不同病變，以便能夠選擇更有效的針對性治療方式。