李美喬 趙明杰②

多數(shù)人印象中的重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)既神秘又讓人充滿畏懼。被各種生命支持儀器包圍的患者，晝夜長(zhǎng)明的燈光，步履匆忙、神色凝重的醫(yī)護(hù)人員，患者隨時(shí)都會(huì)因搶救無效而死亡的恐怖氣氛。ICU作為醫(yī)院最不可或缺的病房，床位數(shù)只占綜合醫(yī)院總床位數(shù)的2%～5%，卻聚集醫(yī)院100%的危重患者，其資源的緊缺程度可見一斑。配置一張ICU病床及設(shè)備要價(jià)值近百萬元，絕大多數(shù)被死神眷顧過的人都會(huì)被送到這里。瀕臨死亡的患者往往需要用多種生命支持儀器，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血透機(jī)、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等，其日均治療費(fèi)用為3 000元～20 000元[1]。如果說醫(yī)院是捍衛(wèi)人們生命和健康的保障，那么ICU就是生命的最后一道防線。ICU作為人類與疾病抗?fàn)幍淖詈笠坏狸P(guān)卡，其救治能力直接決定患者的去留。

然而，比病情更為復(fù)雜的就是人心。醫(yī)生與患者之間總是充滿各種各樣的矛盾，在“危機(jī)四伏”的ICU更是如此。ICU內(nèi)是生命垂危的患者和工作繁重的醫(yī)護(hù)人員，ICU外是焦灼等待的患者家屬，每個(gè)人都在盡自己最大的努力挽救患者的生命，但由于各種復(fù)雜的原因，醫(yī)患之間總會(huì)出現(xiàn)各種各樣的矛盾沖突。這反映了整體醫(yī)療環(huán)境的問題、醫(yī)院制度的問題、醫(yī)護(hù)人員的人文素質(zhì)問題。本文結(jié)合相關(guān)倫理原則探索當(dāng)下ICU病房?jī)?nèi)亟需解決的倫理問題，對(duì)相關(guān)倫理問題進(jìn)行分析，并提出解決意見，以期待能幫助ICU的醫(yī)患雙方更好地合作，提高醫(yī)患雙方信任度。在優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)，更高效地解除患者痛苦，減輕患方的壓力，進(jìn)一步提高ICU的醫(yī)療質(zhì)量。

1 ICU現(xiàn)存?zhèn)惱韱栴}分析

1.1 ICU的過度醫(yī)療問題

過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。過度醫(yī)療的定義雖然很明確，但在現(xiàn)實(shí)中卻又是非常難以界定的。因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)非常復(fù)雜，每個(gè)患者的情況都不同，即使是同一種疾病也有不同的表現(xiàn)，同一種疾病的不同時(shí)期治療方法也不同。導(dǎo)致過度醫(yī)療往往有兩個(gè)重要的原因：一是醫(yī)方為了經(jīng)濟(jì)利益，二是醫(yī)方為了規(guī)避責(zé)任。

以某醫(yī)院ICU天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件為例，其揭開了部分ICU一味追求收益，罔顧患者利益的現(xiàn)實(shí)。在這個(gè)事件中，患者的就醫(yī)過程存在著十分嚴(yán)重的過度醫(yī)療現(xiàn)象。醫(yī)生為方便醫(yī)院制造“黑賬單”，往往會(huì)為患者開更多、更貴的檢查項(xiàng)目，讓患者自購(gòu)更多藥品。當(dāng)患者本身經(jīng)濟(jì)條件一般時(shí)，或許因受到客觀限制，過度醫(yī)療現(xiàn)象不會(huì)如此明顯。但遇到經(jīng)濟(jì)能力強(qiáng)的患者，情況則大不相同。據(jù)媒體披露，在天價(jià)醫(yī)療事件中，除醫(yī)院開的收費(fèi)單和患方自購(gòu)貴重的藥品外，還有患者在住院期間多次召集專家會(huì)診的費(fèi)用，總計(jì)達(dá)百萬元，這個(gè)價(jià)格著實(shí)令人瞠目。然而，繼某醫(yī)院“550萬天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”引起關(guān)注后，天價(jià)醫(yī)療案卻并沒有就此畫上句號(hào)，而ICU“順理成章”地成為這種事件的“多發(fā)地帶”。

