常國(guó)濤 史文松 楊志強(qiáng) 胡玉綴 楊玉倫 趙曉剛

臨床工作中治療方案的決策方式有很多,醫(yī)患共同決策(shared decision making,SDM)能夠較好地解決診療過(guò)程中醫(yī)患信息不對(duì)稱的問(wèn)題,成為一種新的診療決策模式,得到越來(lái)越多的重視和應(yīng)用。SDM已在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家得到了較為廣泛的探索和實(shí)施[1],國(guó)內(nèi)在乳腺癌、直腸癌等方面的應(yīng)用有所報(bào)道,但在肺結(jié)節(jié)診療方面研究較少。

1 循環(huán)腫瘤細(xì)胞與SDM

任何惡性腫瘤細(xì)胞都可以通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)遠(yuǎn)處器官(肺、頭顱、肝臟、骨或腎上腺)并定植而形成轉(zhuǎn)移瘤,這是導(dǎo)致癌癥患者死亡的主要原因,也是“談癌色變”的根源。隨著瘤體的增大,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成功的幾率也會(huì)越來(lái)越高的事實(shí),已經(jīng)得到了廣大學(xué)者的認(rèn)可。但最近斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院Hu教授等[2]最新研究結(jié)果顯示,高達(dá)80%的結(jié)直腸癌患者,原發(fā)腫瘤灶在<0.01cm3之前,早已發(fā)生了癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺癌是否一樣在很小的時(shí)候就有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移?腫瘤很小的時(shí)候即可發(fā)生轉(zhuǎn)移是否是腫瘤的本身特征呢?

目前，臨床上一般推薦應(yīng)用進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移篩查的檢查為PET-CT,或可用頭顱MR、全身骨掃描、腹部超聲等檢查替代,但這些檢查都有一定局限性,以PET-CT為例,對(duì)于代謝率偏低或者體積較小的轉(zhuǎn)移灶通常敏感性較低,這也被稱為影像學(xué)的滯后性。所以，也越來(lái)越需要對(duì)腫瘤狀態(tài)以及轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或治療的反應(yīng)等進(jìn)行更準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)的評(píng)估。通過(guò)常規(guī)影像手段和常規(guī)病理等檢測(cè)不到的、隱匿在腫瘤原發(fā)灶以外組織中的腫瘤轉(zhuǎn)移灶,其經(jīng)過(guò)一定的時(shí)間和合適的環(huán)境,逐漸發(fā)展成臨床上可見(jiàn)的轉(zhuǎn)移病灶稱為微轉(zhuǎn)移或者隱匿轉(zhuǎn)移。如何檢測(cè)微轉(zhuǎn)移存在與否一直是研究的熱點(diǎn)話題,隨著檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)微創(chuàng)的了解和觀念的深入,用最小的創(chuàng)傷達(dá)到診療目的的液體活檢逐漸進(jìn)入人們的視野。這一概念最早在20世紀(jì)70年代就有人提出,近來(lái)在癌癥的研究上進(jìn)展迅速。液態(tài)活檢是指以包括血液、尿液、胸腹水等體液在內(nèi)的樣本作為檢測(cè)對(duì)象的一種檢測(cè)手段。目前主要分為游離DNA(cell free DNA)、外泌體(exosome)和循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells,CTC)三大類研究對(duì)象。CTC是指在腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程中,腫瘤細(xì)胞會(huì)以內(nèi)滲的方式進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),這些細(xì)胞在極短的時(shí)間通過(guò)循環(huán)系統(tǒng),隨之滯留并進(jìn)入小口徑的微血管腔內(nèi),再到達(dá)遠(yuǎn)處組織,最終形成腫瘤轉(zhuǎn)移克隆逐漸增大為可被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病灶。擁有干細(xì)胞特征和腫瘤起始能力的CTC被認(rèn)為具有克隆新種子播種的潛在潛力。CTC檢測(cè)的進(jìn)展已大大改善了我們對(duì)癌癥進(jìn)化和傳播的潛在機(jī)制的了解,并正在逐步轉(zhuǎn)化為臨床研究。而對(duì)于早期腫瘤患者來(lái)講,液體活檢中發(fā)現(xiàn)了循環(huán)腫瘤細(xì)胞,代表著早期腫瘤即可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。

肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷是臨床難題,目前一般從胸部薄層CT的影像學(xué)特征進(jìn)行評(píng)估,CTC的檢測(cè)有助于彌補(bǔ)肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別在影像學(xué)特征不典型時(shí)的不足,有希望成為提高早期肺癌診斷率的新輔助手段。He等[3]研究發(fā)現(xiàn)在高危肺結(jié)節(jié)患者中,低劑量CT結(jié)合體內(nèi)的CTC分析是篩查早期肺癌的一種有前途的方法。Chemi等[4]通過(guò)肺癌患者手術(shù)時(shí)對(duì)100名患者進(jìn)行CTC的檢測(cè),發(fā)現(xiàn)48%可檢測(cè)到CTC,并且與肺癌特異性復(fù)發(fā)相關(guān),可用于識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,從而實(shí)施更頻繁的個(gè)體化隨訪監(jiān)測(cè)。Kapeleris等[5]認(rèn)為CTC作為液體活檢具有改善肺癌的早期診斷、疾病監(jiān)測(cè)和直接治療的寶貴潛力。Hofman等[6]發(fā)現(xiàn)大量的非小細(xì)胞肺癌患者在術(shù)前可檢測(cè)到CTC,而這種結(jié)果可能有助于調(diào)整其治療策略。Jin等[7]發(fā)現(xiàn)早期肺癌甚至原位癌都可以檢測(cè)到CTC,而CTC的檢測(cè)可以有效地監(jiān)測(cè)腫瘤的進(jìn)展。綜上,CTC在肺部疾病的應(yīng)用無(wú)論是對(duì)肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別,還是肺癌術(shù)后的隨訪觀察的應(yīng)用均有一定潛力。循證醫(yī)學(xué)的深入，也更加需求CTC的加入。

為什么肺結(jié)節(jié)的診療過(guò)程需要SDM參與呢？上面提到，肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別是臨床難題，即使通過(guò)各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)，也會(huì)有一定假陰性、假陽(yáng)性存在，臨床也會(huì)遇見(jiàn)高度可疑惡性但切除后病理提示良性而出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的案例。所以為了避免決策沖突，肺結(jié)節(jié)診療過(guò)程中SDM的加入也顯得必要。

案例1：患者1，男性，39歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)1月”為主訴入院，外院薄層CT影像學(xué)考慮惡性可能性大,CTC檢測(cè)也是陽(yáng)性,患者要求手術(shù)的意愿更強(qiáng)烈，醫(yī)生考慮肺結(jié)節(jié)的惡性概率更高,建議單孔胸腔鏡手術(shù)切除，術(shù)后病理提示原位腺癌。

案例2：患者2，女性，30歲，以“咳嗽4天”為主訴住醫(yī)院呼吸內(nèi)科期間檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉結(jié)節(jié)，CT建議抗炎治療后復(fù)查，良惡性鑒別困難,給予行CTC檢測(cè)陽(yáng)性，結(jié)合患者意愿，建議3個(gè)月后復(fù)查薄層CT后進(jìn)一步評(píng)估是否干預(yù)。

2 根據(jù)SDM個(gè)體化制定肺結(jié)節(jié)的干預(yù)方案

目前,臨床醫(yī)學(xué)診療模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。早在1955年,美國(guó)克里福蘭市Crile[8]就開(kāi)始有計(jì)劃地作乳腺癌保乳術(shù),NSABP-04試驗(yàn)證明乳腺癌在發(fā)病初期就是一種全身性的疾病,為保乳治療提供了理論支持。乳腺癌患者對(duì)保乳的需求促進(jìn)了保乳手術(shù)的誕生,目前美國(guó)的保乳率為50%～70%,歐洲?？迫橄侔﹨f(xié)會(huì)顯示其治療中心的保乳率近80%。國(guó)內(nèi)的保乳率雖然在不斷提升,但相比較二者仍然處于一個(gè)較低的水平。北京、上海、天津三地腫瘤醫(yī)院的保乳率為20%～30%。2008年Hüsemann等[9]也認(rèn)為乳腺癌中,從原發(fā)腫瘤部位轉(zhuǎn)移擴(kuò)散可能是癌癥進(jìn)展的早期事件,而不是以前認(rèn)為的是癌癥后期的結(jié)果。如果肺癌發(fā)病初期確實(shí)是一種全身性的疾病,我們對(duì)其的治療方案的選擇會(huì)不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變呢?

