全舒萍 劉曉嶺 王 玲

目前，乳腺癌不僅是一種疾病，還是一種嚴(yán)重影響社會的問題，近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢[1]，被認(rèn)為是最常見的女性惡性腫瘤。在我國，每年有 20 萬左右的新增病例，且患病人群日趨年輕化[2]。隨著臨床科學(xué)的不斷發(fā)展，診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，乳腺癌的五年以上生存率可高達(dá)80%，部分發(fā)達(dá)地區(qū)達(dá)到90%左右[3]。目前，臨床上乳腺癌的治療有手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等多種可以選擇的治療方案。究竟選擇保乳術(shù)還是根治術(shù)，保乳術(shù)后放療還是不放療，根治術(shù)后是否選擇乳房重建。在面對多種治療方案時(shí)，醫(yī)護(hù)如何選擇最佳的治療方式，患者如何選擇適合自己的治療方式，這時(shí)就需要醫(yī)護(hù)人員、患者還有家屬的共同慎重考慮。目前，醫(yī)護(hù)患共同決策已被國外許多醫(yī)護(hù)人員所倡導(dǎo)并廣泛實(shí)施，這不僅體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷，更是一種社會發(fā)展需求[4]。在我國，法律規(guī)定患者有知情權(quán)，在給患者進(jìn)行任何檢查和治療前必須告知患者并獲得患者同意方可以進(jìn)行。但醫(yī)護(hù)患共同決策模式在乳腺癌診療過程中的應(yīng)用并未普及，相關(guān)理論研究也較少。筆者將結(jié)合自身在臨床護(hù)理工作中與乳腺癌患者的溝通經(jīng)歷，對醫(yī)護(hù)患共同決策的相關(guān)問題做以下淺釋和分析，分析醫(yī)護(hù)患共同決策實(shí)踐過程中存在的阻力以及醫(yī)護(hù)患應(yīng)采取的策略，為此模式在乳腺癌診療中的普及應(yīng)用提供參考。

1 醫(yī)護(hù)患共同決策

1.1 醫(yī)護(hù)患共同決策的概念

在我國目前的臨床工作中，醫(yī)療決策還是以家長模式和知情模式為主，但國際上越來越重視以強(qiáng)調(diào)患者和家屬參與的醫(yī)患醫(yī)療決策。因此，醫(yī)護(hù)患共同決策被越來越多地應(yīng)用在臨床實(shí)踐中。醫(yī)護(hù)患共同決策首次被美國學(xué)者定義為：醫(yī)護(hù)人員要善于識別并滿足病人需要，尊重其選擇偏好，病人也要勇于清晰表達(dá)愿望，與醫(yī)護(hù)人員共同尋求治療決策[5]。醫(yī)護(hù)患共同決策的基本特征包括：(1)至少兩名參與者且醫(yī)護(hù)人員和患者雙方共同參與；(2)雙方信息共享；(3)雙方討論決策偏好；(4)雙方達(dá)成一致的決定[6]。

1.2 乳腺癌患者醫(yī)護(hù)患共同決策的現(xiàn)狀

約旦一項(xiàng)研究對156例女性乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約60%患者希望醫(yī)生直接為他們做出治療決定,約30%的患者希望與醫(yī)生共同參與治療決定,只有10%的患者期待自己決定治療方案[7]。在國內(nèi)，有研究發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)護(hù)人員不愿意讓患者參與治療決策，他們往往將自己認(rèn)為最優(yōu)的治療方案告知患者,很少主動告知患者可嘗試的其他治療方案，讓患者綜合考慮獲益和風(fēng)險(xiǎn)后做出選擇[8]。Xiong等[8]和Lee等[9]均發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槿橄侔┗颊呷狈膊∠嚓P(guān)知識，在簽署治療同意書時(shí)，他們并不能完全理解治療方案的意義。從總體上看，乳腺癌患者醫(yī)護(hù)患共同決策的臨床實(shí)踐狀況并不令人十分滿意，主要表現(xiàn)在患者參與治療決策的意愿、過程和結(jié)果，以及醫(yī)護(hù)人員的共同決策意識等方面。

