李楠楠，謝春成

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，哈爾濱 150001)

前庭神經(jīng)鞘瘤占成人橋小腦角區(qū)域腫瘤的85%～90%，與Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)[1]。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)已由挽救生命發(fā)展為精準(zhǔn)微創(chuàng)的個(gè)體化治療，手術(shù)的目標(biāo)是最大限度地切除腫瘤并保護(hù)神經(jīng)功能。由于術(shù)后并發(fā)癥(如聽力喪失、面癱)明顯影響了患者的生存質(zhì)量，所以術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其在現(xiàn)代顱底手術(shù)和前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)中的作用不容忽視，主要包括面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)及相關(guān)尾組顱神經(jīng)保護(hù)，以及腦干和傳導(dǎo)通路監(jiān)測。常規(guī)術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測的引入顯著提高了面神經(jīng)的解剖保留率，并降低了術(shù)后解剖保留完整的患者面神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。其中，面神經(jīng)肌電圖(electromyography，EMG)不僅有助于在解剖學(xué)上識(shí)別神經(jīng)，還與面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(facial motor evoked potential,FMEP)一樣，可用于保護(hù)面神經(jīng)功能的完整性和預(yù)測神經(jīng)的術(shù)后結(jié)果。而腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potentials，BAEP)是前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)中應(yīng)用最廣泛的一種監(jiān)測方法，主要用于對耳蝸神經(jīng)功能和腦干功能的監(jiān)測。術(shù)中直接蝸神經(jīng)動(dòng)作電位(cochlear nerve action potential，CNAP)因技術(shù)不成熟及電極放置等原因，其作用仍存在爭議。術(shù)中間斷的體感誘發(fā)電位監(jiān)測可以輔助BAEP監(jiān)測，為腫瘤巨大的患者提供術(shù)中操作對腦干功能影響的反饋信息[1]。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，使聽神經(jīng)瘤手術(shù)死亡率降至0.1%以下，術(shù)后面癱發(fā)生率降至20%，實(shí)用聽力保留率可達(dá)50%左右[2]?，F(xiàn)就前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 術(shù)中聽神經(jīng)監(jiān)測

在聽神經(jīng)瘤病例中，很多腫瘤體積較大患者的聽力術(shù)前就已受到不同程度的影響。由于面聽神經(jīng)反轉(zhuǎn)導(dǎo)致內(nèi)耳道聽神經(jīng)受到拉伸，其在腦干的牽拉操作時(shí)極易受損，而且在磨除內(nèi)聽道和隨后的腫瘤剝離過程中，聽神經(jīng)離斷的可能性也較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后50%的聽神經(jīng)瘤患者在隨訪中發(fā)生了聽力損傷[3]。因此，許多患者由于聽力保護(hù)的考量，選擇立體定向放療，雖然達(dá)不到腫瘤全切的手術(shù)效果，但腫瘤的長期控制率和聽力保存率較高[4]。相較于成熟的面神經(jīng)功能監(jiān)測，聽神經(jīng)監(jiān)測即使采取保存聽力的手術(shù)入路(顱中窩或乙狀竇后入路)，聽力保存率仍很低，故聽力監(jiān)測仍有很大的發(fā)展空間。目前臨床實(shí)踐中，BAEP、CNAP是最常用的聽力監(jiān)測方法，也可利用術(shù)中非侵入性耳蝸微音器來評估耳蝸缺血，用聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)代替BAEP預(yù)測術(shù)后聽力。