近些年,隨著國(guó)民健康意識(shí)的覺(jué)醒,低劑量CT應(yīng)用于體檢,發(fā)現(xiàn)了大量的肺結(jié)節(jié),肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影,可為孤立性或多發(fā)性,不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。肺結(jié)節(jié)有良性和惡性之分,良性有可能是炎癥、結(jié)核、真菌感染、炭末沉積、良性腫瘤等;惡性就是早期肺癌,早期肺癌又分為浸潤(rùn)前階段(不典型腺瘤樣增生、原位癌)、微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)性腺癌。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)之后,不同的指南/專家共識(shí)給出的處理策略也存在一定差異,以單發(fā)純磨玻璃結(jié)節(jié)為例:NCCN指南(2019.V7)建議<6mm者不需常規(guī)隨訪;≥6mm者則需在6個(gè)月～12個(gè)月后進(jìn)行確認(rèn),未發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)或?qū)嵭猿煞指淖?則建議每2年復(fù)查1次至5年。Fleischner學(xué)會(huì)指南(2017年)則建議<6mm者不需常規(guī)隨訪,≥6mm者應(yīng)6個(gè)月～12個(gè)月復(fù)查確認(rèn)病灶是否存在,后每2年復(fù)查CT至隨訪共5年。部分可疑結(jié)節(jié)<6mm者,隨訪2年～4年,若實(shí)性成分增大,應(yīng)考慮切除。肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)(2018年版)建議以5mm大小為界進(jìn)行分類觀察:(1)直徑≤5mm者:建議在6個(gè)月隨訪胸部CT,隨后行胸部CT年度隨訪。(2)直徑>5mm者:建議在3個(gè)月隨訪胸部CT,隨后行胸部CT年度隨訪;如果直徑超過(guò)10mm,需非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除。

案例3：患者3,女性,51歲,以“體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)1周”為主訴就診于醫(yī)院門診,患者1周前于醫(yī)院免費(fèi)肺癌篩查胸部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺下葉大小約5mm純磨玻璃結(jié)節(jié),根據(jù)肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)(2018年版)指南給出6個(gè)月后再次復(fù)查胸部薄層CT的建議。

絕大多數(shù)良性的肺結(jié)節(jié)不需要處理,而對(duì)于高度可疑早期肺癌的患者來(lái)講,無(wú)論處于哪個(gè)階段,手術(shù)還是立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)孰優(yōu)孰劣已經(jīng)爭(zhēng)論了很多年。Tandberg等[10]認(rèn)為SBRT較手術(shù)的遠(yuǎn)期效果差,手術(shù)是目前可手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。Schneider等[11]也建議對(duì)于經(jīng)評(píng)估后可耐受手術(shù)的早期的非小細(xì)胞肺癌患者,手術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃為治療首選,而非SBRT。但當(dāng)腫瘤屬同步原發(fā)或多灶,肺切除術(shù)后第二原發(fā)等其他情況時(shí)需要考慮SBRT的優(yōu)勢(shì)。另外Miyoshi等[12]發(fā)現(xiàn)早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者中存在磨玻璃成分的結(jié)節(jié)切除后的生存率顯著高于沒(méi)有磨玻璃成分的患者,提示我們磨玻璃結(jié)節(jié)的預(yù)后一般較好。Lee等[13]在160名患者中共檢測(cè)到208個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié),在低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描(low-dose computed tomography，LDCT)掃描中進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)136個(gè)月的隨訪,期間發(fā)現(xiàn)大約95%生長(zhǎng)都比較緩慢。另隨著我國(guó)人口的不斷老齡化,以及臨床上發(fā)現(xiàn)的惰性腫瘤和多原發(fā)肺癌,醫(yī)學(xué)上無(wú)法手術(shù)的早期肺癌患者或許會(huì)有越來(lái)越多的比例,SBRT則是解決這類人的有效方法[14-15]。綜上,根據(jù)目前的研究結(jié)論,對(duì)于評(píng)估后可耐受手術(shù)的早期肺癌仍以外科手術(shù)為首選,但針對(duì)特殊患者時(shí),制定更加個(gè)體化的治療策略似乎也還沒(méi)有定論。

SDM在臨床方案制定中又起什么作用呢？首先醫(yī)生需向患者提供客觀的、中立的病情分析及有關(guān)疾病各種治療可選方案，以及這些可選方案會(huì)存在哪些獲益和風(fēng)險(xiǎn),這些獲益和風(fēng)險(xiǎn)有多大程度可能會(huì)發(fā)生。其關(guān)鍵是患者作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士能夠正確理解醫(yī)生提供的信息并參與到臨床決策方案制定中去，如果沒(méi)有SDM，就沒(méi)有辦法制定出個(gè)體化的臨床治療方案，而這個(gè)方案是為了患者的快速康復(fù)。