在ICU，醫(yī)生面對(duì)重癥患者時(shí)需要想到各種可能病因，讓患者做盡可能全面的檢查。這樣一來，一旦發(fā)生了醫(yī)療事故，醫(yī)生才可能會(huì)免責(zé)。上述這種醫(yī)生為了免責(zé)而通過大量檢查提高其診斷準(zhǔn)確性的做法，被稱為“辯護(hù)性醫(yī)療手段”。醫(yī)生會(huì)因?yàn)槌霈F(xiàn)重大醫(yī)療事故而被追責(zé)，然而上述為提高診斷準(zhǔn)確性而增加輔助檢查等行為卻不會(huì)被追責(zé)。為規(guī)避醫(yī)療責(zé)任、追求自己的經(jīng)濟(jì)利益而積極為醫(yī)院“創(chuàng)收”，由這兩種原因誘導(dǎo)的過度治療，反映的是醫(yī)生的自私與狹隘。因其所得到的最終結(jié)果都會(huì)致使醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀高，導(dǎo)致“就醫(yī)難”“就醫(yī)貴”的問題。

ICU是患者生命的最后一道防線，面對(duì)生命垂危的患者與焦灼的患者家屬，那些把ICU當(dāng)成獲利工具的醫(yī)院已經(jīng)不是救死扶傷的神圣殿堂，而是充斥著丑惡靈魂的地獄，濫用各種檢查檢測(cè)治療手段、濫用抗生素與營(yíng)養(yǎng)支持及各種輔助用藥及過度使用一次性耗材就是這些別有用心的醫(yī)生的爪牙。

1.2 ICU忽視患者心理的倫理問題

在ICU，導(dǎo)致患者心理狀態(tài)負(fù)面的原因主要有：(1)對(duì)自身疾病的焦慮；(2)病房環(huán)境的刺激，如刺眼的光線、儀器的報(bào)警聲；(3)家屬不能陪護(hù)導(dǎo)致情感的缺失；(4)醫(yī)護(hù)人員忽略對(duì)患者心理的照料[2]。在這些原因下衍生出的心理問題卻直接影響著患者的病情，嚴(yán)重的心理問題還容易影響到其他患者[3]。超負(fù)荷的工作量使ICU醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常無暇顧及患者的情感變化，但I(xiàn)CU患者的心理問題也是醫(yī)護(hù)人員要時(shí)刻監(jiān)測(cè)的，ICU的醫(yī)療質(zhì)量絕對(duì)不是醫(yī)護(hù)人員機(jī)械地做醫(yī)療工作就能實(shí)現(xiàn)的，人文關(guān)懷對(duì)患者而言也很重要。高科技不僅要應(yīng)用到醫(yī)療流程的細(xì)化中，也應(yīng)該用于ICU人文環(huán)境的優(yōu)化中。

然而，要給予心理支持與心理干預(yù)，單靠醫(yī)務(wù)人員提供的心理支持也是不夠的。相關(guān)研究表明，家屬在緩解患者心理狀態(tài)中發(fā)揮著重要的作用[4]。然而，ICU的患者家屬了解患者的方式除了每天短暫地通過監(jiān)視器進(jìn)行觀看，只能通過醫(yī)護(hù)人員描述?；颊呒覍傧胍私饣颊叩牟∏檫M(jìn)展、心理狀態(tài)、醫(yī)護(hù)人員是否盡心照料等，但因?yàn)镮CU的特殊性，患者家屬無法像普通病房一樣進(jìn)行陪護(hù)，進(jìn)一步減損了對(duì)患者的心理問題的關(guān)照。ICU可以用精密儀器對(duì)患者的各種生命指征進(jìn)行全方位監(jiān)測(cè)，對(duì)患者提供最先進(jìn)的治療手段，卻無法對(duì)患者的心理變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)并對(duì)相關(guān)問題予以治療。

