張文慧，王少蓮，張廷翠，米念榮，孫佩

(山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南250013)

低鉀血癥是指血清鉀濃度低于3.5 mmol·L-1。低鉀血癥病因多樣，藥物為其中一個(gè)病因，我院收治1例頭孢呋辛鈉所致低鉀血癥患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，52歲，2018-07-19因慢性支氣管炎急性發(fā)作出現(xiàn)咳嗽、喘憋，2018-07-21于社區(qū)醫(yī)院?jiǎn)斡米⑸溆妙^孢呋辛鈉(商品名不詳)1 g，q8 h×3 d后出現(xiàn)四肢無力伴疼痛，無惡心、嘔吐，無肢體麻木及抽搐。遂就診于我院急診，查血鉀2.7 mmol·L-1，心電圖可見U波，診斷為“低鉀血癥”，于急診給予10%氯化鉀1.5 g加入500 mL生理鹽水中靜脈滴注，患者四肢無力狀況較前好轉(zhuǎn)，為求系統(tǒng)診療收入我院內(nèi)分泌科?；颊呒韧新灾夤苎撞∈?，無高血壓病史。自述14年前輸注頭孢類抗生素(商品名不詳)后出現(xiàn)過四肢無力癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀低(具體數(shù)值不詳)，給予補(bǔ)鉀治療后全身無力癥狀消失，血鉀恢復(fù)至正常水平。否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)及輸血史，無吸煙、酗酒史，否認(rèn)家族遺傳病史。查體除四肢肌力4級(jí)外，無其他陽性體征。入院后繼續(xù)給予氯化鉀緩釋片1 g,tid口服，氯化鉀注射液0.75 g加入250 mL生理鹽水靜脈滴注,qd,患者乏力癥狀消失。完善輔助檢查：2018-07-24血鉀4.2 mmol·L-1，血清鈣、鈉均正常，尿常規(guī)：尿比重1.010，酸堿度5.000，尿白細(xì)胞、紅細(xì)胞、酮體、葡萄糖均為陰性；甲狀腺功能未見異常；內(nèi)生肌酐清除率90 mL·min-1，血清促腎上腺皮質(zhì)激素、血漿皮質(zhì)醇測(cè)定8時(shí)、16時(shí)、24時(shí)分別為49.2 pg·mL-1、220.8 nmol·L-1；5.9 pg·mL-1、27.3 nmol·L-1；3.9 pg·mL-1、14.4 nmol·L-1。臥位血管緊張素Ⅱ 73.46 pg·mL-1、醛固酮114.94 pg·mL-1、腎素濃度22.63 pg·mL-1，ARR 5.08。肝膽胰脾腎、腎上腺彩超未見異常。2018-07-27復(fù)查血鉀，未見下降。

2 討論

低鉀血癥原因主要有鉀攝入不足、細(xì)胞外鉀過多地轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)以及鉀損失過多。

2.1 鉀攝入不足 單純由鉀攝入不足導(dǎo)致的低鉀血癥很少，大多合并有利尿劑、腹瀉、吸收障礙、低能量飲食等?；颊唢嬍痴＃瑹o腹瀉，未使用利尿劑，故排除此原因。

2.2 細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)

2.2.1 低鉀性周期性麻痹 可分為原發(fā)性和獲得性。原發(fā)性為常染色體顯性遺傳病，患者家系中未發(fā)現(xiàn)有低鉀血癥患者，且并不是從小發(fā)病，故排除。獲得性由甲狀腺功能亢進(jìn)引起，其特征為低鉀血癥、遲緩性麻痹和甲狀腺毒癥。過多的甲狀腺素能增加Na+-K+-ATP酶的活性，進(jìn)而導(dǎo)致低鉀血癥[1]?；颊呒谞钕俟δ苷＃逝懦朔N可能。

2.2.2 兒茶酚胺升高 兒茶酚胺選擇性作用于細(xì)胞膜β2受體，使腺苷酸環(huán)化酶活化，細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，激活Na+-K+-ATP酶[2]，促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移進(jìn)入骨骼肌細(xì)胞和肝細(xì)胞?；颊哐褐袃翰璺影匪秸?，故排除此種可能。

2.2.3 胰島素升高 機(jī)體合成糖原要消耗細(xì)胞外的鉀。胰島素促進(jìn)糖原合成,使細(xì)胞外 K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,使血清鉀下降[3]?；颊邿o糖尿病病史，且未使用胰島素，排除此種可能。

2.2.4 低溫 低溫可使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移[4]?；颊唧w溫正常，排除此種可能。