2 與乳腺癌患者進(jìn)行共同決策的影響因素

2.1 患者因素

筆者在與乳腺癌患者的臨床實(shí)踐過程中，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者參與共同決策受其年齡、教育程度、經(jīng)濟(jì)水平、認(rèn)知功能等的影響。(1)年齡：年輕女性可能更期待延長生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量；她們通過利用媒體、社交等方式了解疾病相關(guān)信息，這使她們更積極地投入到臨床治療決策中。(2)教育程度：乳腺癌患者的受教育程度與臨床決策的參與度呈正相關(guān)關(guān)系[7]。受教育程度高的患者因其具有較好的社會功能[10]，能更好的理解臨床治療方案的意義，積極地與醫(yī)護(hù)人員溝通，參與共同決策的能力更高。(3)經(jīng)濟(jì)水平：有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)水平高低和參與決策程度呈正相關(guān)關(guān)系。經(jīng)濟(jì)水平較好的女性更積極地參與到臨床決策中，而經(jīng)濟(jì)水平較差的患者可能會因?yàn)閾?dān)心治療費(fèi)用問題而不愿意參與臨床決策中[11-12]。(4)認(rèn)知功能：對疾病及治療有較高認(rèn)知的患者更愿意參與到?jīng)Q策中來。有乳腺癌家族史的患者往往對此疾病有更多的了解，從家屬中獲取一定的疾病相關(guān)信息，所以更積極地參與到治療決策中[13]。(5)其他：乳腺癌患者的婚姻、生育狀況、社會支持也極大地影響其參與臨床決策的態(tài)度以及積極性。Katie Lee等[14]對美國華裔乳腺癌的患者研究發(fā)現(xiàn)，可能由于中國傳統(tǒng)文化的影響，家庭支持是影響患者參與決策積極性的一個關(guān)鍵因素。已婚或有子女的患者在參與治療決策中普遍更依賴家屬的決定。因此，建議醫(yī)護(hù)應(yīng)重視評估乳腺癌患者參與治療決策的能力及其需求，盡可能提供相關(guān)的信息，在保證患者最佳利益的前提下，更大限度地滿足患者自主權(quán)。

2.2 醫(yī)護(hù)因素

醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度和醫(yī)護(hù)人員與患者的關(guān)系也是影響共同決策的一個重要因素。由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，醫(yī)護(hù)人員與患者處于信息不對等的狀態(tài)，患者對疾病的了解往往是來自醫(yī)護(hù)人員的解釋或通過各種媒體的宣傳獲得。同時(shí)，醫(yī)學(xué)的專業(yè)詞匯和復(fù)雜的語言也增加了患者了理解疾病的難度。在我國，由于醫(yī)護(hù)人員臨床工作繁忙和患者溝通渠道的單一性，使得醫(yī)護(hù)人員不能充分地、完整地給患者傳遞疾病相關(guān)信息。有很多研究發(fā)現(xiàn)，患者不能很好地與醫(yī)護(hù)人員溝通是阻礙他們參與共同決策的一個重要因素。在長期的以家長決策模式為主導(dǎo)的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員和患者都習(xí)慣于一切治療由醫(yī)生決定，由醫(yī)生為患者做治療決策[15]，這是影響我國醫(yī)護(hù)患共同決策健康發(fā)展的重要因素。護(hù)理人員在臨床工作中提供的健康教育也可影響患者參與共同決策的積極性。在今后的臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重評估了解乳腺癌患者期望參與決策的需求并鼓勵其積極參與，從而提高患者參與度和治療依從性，對醫(yī)護(hù)會有更高的滿意度，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患關(guān)系更加和諧。

2.3 其他

影響乳腺癌患者醫(yī)護(hù)患共同決策的因素還包括：媒體信息傳播因素，患者對乳腺癌相關(guān)信息的接受和利用程度影響其對治療決策的選擇。乳房是女性的一個重要特征，能展現(xiàn)女性的獨(dú)特魅力，治療方式是否會影響其社會功能也是影響患者參與決策的重要因素。而生活在不同地域的患者受不同文化的熏陶，形成不同的人生價(jià)值觀，同樣影響患者參與共同決策的態(tài)度及積極性。醫(yī)患雙方對于乳腺癌信息不對等是目前醫(yī)患矛盾的主要原因，通過醫(yī)護(hù)患共決策，醫(yī)患雙方可互通信息，能夠在相互信任的基礎(chǔ)上達(dá)成一致，醫(yī)患關(guān)系將會得到更大的改善。