案例4：患者4,男性,79歲,以“體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉結(jié)節(jié)5年”為主訴入院,患者5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺下葉純磨玻璃結(jié)節(jié),大小約5mm,CT值約-600HU,未治療。后每年體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)較前變化不大。2天前于醫(yī)院再次體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺下葉結(jié)節(jié)大小約12mm,其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀實(shí)性成分,CT值約-300HU?；颊呒韧?型糖尿病9年,平時(shí)不規(guī)律口服二甲雙胍治療,入院測(cè)隨機(jī)血糖11μmmol/L,糖化血紅蛋白8.9%;心電圖提示房顫心律,心室率約109次/分;心臟超聲提示二尖瓣大量返流,射血分?jǐn)?shù)50%。

詳細(xì)醫(yī)患溝通后,因左肺下葉結(jié)節(jié)較前明顯增大、增密,考慮早期肺癌可能性大,但患者基礎(chǔ)病較多,外科胸腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大,建議行SBRT治療,患者及家屬同意,治療后恢復(fù)良好出院。

另，如果肺結(jié)節(jié)考慮惡性但暫時(shí)處于浸潤(rùn)前階段(不典型腺瘤樣增生或者原位癌)或者較小的微浸潤(rùn)腺癌,因其惰性發(fā)展的狀態(tài)通常持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),指南大多建議隨訪為主,待其出現(xiàn)變化(四增:增大、增密、增粗、增強(qiáng))時(shí)及時(shí)干預(yù);如果考慮是微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)性腺癌可能性大時(shí),建議及時(shí)干預(yù),而干預(yù)的方式有待個(gè)體化制定。又如第一部分所說(shuō),一個(gè)肺結(jié)節(jié)患者據(jù)影像學(xué)特征考慮原位癌,且CTC檢測(cè)呈現(xiàn)陽(yáng)性,指南建議隨訪,但針對(duì)個(gè)體化的患者, 隨訪?手術(shù)?SBRT?我們又如何去選擇呢?

3 SDM臨床現(xiàn)狀及肺結(jié)節(jié)診療中的應(yīng)用

醫(yī)患關(guān)系是一種社會(huì)關(guān)系,是患者與醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中所建立的相互關(guān)系,有狹義與廣義之分。狹義的醫(yī)患關(guān)系是特指醫(yī)生與病人之間關(guān)系;廣義的醫(yī)患關(guān)系中,“醫(yī)”不僅僅指醫(yī)生,還包括了護(hù)士、醫(yī)技人員以及醫(yī)院的管理人員,“患”不僅僅指病人,還包括與病人有關(guān)系的家屬、監(jiān)護(hù)人或單位組織等群體。近些年,我國(guó)醫(yī)患關(guān)系趨向于緊張,常有一些不和諧事件的報(bào)道出現(xiàn)在大眾面前,在醫(yī)院為避免類似情況發(fā)生推崇臨床一線醫(yī)生使用有創(chuàng)檢查或治療時(shí)簽署各種同意書的同時(shí),不禁讓我們深思,醫(yī)患雙方的關(guān)系如何改善?簽字能解決多少問(wèn)題?以后臨床中治療方案如何去選呢?

臨床治療方案的醫(yī)患雙方?jīng)Q策類型有很多,初步分為醫(yī)生主導(dǎo)型、醫(yī)患平等型和病人主導(dǎo)型三種類型。細(xì)分為:醫(yī)生獨(dú)立做出決定,病人不參與;醫(yī)生主導(dǎo),病人認(rèn)可;醫(yī)生主導(dǎo),病人同意;醫(yī)生主導(dǎo),參考病人意見(jiàn)和觀點(diǎn);共享信息,平等參與;病人主導(dǎo),參考醫(yī)生意見(jiàn)和觀點(diǎn);病人主導(dǎo),醫(yī)生同意;病人主導(dǎo),醫(yī)生認(rèn)可;病人獨(dú)立做出決定,而醫(yī)生未參與。20世紀(jì)80年代以來(lái),病人主動(dòng)參與決策過(guò)程的呼聲越來(lái)越高。1980年Brody[16]在《美國(guó)內(nèi)科學(xué)雜志》上撰文強(qiáng)調(diào)了病人在決策中的作用,呼吁醫(yī)生要鼓勵(lì)病人參與臨床決策。1982年,美國(guó)總統(tǒng)生命倫理委員會(huì)首次界定了SDM的含義:醫(yī)護(hù)人員要善于識(shí)別并滿足病人需要,尊重其選擇偏好,病人也要勇于清晰表達(dá)愿望,共同尋求治療共識(shí)。