1.1BAEP 目前臨床最常用的聽力監(jiān)測技術(shù)仍為BAEP，BAEP記錄來自同側(cè)耳的刺激反應(yīng)，對腫瘤體積較大，導(dǎo)致腦干受壓而不能正常記錄同側(cè)聽力的患者，可記錄對側(cè)BAEP作為腦干功能的測量指標(biāo)。鎮(zhèn)靜和全身麻醉一般對BAEP無影響，全身麻醉誘導(dǎo)后，在耳道內(nèi)放置一個(gè)配備12英寸塑料管的耳塞并密封。為了得到快速的聽覺腦干反應(yīng)，在頂點(diǎn)放置記錄電極，在耳屏前區(qū)或乳突尖區(qū)放置參考電極。刺激類型為寬帶咔嗒音，頻率為5～12 s/次，強(qiáng)度為90～100 dB，對側(cè)噪音60 dB。在手術(shù)開始前記錄每側(cè)聽力的基線反應(yīng)，并作為整個(gè)病例的基線。經(jīng)典的BAEP包括5～7個(gè)峰值，且均發(fā)生在10 ms以內(nèi)[3]；其中前5個(gè)波峰(Ⅰ～Ⅴ波)是臨床應(yīng)用的主要波峰，Ⅳ波和Ⅴ波產(chǎn)生于腦橋上部和中腦下部，Ⅴ波是手術(shù)監(jiān)測期間表現(xiàn)最強(qiáng)勁的波形[2]。目前美國臨床神經(jīng)生理學(xué)學(xué)會(huì)和美國神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測學(xué)會(huì)推薦的術(shù)中監(jiān)測預(yù)警為：當(dāng)Ⅴ波的潛伏期>1 ms 和(或)波幅下降50%[5]，且多次疊加結(jié)果一致時(shí)，均應(yīng)提醒外科醫(yī)師，以預(yù)防聽力喪失。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，對腦干長期壓迫也會(huì)導(dǎo)致BAEP波形潛伏期延長和波形不穩(wěn)定。

1.2CNAP CNAP是一種實(shí)時(shí)評估耳蝸神經(jīng)功能的工具，多在乙狀竇后入路中使用，記錄第8對腦神經(jīng)的耳蝸神經(jīng)部分，將電極直接附著在靠近腫瘤的耳蝸神經(jīng)上。棉絮電極在吸收性明膠海綿的幫助下固定，保持與神經(jīng)的接觸，負(fù)極電極放置在對側(cè)乳突尖端區(qū)域，接地電極放置在頂點(diǎn)位置。所使用的刺激與BAEP中使用的刺激相似，但累加次數(shù)較少[6]，在實(shí)際操作過程中遇到的問題主要有在腫瘤切除前將電極置于神經(jīng)根出口區(qū)域及在整個(gè)手術(shù)過程中保持電極的位置不變動(dòng)。CNAP波形的任何變化均需通知外科醫(yī)師，循證醫(yī)學(xué)三級(jí)證據(jù)肯定了CNAP的作用，并認(rèn)為其預(yù)后價(jià)值明顯高于BAEP[7]。

CNAP和耳蝸電圖均具有近場技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，即電極被放置在靠近CN Ⅷ或耳蝸的位置，產(chǎn)生和采集更大的振幅信號(hào)只需要2～3 s(BAEP需數(shù)分鐘)[6]，因此其反饋時(shí)長更接近實(shí)時(shí)反饋，效率更高。電極放置在外耳不能產(chǎn)生足夠大的振幅，耳蝸電圖監(jiān)測一般需要經(jīng)鼓膜放置電極，在鼓膜上穿孔以放置棉芯或針電極，電極放置于手術(shù)野之外是耳蝸電圖相較CNAP的一大優(yōu)勢。

除耳蝸神經(jīng)損傷外，術(shù)中耳蝸缺血也是聽力損失的潛在原因之一，可使用非侵入性耳蝸微音器記錄來檢測耳蝸血管，非侵入性耳蝸微音器是一個(gè)敏感的監(jiān)測工具，可以有效指導(dǎo)聽神經(jīng)瘤手術(shù)[8]。

2 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測

由于面神經(jīng)和前庭神經(jīng)毗鄰，而后者為聽神經(jīng)瘤的起源，故在腫瘤切除中面神經(jīng)有受到損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)腫瘤體積較大，面神經(jīng)被腫瘤壓迫變薄、分散或與腫瘤粘連緊密時(shí)更有可能發(fā)生。面神經(jīng)功能的喪失可導(dǎo)致容貌的破壞，嚴(yán)重者進(jìn)食困難，無法正常說話，此外由于眼淚分泌減少、無法眨眼，可引起眼部疾病，從而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，即使只出現(xiàn)輕微的功能喪失，也可導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾[9]。有數(shù)據(jù)顯示，20%～70%的患者術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)功能缺損[10]。隨著面神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)和神經(jīng)外科水平的進(jìn)步，面神經(jīng)保留率逐步提高，然而腫瘤體積較大患者術(shù)后面神經(jīng)保留率仍相對較低[11]。美國國家衛(wèi)生研究院的“共識(shí)”表明：對前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)中使用神經(jīng)電生理實(shí)時(shí)監(jiān)測技術(shù)已達(dá)成共識(shí)，并認(rèn)為監(jiān)測可以改善手術(shù)治療的預(yù)后，包括保留面神經(jīng)功能[7]。