1.3 ICU患者知情同意權(quán)的相關(guān)問題

孵化于西方自由主義的知情同意權(quán)，強(qiáng)調(diào)的是患者對(duì)自主權(quán)的行使[5]。但在我國(guó)國(guó)情下，這種“自由主義”失去了本應(yīng)有的色彩。因?yàn)槲覈?guó)“家本位”的社會(huì)民俗傳統(tǒng)導(dǎo)致ICU患者在行使知情同意權(quán)時(shí)受到限制，權(quán)利主體往往是患者家屬及其背后的家庭。在我國(guó)，甚至?xí)霈F(xiàn)認(rèn)為“患者自己簽署知情同意書是可憐的”的普遍認(rèn)知。特別是在ICU這種大多是危重癥患者無法意識(shí)清醒地做決定的情況，在ICU行使知情同意權(quán)的主體往往默認(rèn)成家屬。所以醫(yī)生在履行告知義務(wù)時(shí)，往往先將結(jié)果告知家屬，家屬又害怕患者受到刺激不將實(shí)情告訴患者本人。我國(guó)患者在行使知情同意權(quán)的過程中，本人的處境是十分被動(dòng)的[6]。這種“家本位”傳統(tǒng)思想的根深蒂固直接導(dǎo)致我國(guó)患者在行使知情同意權(quán)時(shí)，無法充分地按照自己的意愿進(jìn)行選擇。無論是患者本身思想觀念的守舊，還是患者家屬“以愛為名”的誘導(dǎo)，都使知情同意權(quán)的結(jié)果失真。

當(dāng)患者家屬的決定與維護(hù)患者生命權(quán)、健康權(quán)相悖時(shí)，醫(yī)生是執(zhí)行家屬?zèng)Q定還是積極保護(hù)患者的權(quán)益？選擇后者就會(huì)受到各種現(xiàn)實(shí)因素的制衡，醫(yī)生往往也陷入無奈。所以，法律對(duì)代理人行使知情同意權(quán)要進(jìn)行有效的限制，避免代理人的權(quán)利泛化，最大程度保護(hù)患者的利益。當(dāng)ICU 醫(yī)務(wù)人員面臨患者家屬做出放棄治療或拒絕治療決定時(shí)，對(duì)尚有治療希望或者有意識(shí)的老齡患者，則需與其耐心謹(jǐn)慎溝通，明確這背后的原因。當(dāng)患者家屬代替患者作出醫(yī)療決定時(shí)，常常會(huì)陷入處于傳統(tǒng)觀念、社會(huì)壓力與理智的兩難。這時(shí)，醫(yī)生要站在患者家屬的角度，充分體諒其難處，幫助其分析具體情況，共同制定最有利于患者的治療方案。

目前存在的另一個(gè)問題是，一些患者及家屬并沒有對(duì)醫(yī)療過程做到充分的知情，就在醫(yī)護(hù)人員的催促下行使了同意權(quán)，可謂是本末倒置[7]。知情同意權(quán)的本意是為了改變患者在醫(yī)療過程中的弱勢(shì)地位，通過醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情進(jìn)展進(jìn)行詳細(xì)的告知與分析，使患者及家屬了解在治療過程中即將面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)以及可能產(chǎn)生的后果，使患方在充分考量后做出最符合自己意愿的判斷[8]。其出發(fā)點(diǎn)是為了保護(hù)患者的自主權(quán)利，現(xiàn)在卻變成醫(yī)生為自己開脫的有力武器。

可以說，ICU醫(yī)生往往更重視的是患者的同意權(quán), 而忽視了患者的知情權(quán)。由此還導(dǎo)致醫(yī)生為保護(hù)自己，習(xí)慣告訴患者最危險(xiǎn)的結(jié)果，形成“恐嚇型” 的告知模式。

1.4 長(zhǎng)期入住ICU患者的經(jīng)濟(jì)倫理問題

隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，我國(guó)已經(jīng)基本構(gòu)建起“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！薄俺擎?zhèn)居民醫(yī)保”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”三大醫(yī)療保險(xiǎn)體系[9]。這三大醫(yī)保體系雖然基本覆蓋了全體國(guó)民，但“看病難、看病貴”的問題仍然沒有得到有效解決。尤其是目前在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的背景下，真正有需要的患者能否依靠ICU這種稀缺的醫(yī)療資源來獲得救治，在一定程度上還是要根據(jù)患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)狀況而定。例如，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保所覆蓋的人群都是屬于非正式就業(yè)人群。他們的籌資機(jī)制主要依靠個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，保障水平相對(duì)較低。這種醫(yī)保保障水平較低的人進(jìn)入了日消費(fèi)上萬元的ICU，很快就會(huì)使其家庭陷入貧困。由此可見，家庭經(jīng)濟(jì)條件對(duì)ICU患方醫(yī)療決定的影響非常關(guān)鍵。