3 與乳腺癌患者進(jìn)行共同決策的有效實(shí)施

上文所提及的影響因素在臨床實(shí)踐過程中都是很常見的，每一個影響因素都存在醫(yī)患矛盾的隱患。因此，如何準(zhǔn)確地分析其中的影響因素，并在類似的臨床實(shí)踐中處理相應(yīng)的臨床問題是關(guān)鍵所在。

3.1 了解患者

醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為的最優(yōu)治療方案真的和患者認(rèn)為的最適合自己的治療方案總是一致嗎？醫(yī)護(hù)人員往往只重視治療方案的利與弊，但患者受年齡、教育程度、經(jīng)濟(jì)、文化、家庭等的影響，還要考慮選取某種治療方式后自己身體的變化、對社會功能的影響等，因此并不是總按照醫(yī)護(hù)人員建議的方案進(jìn)行治療。有時(shí)候有些醫(yī)護(hù)人員為了避免醫(yī)患矛盾，會給出幾個治療方案供患者自己選擇，此時(shí)也會讓患者覺得醫(yī)護(hù)人員不重視自己而產(chǎn)生不滿，患者可以說是最有資格做決定的，但他們對專業(yè)術(shù)語理解能力的有限性，常常無法依靠自己做出決定。對此，護(hù)士在乳腺癌患者參與共同決策過程中應(yīng)擔(dān)任中間人的角色，充分了解患者對疾病的看法，鼓勵患者說出自己偏好及需求，在醫(yī)生提出的最佳療效與患者最合適的治療方案中幫助患者平衡。如果推薦方案遭到患者拒絕或無法取得患者共識時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步觀察分析，提高與患者的溝通質(zhì)量，理解他們的想法，揭示影響共同決策的主要因素，從而促進(jìn)共同決策的制定。醫(yī)護(hù)在治療乳腺癌患者的過程中應(yīng)從思想上認(rèn)同并樹立醫(yī)護(hù)患共同決策模式的理念，明確其價(jià)值。

3.2 知情權(quán)

知情同意是醫(yī)護(hù)患共同決策的首要步驟，患者及家屬只有真正地了解選擇這個方案原因，這個方案將如何進(jìn)行以及這個方案的具體風(fēng)險(xiǎn)，才能幫助患者參與到?jīng)Q策中來，即使在出現(xiàn)并發(fā)癥或不良結(jié)局時(shí)也能理解與接受。因此，主診醫(yī)護(hù)與患者的溝通交流以及查房查體能夠讓患者感覺被重視，從而增加對醫(yī)護(hù)人員的信任及治療疾病的信心。知情權(quán)的主要對象理應(yīng)是患者本人，但在中國的國情下，家屬扮演了很重要的角色，因此最好的方式是讓患者及家屬共同參與，如果雙方意見不一致時(shí)，醫(yī)護(hù)可以從中協(xié)調(diào)。簡短、間斷的醫(yī)患接觸不可能讓患者深入、全面地理解治療方案，專業(yè)的乳腺癌個案管理師在乳腺癌患者參與共同決策時(shí)的知情方面起到了很大的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，個案管理師在通過給患者提供疾病資料和決策方案時(shí)，會促進(jìn)患者參與決策和自我管理，個案管理師是實(shí)施共同決策的核心人物[16]。Sun的研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員給予患者如個人衛(wèi)生、休息和睡眠這些與患者的日常生活息息相關(guān)的信息幫助時(shí)，會提高患者參與共同決策的欲望[17]。因此，個案管理師可以借助圖片、視頻、手冊等工具同患者進(jìn)行溝通，為乳腺癌患者提供決策支持。

3.3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理

乳腺外科、病理科、腫瘤科、影像科、整形科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理科和?？谱o(hù)士等多個不同的學(xué)科，組合成一個多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過共同參與討論，多學(xué)科專家彼此之間充分地溝通與交流，負(fù)責(zé)乳腺癌患者從診治到康復(fù)的全過程，有助于減少診治中發(fā)生疏忽的概率，是目前推薦的一種診療模式。乳腺?？谱o(hù)士全程參與到患者的全周期管理中，了解患者參與共同決策的現(xiàn)狀以及識別其影響因素，為醫(yī)護(hù)患共同決策的順利進(jìn)行提供依據(jù)。患者在整個疾病治療的過程中都能接受不同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的階段性治療宣教及指導(dǎo)，這樣一個多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì)為患者提供了信心幫助和心理咨詢，能更好地促進(jìn)患者參與到共同決策中。