有些腫瘤瘤內(nèi)含有囊性成分，有學(xué)者認(rèn)為囊性前庭神經(jīng)鞘瘤的術(shù)后面神經(jīng)功能較實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤差，且這些腫瘤生長較快，與后顱窩結(jié)構(gòu)受壓較重相關(guān)[12]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)后結(jié)果與囊性前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)后結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。

2.1自由肌電圖監(jiān)測 使用平行的成對非絕緣針狀電極經(jīng)皮放置在額肌、眼輪匝肌、鼻肌、口輪匝肌、頦肌，多通道記錄可提高EMG活動(dòng)的敏感性。麻醉的誘導(dǎo)要避免使用吸入劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑，且靜脈麻醉應(yīng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。術(shù)中多使用全靜脈麻醉，如需在部分神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)進(jìn)行，可用四個(gè)成串刺激來控制神經(jīng)肌肉阻滯的程度，并將四個(gè)成串維持在至少有兩個(gè)反應(yīng)的水平[14]。

肌電圖監(jiān)測中，唯一可確定與面神經(jīng)功能惡化相對應(yīng)的術(shù)中肌電圖模式是一種長時(shí)間的神經(jīng)緊張性電活動(dòng)稱為“A-train”，為高頻且外觀均勻的正弦波模式，提示患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的面癱[15]。它顯示的是少數(shù)或單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的肌肉動(dòng)作電位，頻率為60～210 Hz，振幅為100～200 μV，很少達(dá)到500 μV，持續(xù)時(shí)間在毫秒到幾秒之間?！癆-train”活動(dòng)的時(shí)間與術(shù)后面癱程度相關(guān)，2.5 s是一個(gè)關(guān)鍵閾值，超過2.5 s就可能引起一過性或永久性面神經(jīng)功能惡化[16]?；祀s在面神經(jīng)中的中間神經(jīng)也會(huì)對EMG造成干擾，因?yàn)橹虚g神經(jīng)含有針對下面部肌肉的運(yùn)動(dòng)纖維，在監(jiān)測口部周圍肌肉的通道中表現(xiàn)明顯。中間神經(jīng)會(huì)形成額外的“A-train”活動(dòng)，尤其是單獨(dú)分離出的中間神經(jīng)，導(dǎo)致“A-train”活動(dòng)增加，但與臨床預(yù)后無關(guān)，從而導(dǎo)致假陽性的監(jiān)測結(jié)果，所以在面神經(jīng)自由肌電監(jiān)測中，需要考慮中間神經(jīng)這一干擾因素[17]。

連續(xù)的揚(yáng)聲器監(jiān)測可用做實(shí)時(shí)評估面神經(jīng)功能完整性的方法，將記錄到的EMG活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槁曇?，給術(shù)者提供直觀、及時(shí)的反饋，優(yōu)于電生理醫(yī)師的口頭提醒，“A-train”活動(dòng)表現(xiàn)為密集的“雨澆篷布”聲音。在電凝術(shù)中，持續(xù)的神經(jīng)緊張性放電和刺耳的“噼啪聲”表明神經(jīng)可能有熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在這種情況下，需降低電凝的強(qiáng)度及縮短使用時(shí)間[18]。

對正常未受損傷的神經(jīng)進(jìn)行機(jī)械刺激很少或幾乎不會(huì)引起EMG活動(dòng)；輕微受損的神經(jīng)對于機(jī)械性操作非常敏感，可出現(xiàn)持續(xù)的EMG活動(dòng)；而神經(jīng)重度受損時(shí)EMG活動(dòng)又會(huì)表現(xiàn)為相對的電沉默狀態(tài)[14]。面神經(jīng)完全斷離時(shí)，可表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)烈的EMG活動(dòng)突然消失，操作時(shí)不再產(chǎn)生神經(jīng)緊張性放電，然而刺激神經(jīng)末端時(shí)(如刮除外耳道腫瘤)，仍可能觸發(fā)EMG反應(yīng)，但此時(shí)的EMG活動(dòng)在操作停止時(shí)立即消失，不再持續(xù)。循證醫(yī)學(xué)三級(jí)證據(jù)表明，術(shù)中EMG反應(yīng)差不能作為術(shù)后長期面神經(jīng)功能差的可靠預(yù)測指標(biāo)[7]。因此，在術(shù)野確定神經(jīng)的位置及連續(xù)性必須使用電刺激。低溫灌洗會(huì)引起強(qiáng)烈持續(xù)的EMG活動(dòng)，但不能表明面神經(jīng)功能受損，灌洗液高于體溫時(shí)則相反。