從當(dāng)下在ICU選擇放棄治療的人群來看，自費(fèi)患者的比例高于公費(fèi)患者的比例[10]。其主要原因就是由于ICU的各項(xiàng)支出巨大，公費(fèi)患者的醫(yī)藥費(fèi)可以全部或部分報(bào)銷，自費(fèi)患者難以承受而選擇放棄治療。對(duì)一些老年重癥患者的子女而言，有些迫于家庭經(jīng)濟(jì)壓力而不得不放棄ICU的治療，這其中充滿了無奈。這就要求ICU醫(yī)生在選擇醫(yī)療方案時(shí)需充分考慮到患者家庭的經(jīng)濟(jì)條件，并尊重患者的自主選擇。

與上述情況完全相反的是，少數(shù)完全公費(fèi)醫(yī)療、存在糾紛(由第三方付費(fèi))或家庭條件優(yōu)越的患者長(zhǎng)期入住ICU，占用了ICU本就有限的醫(yī)療資源，使得原本緊缺的ICU資源愈加緊張[11]。這些患者常常處于終末期，此時(shí)ICU醫(yī)生對(duì)患者準(zhǔn)確而全面的評(píng)估是其是否還應(yīng)在ICU接受治療的有力依據(jù)。這些患者家屬有權(quán)利讓醫(yī)生給予符合入住標(biāo)準(zhǔn)的患者以充分的治療，但在其已經(jīng)符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，絕不能以“孝道”等名義拒絕轉(zhuǎn)出。這本質(zhì)上不僅是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更是忽視患者心理需求的體現(xiàn)。在表面上，似乎這種家屬的做法完全符合倫理道德，但對(duì)于這些老年患者，減輕他們的痛苦，幫助他們有尊嚴(yán)地走完生命的最后一程是十分必要的，這樣才是于個(gè)人、于家庭、于社會(huì)更符合倫理的做法。

1.5 ICU終末期患者治療策略的倫理問題

ICU對(duì)危重患者實(shí)施醫(yī)療干預(yù)、短暫延長(zhǎng)患者生存期，與尊重患者的生命尊嚴(yán)與質(zhì)量并且還要兼顧醫(yī)學(xué)、患者和家屬的利益，究竟哪個(gè)是最佳選擇，常常使醫(yī)生陷入兩難境地。是不惜一切代價(jià)延長(zhǎng)患者有限的低質(zhì)量生命，還是應(yīng)該勸導(dǎo)患者家屬關(guān)注患者的生命質(zhì)量，建立理性的死亡觀，達(dá)到合理利用醫(yī)療資源的目的？醫(yī)療資源如何盡可能公平地分配，這實(shí)質(zhì)上是生命公正與健康公正的問題。

關(guān)于ICU終末期患者維持生命尊嚴(yán)與爭(zhēng)取短暫生存期的選擇問題，一直都讓醫(yī)護(hù)人員與患者家屬備感無奈。需長(zhǎng)期入住ICU的患者，往往需要忍受大量侵入性操作，如氣管插管、動(dòng)靜脈穿刺置管及留置導(dǎo)尿管等。由于重癥患者大多已喪失了言語功能，而使得其痛苦易被忽視；同時(shí)這些患者面臨著大量生命支持手段僅可以有效延長(zhǎng)生存時(shí)間，而不能改變疾病的進(jìn)程及提高生存質(zhì)量的現(xiàn)實(shí)，這就要求醫(yī)生與患者家屬在道義與功利之間進(jìn)行合理的取舍。由此可見，ICU的生命支持系統(tǒng)延長(zhǎng)的只是終末期患者生命的長(zhǎng)度，卻不能提高其生命的質(zhì)量。某些情景下，ICU終末期患者做出的維護(hù)生命的尊嚴(yán)與死亡的尊嚴(yán)的生死抉擇是合理的，也是應(yīng)該得到尊重的。

