周 軍 王莎莎 武丹丹 孫 璇

醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，挽救了許多生命，給患者帶來了福音，同時對醫(yī)學(xué)倫理問題也帶來了挑戰(zhàn)，讓醫(yī)護人員陷入倫理道德兩難境地。重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)作為危重患者收治中心，是醫(yī)院先進醫(yī)療設(shè)備和先進醫(yī)療技術(shù)開展的主要科室，護理人員不僅工作繁忙、壓力較大，護理倫理問題也較突出[1]，護士道德困境問題日益顯現(xiàn)，影響著護理人員的身心健康[2]，不利于護理人才隊伍穩(wěn)定發(fā)展。目前，我國對ICU護士道德困境的研究較少，對國內(nèi)外最新研究動態(tài)缺乏總結(jié)。鑒于此，本文對國內(nèi)外最新研究文獻(xiàn)進行綜述，以期提高護理人員以及護理管理者對道德困境的認(rèn)知，同時為管理者采取干預(yù)措施提供建議。

1 道德困境概念及測量工具的發(fā)展

1984年，Jameton在他的一本著作《護理實踐：倫理問題》中介紹了道德困境的概念，首次將道德困境一詞引入臨床，并將其定義為“由于體制的限制，個體無法做出自身認(rèn)為正確事情時產(chǎn)生的痛苦感受”[3]。他在臨床中觀察到了一種現(xiàn)象即護理人員經(jīng)常面臨兩難的處境，如向生命終末期患者提供過多照護、想為患者提供生命支持卻受到阻礙，此時護士表現(xiàn)出了沮喪、失落，他認(rèn)為僅用現(xiàn)有的名詞來解釋這一現(xiàn)象不能達(dá)到效果，需要一種新的解釋來描述這一現(xiàn)象，隨后這一問題就開始被研究。Corley[4]在此基礎(chǔ)上補充完善為“個體能正確認(rèn)識道德規(guī)范，但是由于許多外部因素制約而使自身認(rèn)為正確的道德價值觀無法踐行，導(dǎo)致心理失衡的痛苦體驗”。2004年，美國重癥護理協(xié)會正式將道德困境定義為“個體知道應(yīng)該采取正確行動卻無法付諸行動，或個體行為與自身價值和職業(yè)價值沖突，使其完整性和真實性遭受損害”[5]。我國對于道德困境的研究有限，沒有專門針對概念進行研究，我國學(xué)者孫霞等[6-8]在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上將道德困境理解為“個體知道應(yīng)該采取的正確行動,但由于內(nèi)部或者外部的各種原因無法實行時產(chǎn)生的痛苦感受和 (或) 心理失衡”。

護士道德困境量表最早是由Corley等[9]于2001年編制，主要用于測量醫(yī)院護士的道德困境水平，該量表由38個條目組成，每個條目均用于測量護士道德困境發(fā)生頻率和造成困擾程度。按0級～6級評分，發(fā)生頻率0級表示沒有，6級表示非常頻繁；困擾程度0分表示沒有困擾，6分表示非常困擾，中間依次遞進。每個條目的得分為道德困境頻率和道德困境困擾程度的乘積，量表得分為各條目得分總和，該量表包括個體責(zé)任、維護患者最大利益、欺騙三個維度，信效度良好。后來經(jīng)Hamric改進，將道德困境量表修改為21個條目，計分方法按0級～4級評分，形成道德困境量表修訂版[10]。我國學(xué)者孫霞[7]于2011年對國外道德困境量表進行跨文化修訂，制定出中文版道德困境量表，為我國道德困境的研究奠定基礎(chǔ)，目前國內(nèi)大多應(yīng)用此量表來量化我國護理人員道德困境現(xiàn)狀。

2 國外ICU護士道德困境研究現(xiàn)狀

2.1 研究總體較成熟，研究面較廣

道德困境是反應(yīng)護士心理健康水平的一部分，不僅影響護理人員的身心健康，同時也影響護理質(zhì)量[11]，國外學(xué)者對道德困境的關(guān)注度較高，在研究上比較深入且成熟。不僅在ICU進行了大量研究，還在兒科監(jiān)護室[12]、助產(chǎn)士[13]等特殊科室、群體進行研究，國外學(xué)者并未局限于量性研究，還開展了大量的質(zhì)性研究[14-19]以及干預(yù)研究。