2.2直接神經(jīng)刺激 肉眼通常不能分辨面神經(jīng)及其周圍的腫瘤組織，特別是在神經(jīng)組織被壓迫變薄、分散或變形的情況下，唯一的識(shí)別及定位方法為電刺激。切瘤開始時(shí)，辨別腫瘤組織內(nèi)是否含有面神經(jīng)，推薦使用單極刺激器，其電流可以穿透至更深的目標(biāo)區(qū)域，此時(shí)電刺激強(qiáng)度可稍大，避免誤切。在腫瘤的各個(gè)部分和切除腫瘤的各個(gè)階段不斷進(jìn)行刺激，能使術(shù)者明確神經(jīng)的位置，只有對于電刺激沒有反應(yīng)的區(qū)域才可以繼續(xù)進(jìn)行腫瘤切除[19]。

在確定面神經(jīng)的準(zhǔn)確位置及相鄰的兩條神經(jīng)中分辨面神經(jīng)時(shí)，雙極刺激器的分辨率更高。最低的刺激閾值可以從0.05 mA開始施加，并以0.05 mA遞增直至獲得反應(yīng)。正常神經(jīng)受到0.1～0.2 mA強(qiáng)度直接刺激就可記錄到EMG[19]。也有一些醫(yī)療中心將吸引器和刺激器整合進(jìn)行實(shí)時(shí)面神經(jīng)刺激[20]，日本學(xué)者使用棉片電極和球形刺激器置于面神經(jīng)根的出腦干區(qū)域，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測面神經(jīng)[21]。在實(shí)際操作中，當(dāng)刺激電流固定在一定強(qiáng)度(0～2 mA)時(shí)，電流可能會(huì)優(yōu)先丟失到低阻抗組織中，如腦脊液或正常鹽水[19]，所以定位時(shí)通常使用恒定電壓刺激，電流刺激難以克服組織阻抗的干擾。

直接電刺激面神經(jīng)后EMG活動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)假陽性，特別當(dāng)腫瘤巨大導(dǎo)致刺激擴(kuò)散至三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支時(shí)，會(huì)導(dǎo)致咬肌收縮和EMG播散，從而能被監(jiān)測面部肌肉的針電極探測到。此時(shí)，EMG活動(dòng)的時(shí)延潛伏期可以幫助進(jìn)行鑒別診斷，通常刺激三叉神經(jīng)后EMG的時(shí)延一般<6 ms，而刺激面神經(jīng)后的時(shí)延>6 ms[14]。但在腫瘤長期壓迫三叉神經(jīng)的病例中發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)的EMG時(shí)延長于面神經(jīng)，故需要單獨(dú)監(jiān)測咬肌排除三叉神經(jīng)對面神經(jīng)監(jiān)測的干擾。此時(shí)兩個(gè)針電極放置于咬肌的位置需較近，這種電極放置保證了只記錄咬肌的反應(yīng)而排除了面肌的干擾。電生理醫(yī)師不能根據(jù)刺激所致EMG波幅與術(shù)者推測此刺激點(diǎn)與神經(jīng)的距離，已有文獻(xiàn)指出，直接神經(jīng)刺激引出的EMG波幅大小與探針和神經(jīng)之間的距離無關(guān)，不能簡單依據(jù)波幅大小評估與神經(jīng)的距離[10]。