生命終末期的治療方案應(yīng)由各學(xué)科小組討論之后再做決定，由醫(yī)生和護(hù)士共同實(shí)施，故各學(xué)科間的合作對(duì)良好的生命終末期治療非常重要。如果在生命終末期患者的治療中出現(xiàn)了各學(xué)科之間溝通不暢的情況，這不僅會(huì)導(dǎo)致 ICU工作人員心理感到沮喪，還會(huì)使其精疲力竭[12-14]，甚至影響患者終末期治療質(zhì)量。與此同時(shí)，在ICU醫(yī)生之間也常常存在一些爭(zhēng)議，這會(huì)阻礙生命終末期治療方案的順利實(shí)施，并會(huì)增加應(yīng)激發(fā)生率[15]。因此，在ICU內(nèi)，在制定生命終末期患者治療方案時(shí)，加強(qiáng)各學(xué)科間的溝通，對(duì)于提高ICU醫(yī)療質(zhì)量和改善ICU醫(yī)護(hù)人員的工作環(huán)境十分必要。

關(guān)于“終末期患者是否要放棄治療”的選擇上，很多家屬都存在一種錯(cuò)誤認(rèn)知，他們以為一旦簽署“放棄醫(yī)療搶救預(yù)囑”，醫(yī)生就會(huì)立刻停止全部治療措施，簽署這份文件就意味著“不孝”。所以一定要積極搶救，一定要堅(jiān)決地“盡孝”。事實(shí)上，在簽署后治療仍會(huì)繼續(xù)。普及死亡教育，落實(shí)生前預(yù)囑，進(jìn)一步推廣舒緩醫(yī)療。

1.6 ICU醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠的相關(guān)倫理問題

職業(yè)倦怠，指?jìng)€(gè)體在工作重壓下產(chǎn)生的身心疲勞與耗竭的狀態(tài)。職業(yè)倦怠由情緒衰竭、去人性化、個(gè)人成就感降低三個(gè)維度構(gòu)成。我國(guó)衛(wèi)生部門調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員中近1/4有職業(yè)倦怠感。其中，公立醫(yī)院的醫(yī)生是職業(yè)倦怠高發(fā)人群，尤其在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生率最高[16]。ICU由于其本身的特殊性導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)倦怠尤為突出，法國(guó)一項(xiàng)對(duì)978位ICU醫(yī)師的調(diào)查顯示，有近半數(shù)表現(xiàn)為較嚴(yán)重的職業(yè)倦怠，且導(dǎo)致職業(yè)倦怠原因與工作負(fù)荷、人際關(guān)系明顯相關(guān)，而與患者的病情嚴(yán)重程度無關(guān)[17]。

ICU高度緊張、快節(jié)奏的工作狀態(tài)必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員精力、體力的透支以及情緒衰竭、去人性化的心理狀態(tài)；另外，由于各種多發(fā)傷、休克、器官功能衰竭的危重患者的救治導(dǎo)致ICU醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征發(fā)生率明顯高于普通醫(yī)務(wù)人員[18]。醫(yī)務(wù)人員配備的嚴(yán)重不足導(dǎo)致個(gè)人工作量大、長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)、缺乏充分的休息等是直接導(dǎo)致職業(yè)倦怠的重要因素。

此外，臨床醫(yī)生在繁重的臨床工作中還要面臨患者或家屬的質(zhì)疑，甚至被追究責(zé)任的壓力，因此易導(dǎo)致臨床醫(yī)生與家屬作“防衛(wèi)性”溝通。

2 改善ICU人文環(huán)境的倫理路徑

2.1 加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)的合理性，防止出現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象

ICU的醫(yī)療儀器眾多，無疑在一定程度上加大了醫(yī)院對(duì)其前期的投入，但這不等于要不顧患者的經(jīng)濟(jì)條件，一味追求科室的經(jīng)濟(jì)效益，給患者使用一些不是病情必需的儀器設(shè)備以及檢查用藥。更不能為了“創(chuàng)收”，故意延長(zhǎng)儀器的使用時(shí)間，給患者增添不必要的開支。如果想要實(shí)現(xiàn)成本回收可以采取專管專用制度，注意儀器日常維護(hù)和保養(yǎng)，在使用過程中加強(qiáng)監(jiān)視以獲得最佳效果。