2.2 ICU護士道德困境水平較高

伊朗的一項橫斷面研究調(diào)查了382名ICU護士，結(jié)果顯示護士道德困境處于中等較高水平[20]；美國一項多中心不同職業(yè)比較調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，直接參與照顧患者的護理人員道德困境較高，高于臨床醫(yī)生，同時該研究發(fā)現(xiàn)所有的醫(yī)療群體都有不同程度的道德困境，ICU護理人員道德困境水平最高[21]；加拿大一項多中心ICU護士人口學(xué)資料調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，ICU護士道德困境水平高于臨床醫(yī)生，處于中度水平，其道德困境水平與年齡呈負(fù)相關(guān)，與工作經(jīng)驗呈正相關(guān)[22]。

2.3 ICU護士道德困境主要來源

2.3.1 無效醫(yī)療

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，大型醫(yī)療設(shè)備不斷投入使用，醫(yī)療救治能力有所提高，特別是在ICU對生命維持技術(shù)得到了提升，但生命的維持不等同于救治，在醫(yī)學(xué)上來講也許維持的僅僅是生命體征這一串?dāng)?shù)字，對于終末期患者而言這一串?dāng)?shù)字并沒有什么意義，可能增加的是患者的痛苦。因此，對于受過專業(yè)教育的護理人員來說，這種維持體征的做法和自身的價值觀、認(rèn)知是背道而馳的，這樣的護理活動是無效的。

2.3.2 失敗的妥協(xié)

ICU患者病情危重，復(fù)雜多變，隨時都有生命危險，需要護理人員24小時密切監(jiān)護，西方人對生命尊嚴(yán)的追求較高，當(dāng)患者疾病陷入不可逆期時，醫(yī)生、護士、家屬對這一看法可能有所不同，不同的看法就會存在不同的醫(yī)療選擇。如果患者生命周期有限，卻堅持治療追求生命的長度，結(jié)果可能是加重患者痛苦、占用醫(yī)療資源，與護理人員的價值觀念相違背，當(dāng)護士努力與患者及其家屬溝通后，說服不成功時護理人員只能順從患者及其家屬，這種失敗的妥協(xié)就會相應(yīng)而來,道德困擾就會產(chǎn)生。

2.3.3 醫(yī)學(xué)動態(tài)有關(guān)的ICU環(huán)境

雖然國外ICU實行開放式管理，但是收治患者的病情都是危急重癥，護理人員每天面臨的仍是躺在病床限制活動甚至不能自主表達(dá)的患者，工作氛圍一片凝重，護士工作壓力很大，再加上時而有患者離去，久而久之，“缺乏生機”便成了ICU工作環(huán)境的代名詞，長期處于這種環(huán)境之中就會面臨道德困境。

2.3.4 與能力欠缺的醫(yī)生或護士一起工作

在西方國家的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護士與一個能力欠缺的醫(yī)生或護士一起工作時也會產(chǎn)生道德困境，這種困境來源于同伴的工作能力不足可能會對患者實施非最優(yōu)化的臨床決策，護理人員沒有處方權(quán)，護士也只有跟隨執(zhí)行非最優(yōu)化的護理活動。

3 國內(nèi)ICU護士道德困境研究現(xiàn)狀

3.1 研究較少，研究面較窄

國內(nèi)對道德困境的研究起步較晚，始于2011年孫霞[7]的一篇關(guān)于道德困境量表漢化的學(xué)位論文，到目前為止與護士道德困境相關(guān)的中文文獻(xiàn)寥寥無幾，其中質(zhì)性研究僅有一篇[23]，針對ICU護士道德困境僅有一篇現(xiàn)況調(diào)查，由此說明我國目前對于ICU護士道德困境的研究還處于較低階段。

3.2 ICU護士道德困境處于低水平

我國學(xué)者武寧等[24]對長沙市413名三甲醫(yī)院ICU護士進行調(diào)查，研究表明ICU護士道德困境處于輕等水平，但程度較一般科室要重，ICU是我國臨床護士道德困境較嚴(yán)重的科室，因此護理管理者應(yīng)注意疏導(dǎo)與心理支持, 營造良好的工作環(huán)境及倫理道德氛圍。