腫瘤切除后，使用刺激電極在近腦干端和外周端刺激面神經(jīng)，記錄最低刺激閾值及可獲得的反應(yīng)幅度，可作為術(shù)后面神經(jīng)功能的預(yù)測指標(biāo)。Huang等[19]認(rèn)為，在腫瘤切除后的面神經(jīng)區(qū)域使用0.01～0.05 mA的低刺激強(qiáng)度可以引出EMG反應(yīng)、反應(yīng)波幅達(dá)到240 μV或更多及EMG波幅較初始下降<50%，其可作為初步預(yù)測面神經(jīng)功能良好的指標(biāo)。Mandpe等[22]研究表明，刺激閾值為0.1 mA或更少，加上200 μV或更高的反應(yīng)幅度，預(yù)測面神經(jīng)House-Brackmann評分Ⅰ、Ⅱ級(jí)可能性高達(dá)80%。Roland等[21]證明，刺激面神經(jīng)近腦干端和外周端所記錄的反應(yīng)振幅為0.1或更低，術(shù)后6個(gè)月75%的患者面部功能不良。

2.3面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 由于直接神經(jīng)刺激只記錄外周傳導(dǎo)通路，所以面神經(jīng)的完整傳導(dǎo)通路可以通過FMEP對皮質(zhì)延髓束的記錄來完成。手術(shù)過程中FMEP沒有變化表示神經(jīng)傳導(dǎo)通路完整，若其減弱，則表示面神經(jīng)極有可能已經(jīng)受損。多次經(jīng)顱刺激可以引起皮質(zhì)延髓束的激活，且多使用短時(shí) 4～5次的串刺激記錄FMEP[23]。但是經(jīng)顱刺激皮質(zhì)延髓束也可能會(huì)直接刺激面神經(jīng)顱外段，如單次經(jīng)顱神經(jīng)刺激引起的面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位即為假陽性結(jié)果，根據(jù)麻醉患者單次經(jīng)顱電刺激后的反應(yīng)，已經(jīng)證實(shí)了反應(yīng)的起源來自周圍神經(jīng)而不是核上性的反應(yīng)[24]。將短時(shí)串刺激的強(qiáng)度降低到比單次經(jīng)顱電刺激低10%～30%，可以部分避免由于電流泄漏導(dǎo)致的神經(jīng)組織超興奮性，從而降低假陽性的發(fā)生率[25]。

經(jīng)顱電刺激引發(fā)FMEP潛伏期應(yīng)>10 ms，刺激面神經(jīng)顱外段引發(fā)的FMEP潛伏期<10 ms[14]。然而，Matthies等[18]發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的潛伏期是變化的，主要取決于腫瘤的大小和占位程度，且長潛伏期可能出現(xiàn)在腫瘤體積較大的患者中，因?yàn)榫薮蟮哪[瘤能使神經(jīng)延長和腦干受壓。Dong等[26]認(rèn)為，F(xiàn)MEP波形只反映了面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)軸突被激活的一小部分，這也許可以解釋有些患者在面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅較高的情況下仍出現(xiàn)輕微的面癱，而另一些患者即使面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位消失，也只出現(xiàn)較嚴(yán)重但并不完全的面癱。

術(shù)前與術(shù)后FMEP波幅比值≥57%，為遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能滿意(House-Brackmann 1～2級(jí))的預(yù)測指標(biāo)[27]。術(shù)中FMEP在預(yù)測前庭神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后面部功能方面具有較高的特異性和敏感性[28]。循證醫(yī)學(xué)三級(jí)證據(jù)表明，在前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)中運(yùn)用電生理監(jiān)測可以改善預(yù)后[7]。然而，不支持僅使用單一或特定的監(jiān)測方法來作為預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，多種方法聯(lián)合使用特異性和敏感性更高[29]。

3 小 結(jié)

術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測技術(shù)的引入，提高了前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)后面聽神經(jīng)的解剖保留率，使神經(jīng)功能的保留成為顱底手術(shù)的最終目標(biāo)。術(shù)中BAEP、直接CNAP、面神經(jīng)肌電圖和FMEP是評估神經(jīng)功能和完整性的主要工具，目前面神經(jīng)的功能保留已取得一定效果，但術(shù)中聽覺監(jiān)護(hù)仍需更加及時(shí)有效的監(jiān)測技術(shù)。而針對神經(jīng)纖維瘤病2型的特效藥物[30]，以及用于改善面神經(jīng)康復(fù)和血管活性藥物均有待進(jìn)一步開發(fā)，未來應(yīng)深入研究聽神經(jīng)瘤生長特性的分子機(jī)制和生物學(xué)行為預(yù)測，以助于制訂個(gè)體化治療方案。