新醫(yī)改的實(shí)施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，醫(yī)院不僅要有技術(shù)精湛的醫(yī)護(hù)人員還要有科學(xué)合理的醫(yī)療規(guī)范流程以及合理收取醫(yī)療費(fèi)用。這就是在提醒醫(yī)護(hù)人員，在為患者看病時(shí)，最終所決定的治療方案既要根據(jù)病情做到合理有效，又要設(shè)身處地從患者的經(jīng)濟(jì)狀況來選擇最合適的治療手段。對(duì)于一些療效不確切甚至不是病情所必需的藥品絕不可因一己私欲給患者使用，對(duì)于一些不必要的化驗(yàn)檢查也要避免使用。

在ICU這個(gè)本身就集中高精密儀器與檢查繁多的科室，更要求醫(yī)護(hù)人員在選用一些高新技術(shù)時(shí)要謹(jǐn)慎地結(jié)合患者的病情與患者家庭的經(jīng)濟(jì)情況。因此，ICU的醫(yī)生在每一次做出醫(yī)療決策時(shí)，都要慎重權(quán)衡利弊，以患者利益最大化為前提，不給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)損失甚至是醫(yī)源性的傷害。

2.2 加強(qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感，提高醫(yī)方的公信力

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障，在多學(xué)科綜合的ICU更是如此。ICU的患者來源復(fù)雜，且都是危重癥患者，這進(jìn)一步加大了醫(yī)療過程的復(fù)雜性。在危重癥患者的整個(gè)醫(yī)療過程中，由于疾病本身的復(fù)雜性，導(dǎo)致不同階段參與的科室人員不同，不同的環(huán)節(jié)所采用的技術(shù)手段也有變化。每個(gè)參與的醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和倫理素質(zhì)也都不盡相同，故醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)在ICU的重要性也凸顯了出來。

在ICU實(shí)施任何一項(xiàng)生命支持的醫(yī)療決策時(shí)，都要求醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行充分的評(píng)估。評(píng)估包括這種醫(yī)療決策是否有益，治療效果存在哪些局限性，會(huì)對(duì)患者造成什么負(fù)擔(dān)和損害。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)也是一把雙刃劍。所以，ICU的醫(yī)生必須在積極治療與對(duì)生命終末期患者的姑息治療間尋求平衡，使治療能夠最大限度地保護(hù)患者的利益[19]。

盡管上述這種倫理學(xué)決策受地域文化、法律法規(guī)與宗教信仰等影響，使之更為復(fù)雜，但這種決策關(guān)乎到患者整個(gè)家庭，所以要求ICU醫(yī)生在做相關(guān)決策時(shí)一定要全面審慎，切不可片面不負(fù)責(zé)，只有這樣才能夠樹立起醫(yī)方的公信力，改善ICU本就緊張的醫(yī)患關(guān)系，提高患方的就醫(yī)質(zhì)量。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)患間的溝通，重視患方的知情權(quán)

患方最重視的是對(duì)病情的知情權(quán)，在ICU這個(gè)多數(shù)情況是患者家屬履行代理知情同意權(quán)的科室也是如此?；颊呒覍僮钪匾暤氖腔颊叩那闆r，實(shí)現(xiàn)的必要條件就是醫(yī)生有效平等地與患者家屬進(jìn)行溝通，對(duì)患者的信息互通有無，最大化消除醫(yī)患間信息不對(duì)稱的現(xiàn)象。

危重癥患者的病情瞬息萬變，在一些緊急情況下醫(yī)生需要迅速做出決策，因此可能來不及取得患方知情同意。但不等于醫(yī)生可以利用這種信息不對(duì)稱與時(shí)間倉(cāng)促為借口，應(yīng)該保證消除在溝通上的不公平性，保證與患方溝通的有效性、時(shí)間的充裕性。更加避免把個(gè)人的觀點(diǎn)強(qiáng)加給患者，忽略其疑惑，要對(duì)每一種可能的情況都用患者及家屬可以理解的語言進(jìn)行描述以消除信息極度不對(duì)稱，并提供充分的對(duì)策。或許，這會(huì)利用更多的時(shí)間精力，但收獲的是患方的信任，搭筑起的是醫(yī)患公平交流的平臺(tái)。為了更好地服務(wù)于患者，這些投入絕對(duì)是值得的。