2.3 鉀損失過多

2.3.1 經(jīng)過消化道丟失 主要見于腹瀉、造瘺、引流等，患者無以上情況，故排除此原因。

2.3.2 經(jīng)過汗液失鉀 患者未出現(xiàn)過大量出汗情況，故排除。

2.3.3 經(jīng)過腎臟丟失 主要見于鹽皮質(zhì)激素增多的疾病、腎小管功能異常的遺傳性疾病、代謝性酸中毒、低鎂血癥及藥物所引起[5]。

2.3.3.1 鹽皮質(zhì)激素增多的疾病 原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生導(dǎo)致醛固酮分泌增多，醛固酮的保鈉排鉀作用導(dǎo)致低鉀血癥。影像學(xué)檢查未見腎上腺皮質(zhì)異常，且血液中醛固酮水平正常，故排除。

11-β羥化酶缺乏癥：11-β羥化酶催化11-去氧皮質(zhì)醇和11-去氧皮質(zhì)酮，此酶缺陷會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成減少，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌增多，醛固酮合成增多，導(dǎo)致低鉀血癥?；颊呷┕掏秸?，故排除。

腎上腺外分泌醛固酮的腫瘤:約50%～60%來自神經(jīng)內(nèi)分泌肺腫瘤，包括小細(xì)胞肺癌(SCLC)[6]，患者輔助檢查不支持癌癥診斷，故排除。

原發(fā)性腎素增多癥：腎球旁細(xì)胞瘤分泌過多的腎素，引起繼發(fā)性醛固酮增高，進(jìn)而導(dǎo)致低鉀血癥。腎動(dòng)脈狹窄時(shí)也會(huì)導(dǎo)致腎素增多、醛固酮增多[7]，患者醛固酮水平正常，故排除。

庫欣綜合征：表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素增多，大量皮質(zhì)醇的產(chǎn)生可導(dǎo)致低鉀血癥?；颊咂べ|(zhì)醇水平正常，故排除。

似鹽皮質(zhì)激素增多癥：一種常染色體隱性疾病，特點(diǎn)為高血壓、低血鉀、血漿低腎素、低醛固酮活性[5]?；颊邿o高血壓，腎素、醛固酮水平正常，故排除。

2.3.3.2 引起腎小管功能異常的遺傳性疾病 Bartter綜合征：一種常染色體隱性遺傳病，特點(diǎn)為低鉀、高醛固酮、血壓正常及腎小球旁器增生。患者醛固酮水平正常，故排除。

Gitelman綜合征：最常見的遺傳性腎小管疾病，由SLC12A3基因突變引起，該基因編碼早期遠(yuǎn)曲小管中噻嗪類敏感的氯化鈉協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。 以低鉀血癥代謝性堿中毒、低鎂血癥和低鈣尿癥為特征?；颊邿o上述癥狀，故排除。

Liddle綜合征：一種常染色體顯性遺傳病，主要特征為高血壓、低腎素活性、低鉀血癥，患者家系中未見低鉀血癥患者，且患者腎素活性正常，故排除。

2.3.3.3 代謝性酸中毒 腎小管酸中毒時(shí)，遠(yuǎn)端腎小管泌H+障礙，Na+-H+交換減少，則Na+-K+交換增強(qiáng)，尿鉀排出增多，故造成低鉀血癥?；颊吣騪H為5，且無酸中毒表現(xiàn)。故排除此種可能。

2.3.3.4 低鎂血癥 缺鎂時(shí)，可使細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化脫偶聯(lián)，保特細(xì)胞內(nèi)鉀所需要的能量生成不足，抑制肌肉Na+-K+-ATP酶活性[8]，造成醛固酮分泌增多及髓袢升支粗段管腔膜鉀通道活性增加，進(jìn)而導(dǎo)致尿鉀排泄增多，患者血離子檢查未發(fā)現(xiàn)低鎂的情況，故排除此種可能。

2.3.3.5 藥物 利尿劑通過增加遠(yuǎn)端小管的流量及鈉的運(yùn)輸，促進(jìn)鉀離子的分泌[9]，其他導(dǎo)致低鉀血癥的藥物包括抗生素類、激素類、順鉑等[10-12]。

綜上，根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，排除其他可能導(dǎo)致低鉀血癥的因素外，考慮診斷為頭孢類抗生素所致低鉀血癥。頭孢呋辛鈉不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)[13]。國內(nèi)頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢噻肟鈉等引起低鉀血癥的報(bào)道較多[14-18]，頭孢呋辛鈉致低鉀血癥未見報(bào)道。國外有氟氯西林、萘夫西林等青霉素類抗生素及美羅培南致低鉀血癥的報(bào)道[19-21]。根據(jù)已有報(bào)道，考慮機(jī)制如下：①頭孢類抗生素含Na+，大量Na+導(dǎo)致腎小管Na+-K+交換增加，K+丟失過多從而引起低鉀血癥；②頭孢類抗生素為不能滲透的陰離子，引起遠(yuǎn)曲小管電位差增大，K+向小管外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致低鉀血癥[22]。這提醒醫(yī)務(wù)工作者要提高警惕，在使用此類抗生素時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者血鉀水平，以免延誤病情，造成不良后果。