密切醫(yī)患關(guān)系和SDM是在當(dāng)前醫(yī)療狀況下發(fā)展我國(guó)醫(yī)療事業(yè)必不可缺的兩個(gè)重要條件,兩者共同作用方可為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供有效動(dòng)力,讓患者得到更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),讓醫(yī)療技術(shù)發(fā)展得到更廣闊的空間。但需要注意的是,SDM的前提是患者充分了解其病情和治療方案的利弊。Mokhles等[17]調(diào)查了荷蘭早期肺癌患者在進(jìn)行有關(guān)治療選擇的決策過(guò)程中的作用和經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)患者參與治療決策很重要,但很多患者對(duì)治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不足。臨床工作中時(shí)?？捎鲆?jiàn)因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后出現(xiàn)過(guò)度焦慮，飲食、睡眠不佳,生活工作中無(wú)法集中精力甚至焦慮、抑郁等情況,而要求主治醫(yī)師為其手術(shù)的患者;也可遇見(jiàn)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后完全不理任其發(fā)展,后期檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)全身轉(zhuǎn)移,即使采取補(bǔ)救措施效果也很差的案例。讓我們深思:為了更好地服務(wù)SDM,減少臨床決策沖突,引導(dǎo)患者充分理解自身病情并正確對(duì)待是極其重要的,醫(yī)學(xué)科普的道路任重道遠(yuǎn)。另，SDM也對(duì)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師提出了更高的要求:首先樹(shù)立SDM理念,從思想上認(rèn)同并愿意開(kāi)展此模式,其次提高自己的人文素質(zhì),關(guān)懷、尊重患者,在精神上充分支持患者,鼓勵(lì)患者積極配合治療,獲得患者充分信任,幫助其解決心理問(wèn)題;再者醫(yī)生使用通俗易懂的、比喻化的、生活化的語(yǔ)言與患者進(jìn)行交流,以使患者更好地理解,從而有利于SDM。如患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后可以用正確的態(tài)度看待,如醫(yī)師評(píng)估肺結(jié)節(jié)后處于浸潤(rùn)前階段,一定時(shí)間的隨訪觀察其動(dòng)態(tài)變化是可以接受的;如患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后出現(xiàn)過(guò)度焦慮的情況,即使處于浸潤(rùn)前階段,必要時(shí)的臨床干預(yù),促進(jìn)其恢復(fù)其正常的社會(huì)功能也未嘗不可考慮。

案例5：患者5,女性,47歲,以“體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)半年”為主訴入院,患者半年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié),無(wú)明顯不適,結(jié)節(jié)呈純磨玻璃樣,邊界清晰,大小約9mm,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)小血管穿行,CT值約-550HU。據(jù)影像學(xué)特征考慮肺原位癌可能性大,胸外科醫(yī)師建議仍可定期隨訪至出現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑增大2mm以上,或CT值明顯增高,或純磨玻璃結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實(shí)性成分等再行手術(shù)治療?；颊咭蜻^(guò)度焦慮,睡眠不佳,工作業(yè)績(jī)較前明顯下降,近半年體重下降約10kg,堅(jiān)決要求手術(shù)治療。入院評(píng)估未見(jiàn)明確手術(shù)禁忌,行單孔胸腔鏡右肺上葉楔形切除術(shù),術(shù)后病理提示原位腺癌,術(shù)后4天恢復(fù)良好后出院,很快恢復(fù)正常生活工作。

基于此,期望相關(guān)?？漆t(yī)師以后臨床工作中遇到肺結(jié)節(jié)患者,在其充分了解自身病情后,根據(jù)其意見(jiàn)及心理狀態(tài),共同商議后制定以患者為本的、個(gè)體化的隨訪或治療方案,而非機(jī)械化照搬“臨床指南”而忽略了患者自身的情況,避免其陷入“發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)穩(wěn)定-間隔3個(gè)月到1年時(shí)間-再次復(fù)查”的焦慮、恐慌的循環(huán)中,而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。也就是說(shuō),臨床相關(guān)?？漆t(yī)師為患者提供全面的疾病資料信息,向患者解釋治療和替代方案,讓患者選擇符合他們心理、性格甚至信仰的治療方案。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上,患者對(duì)疾病及治療方案認(rèn)識(shí)的不足、醫(yī)師對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷水平的參差不齊、肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)期隨訪時(shí)對(duì)人們心理的影響、臨床檢查檢驗(yàn)方式的差別、對(duì)肺結(jié)節(jié)研究的不確定性及干預(yù)方式選擇等多方因素的存在,為避免臨床決策沖突,SDM的參與顯得尤為重要。期望廣大肺結(jié)節(jié)相關(guān)專科醫(yī)師對(duì)SDM有初步的認(rèn)識(shí),并將其應(yīng)用到對(duì)肺結(jié)節(jié)患者的診療進(jìn)程中,從而為肺結(jié)節(jié)患者得到更好的治療效果而努力。