2.4 對(duì)ICU臨終患者堅(jiān)持道義功利相結(jié)合的原則

在ICU常常會(huì)遇到臨終患者家屬知情不同意的情況，如拒絕撤銷生命支持治療、拒絕復(fù)蘇、放棄治療等。這背后有傳統(tǒng)觀念的原因，有宗教信仰的原因，有風(fēng)俗習(xí)慣的原因，有患者家庭情況的原因。

由于我國(guó)目前還沒有“腦死亡”的相關(guān)明確法律規(guī)定，醫(yī)生無權(quán)選擇在此種情況下放棄治療[20]， 所以每當(dāng)ICU醫(yī)生在面對(duì)瀕死患者或腦死亡患者時(shí)都處于束手無策的狀態(tài)。在我國(guó)的孝道文化背景下，患者家屬受到各種觀念因素的影響，如社會(huì)輿論、傳統(tǒng)觀念、責(zé)任感等，都導(dǎo)致其在患者已經(jīng)腦死亡時(shí)仍然不放棄生命支持治療。在這種情況下，醫(yī)生要幫助家屬改變他們的傳統(tǒng)死亡觀，反復(fù)與其溝通以逐步達(dá)成共識(shí)。

初步可以給予患者適當(dāng)?shù)墓孟⑿灾委?，減少一些侵入性的診療措施，盡量減少患者軀體的痛苦，最大程度地尊重患者的臨終尊嚴(yán)，加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷，并且開導(dǎo)患者家屬減輕他們的情感道德壓力，同時(shí)也減輕他們的經(jīng)濟(jì)壓力。

醫(yī)護(hù)人員在向患方交代病情時(shí)一定要做到全面客觀和慎重。例如，對(duì)于有治療希望的患者，其家屬如果堅(jiān)持放棄治療，醫(yī)護(hù)人員要反復(fù)地與患者家屬進(jìn)行溝通，介紹當(dāng)前患者有救治希望的現(xiàn)狀以及當(dāng)代醫(yī)學(xué)針對(duì)該病情的進(jìn)展，深入了解家屬要放棄治療的原因，在盡可能降低患者治療壓力的同時(shí)與患方取得一致意見。如果患者的法定代理人在醫(yī)護(hù)人員動(dòng)之以情曉之以理后仍然堅(jiān)持與醫(yī)方不同的主張，且當(dāng)這種主張是可能危及患者的生命與利益時(shí)，醫(yī)生可以尋求醫(yī)院倫理委員會(huì)的幫助，在得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可后可堅(jiān)持醫(yī)生的治療方案搶救患者的生命；當(dāng)患者恢復(fù)了表達(dá)能力與正常的判斷能力時(shí)，在患者意識(shí)清醒情況下取得本人許可，并且要在涉及法律問題的情況時(shí)有文書記錄和簽名。

2.5 改善ICU進(jìn)出標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)利用稀缺資源

有研究發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)的病死率與ICU可用床位數(shù)呈反比關(guān)系[21]?？梢?，ICU的可使用床位數(shù)對(duì)ICU醫(yī)方的決定有一定影響。

不同國(guó)家ICU資源的使用方式差異很大，如準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、治療方式、生命終末期治療方式的選擇等。ICU資源的使用不能僅僅依靠醫(yī)護(hù)人員的判斷，對(duì)于這種稀缺性資源更要在倫理學(xué)原則指導(dǎo)下進(jìn)行。

美國(guó)胸科協(xié)會(huì)提出的ICU資源分配的倫理學(xué)原則包括：(1)每個(gè)人的生命都是寶貴而平等的；(2)ICU是醫(yī)療保健的重要組成部分，應(yīng)該向所有患者提供治療；(3)ICU醫(yī)療的核心原則是尊重患者的自主權(quán)和知情同意權(quán)；(4)ICU醫(yī)生應(yīng)使用符合患者醫(yī)療需求的資源，治療患者并尊重患者的利益(包括挽救生命、緩解痛苦、減少傷殘)；(5)患者不能不顧對(duì)他人的影響或醫(yī)療資源不足，而要求享有永無止境的權(quán)利，如要求不惜一切代價(jià)治療。