4 促進(jìn)醫(yī)護(hù)患共同決策的建議及展望

4.1 患者教育

共同決策是醫(yī)護(hù)與患者雙向參與的，醫(yī)護(hù)人員鼓勵患者參與共同決策是非常有意義的。在臨床實(shí)踐過程中，患者因未能在決策過程中充分表達(dá)自己的意愿而導(dǎo)致醫(yī)療不良事件比比皆是，因此，在患者了解疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行教育，鼓勵患者表達(dá)意愿是非常重要的。Serpico等[18]在美國的一項(xiàng)研究，患者在與醫(yī)生咨詢治療決策前先觀看醫(yī)生制作的教育視頻，視頻內(nèi)容包括乳腺癌的病理生理、治療方式及預(yù)后康復(fù)等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行教育干預(yù)的這些患者表示他們接受教育后心理壓力有所緩解，并對他們參與醫(yī)療決策有所幫助。我國自古對“治病”就有“三分治療七分護(hù)理”的說法，治療和護(hù)理密不可分。護(hù)理的專業(yè)性要求沒有醫(yī)療那么高，類似于休息、個人衛(wèi)生、飲食和康復(fù)之類的護(hù)理建議也能對患者的預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生重要的影響，因而護(hù)理的健康教育也可以促進(jìn)患者參與到共同決策中。在國內(nèi)有報(bào)道，乳腺癌康復(fù)患者通過志愿者的形式定期舉辦乳腺癌相關(guān)講座，對乳腺癌患者進(jìn)行針對性的健康教育，改善患者心理狀況并提高患者對疾病的應(yīng)對能力[19-20]。這些志愿者在支持患者的同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)會溝通技巧，并自我激勵。提倡科學(xué)的乳腺癌治療方式，不僅醫(yī)院方面要提高患者教育資料的質(zhì)量，開展形式多樣的教育活動，還建議媒體發(fā)揮正確的宣傳作用，將醫(yī)護(hù)人員融入其中，把關(guān)相關(guān)宣傳資料的質(zhì)量，豐富宣教內(nèi)容與方式，讓公眾更科學(xué)、更全面地了解乳腺癌的治療方式，積極配合醫(yī)護(hù)人員完成整個治療過程。

4.2 制度支持

近年來，衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)鼓勵患者加入治療決策中，醫(yī)護(hù)患共同決策是未來醫(yī)療服務(wù)的重要趨勢。然而，在實(shí)際臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員因繁忙的臨床工作很難抽出時(shí)間與患者進(jìn)行溝通達(dá)到共同決策的目的。這提示了醫(yī)護(hù)患共同決策的有效執(zhí)行需要制度的支持。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要提高共同決策意識，為醫(yī)護(hù)患共同決策提供相關(guān)支持，包括設(shè)置專職人員、開展教育培訓(xùn)、提供決策支持工具、合理的工作負(fù)擔(dān)、相應(yīng)的資助政策等，協(xié)助醫(yī)護(hù)和患者一起達(dá)到共同決策的目標(biāo)。

很多研究表明，患者因素、醫(yī)護(hù)因素、社會因素等均影響乳腺癌患者共同決策的有效實(shí)施。只有充分地了解乳腺癌患者參與共同決策的現(xiàn)狀，了解乳腺癌患者參與共同決策的影響因素，醫(yī)護(hù)人員在參與共決策過程中多與患者溝通，給患者提供相關(guān)的信息，了解患者的需求，增強(qiáng)患者治療的信心，鼓勵和促進(jìn)患者積極參與臨床決策，才能克服乳腺癌患者診療過程中采用醫(yī)護(hù)患共同決策模式面臨的阻力，這需要參與各方齊心協(xié)力，共同應(yīng)對，才能更有效地提高患者滿意度，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量，最終真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念。當(dāng)然，目前共同決策在兩組乳腺癌患者的臨床對照試驗(yàn)中較難實(shí)現(xiàn)對照，且缺乏有效的量表評價(jià)臨床效果是否與共同決策相關(guān)，同時(shí)也尚無證據(jù)表明共同決策模式在乳腺癌的治療上較其他模式更有優(yōu)越性，這提示我們今后的研究方向，為護(hù)理人員進(jìn)行臨床干預(yù)提供參考，為確定乳腺癌?？谱o(hù)士的工作范疇提供思路，為共同決策模式在乳腺癌診療中的普及應(yīng)用提供更多的參考。