ICU應(yīng)該有明確的患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。目前，大多數(shù)ICU確實(shí)有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)闊o法適用于所有患者而導(dǎo)致關(guān)于收治患者及制定醫(yī)療方案時(shí)理由模糊，不夠靈活。各國(guó)老齡化日益嚴(yán)重的今天，合理地做出生命終末期的臨床決策的重要性也日益突出。在美國(guó)，大約有20%的人在ICU死亡，即使統(tǒng)計(jì)85歲以上的人口，死亡比例也并未減少[22]。在不同國(guó)家的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，針對(duì)老年患者在ICU治療問題的解決方法也不盡相同。國(guó)際社會(huì)急于尋找對(duì)于老年患者在ICU治療問題的解決方法，尤其是一些有慢性限制性疾病的患者，就更加強(qiáng)調(diào)了ICU倫理原則的重要性。ICU醫(yī)生在ICU倫理原則的指導(dǎo)下所作出的醫(yī)療決策才能更好地保障患者利益。

2.6 加強(qiáng)ICU醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)的普及,緩解醫(yī)患矛盾

有研究表明，家屬的幫助對(duì)于患者度過疾病嚴(yán)重階段有重要作用[23]。人文關(guān)懷不僅針對(duì)患者，也針對(duì)患者家屬。

由于ICU收治的大多是病情危重的患者，這樣的患者往往伴有特殊的心理狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員需要處理的不僅是他們與患者家屬的關(guān)系，還有患者與患者家屬之間的關(guān)系。但無論是處理哪一種關(guān)系都要從“以人為本”的理念出發(fā)，從維護(hù)患者的尊嚴(yán)與利益出發(fā)，以同情、尊重的態(tài)度與患方溝通，避免重利輕義、重財(cái)輕德。醫(yī)生要對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后以及并發(fā)癥、治療經(jīng)費(fèi)等有充分的估計(jì)，使醫(yī)療過程的發(fā)展符合倫理要求，使患者接受醫(yī)療過程以及搶救過程安全有效合理。同時(shí)要適應(yīng)生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)療決策都從患者的意愿、權(quán)利、感受出發(fā)，轉(zhuǎn)變以“醫(yī)療為中心”的舊觀念，使醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為規(guī)范化，強(qiáng)化相關(guān)法律意識(shí)，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，為減少醫(yī)療糾紛提供有力保障。

以患者的觀點(diǎn)來看，有質(zhì)量的生命末期治療應(yīng)包括以下范疇：充分控制疼痛與癥狀、避免不當(dāng)?shù)难舆t死亡、確保在生命末期時(shí)有決定的掌控權(quán)、減輕親人的負(fù)擔(dān)、強(qiáng)化與親人的關(guān)系等[24]。以上都可以作為臨床人員評(píng)估生命末期治療質(zhì)量的重要參考條目。當(dāng)ICU患者處于生命終末期時(shí)，醫(yī)生為其治療時(shí)應(yīng)以ICU醫(yī)學(xué)倫理為前提充分兼顧患者與家屬的意愿及利益。并且，醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧也很重要，良好的溝通有利于患方對(duì)醫(yī)療信息的理解，避免不必要的矛盾，也有利于安撫患者及家屬的情緒。

3 結(jié)語

醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值的選擇目的是促進(jìn)醫(yī)生在做出每一個(gè)醫(yī)學(xué)決策時(shí)都是出于患者的利益最大化，使醫(yī)學(xué)向前發(fā)展的同時(shí)更趨科學(xué)化，更符合醫(yī)學(xué)倫理原則。讓正確的價(jià)值觀、死亡觀、生命觀可以貫穿到每一個(gè)醫(yī)療決策中，充分發(fā)揮醫(yī)療的社會(huì)公益性。因此，在ICU真正有意義的做法是，在倫理學(xué)的指導(dǎo)下幫助危重癥患者可以減少痛苦，有尊嚴(yán)地走完生命的最后一程[1]。