3.3 道德困境影響護士心理健康

我國學(xué)者在研究道德困境相關(guān)性時表明道德困境與職業(yè)倦怠及離職意愿呈正相關(guān)[25]，與職業(yè)認(rèn)同感呈負(fù)相關(guān)[26]，與同情心疲乏呈正相關(guān)[27]，與工作滿意度呈負(fù)相關(guān)[28]，由此說明道德困境對護理人員工作和生活產(chǎn)生了重要影響，不利于護理人才隊伍穩(wěn)定發(fā)展，道德困境應(yīng)該引起護理人員及護理管理者的關(guān)注。

3.4 ICU護士道德困境主要來源

3.4.1 無效護理以及虛假希望

ICU的患者病情危重、變化較快，患者隨時都有死亡的風(fēng)險，前一秒費心照顧的患者瞬間就會不幸離去，這就會讓護理人員產(chǎn)生虛假希望和無效護理的念頭。同時在國內(nèi)，由于人們“好生避死”，通常家屬會要求隱瞞真實病情，堅持給患者鼓勵維持治療，增加患者痛苦，這違背了護理人員的價值觀念，讓護理人員產(chǎn)生道德困擾。有研究表明，無效護理及虛假希望是產(chǎn)生道德困境的共同來源[29]。

3.4.2 治療費用的限制和生命終結(jié)的爭議

雖然ICU的醫(yī)療技術(shù)比較先進，為患者治療疾病帶來了福音，但是ICU治療費用也是相當(dāng)昂貴，由于東西方醫(yī)療保障不同，目前在我國經(jīng)濟條件對疾病的治療有一定影響，如果因為經(jīng)濟原因家屬放棄治療或者最后人財兩空都是醫(yī)護人員不愿面對的現(xiàn)實，這種情況在ICU屢見不鮮，導(dǎo)致護理人員的價值觀再次受到?jīng)_擊，道德困擾便會產(chǎn)生。

3.4.3 與能力欠缺的醫(yī)生或護士一起工作

ICU的醫(yī)療救治能力在某種程度上代表著醫(yī)院的醫(yī)療水平，因此ICU對醫(yī)護的綜合能力要求較高，醫(yī)護之間不管是資歷上還是能力上難免存在一定差距，工作時間越長、經(jīng)歷越豐富、資歷越老，對疾病的預(yù)見判別越準(zhǔn)確，當(dāng)與資歷較低的醫(yī)生或護士搭班時，內(nèi)心不由自主會產(chǎn)生一定負(fù)擔(dān)感、緊張感，當(dāng)對患者進行治療護理時，對同伴的醫(yī)療行為也會過度關(guān)注，這樣就會形成道德困擾，加重工作時的緊張與焦慮。

4 道德困境影響因素

4.1 個人因素

4.1.1 個人教育程度及倫理素質(zhì)

有研究表明，護士道德困境與個人受教育水平及倫理素質(zhì)有關(guān)[28]，當(dāng)護士接受倫理道德教育后其倫理決策能力有所提高，倫理道德素質(zhì)也會提高，面對倫理問題時就會表現(xiàn)出較輕的道德困境。由于ICU工作繁忙，護士夜班頻繁，工作壓力相對較大，這就使得ICU護士進行課外學(xué)習(xí)的熱情不高，對于倫理知識的補充不夠，面對倫理問題時往往缺乏正確的應(yīng)對方式。

4.1.2 個人工作經(jīng)歷

我國ICU病房目前都是封閉式管理，ICU收治的患者大多病情危急且重，護理人員在工作中面臨生離死別的情況較多，當(dāng)工作年限越長其工作中經(jīng)歷的各種事件就會越多[30]，在臨床上遇到的道德困境越多[24]，如果缺乏較好的方式解決，道德困境就會越積越多，造成的影響越來越大。我國學(xué)者申榮華等[31]對河北省6所三甲醫(yī)院415名急診科護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護齡越久道德困境水平越低，因為護齡越長工作經(jīng)驗越豐富，人際交往能力更強，與同事的交往得到的關(guān)愛更多。這一結(jié)果目前尚有爭論，也許與不同的思考角度有關(guān)，需要進一步去深入研究。

4.1.3 個人綜合能力

有研究表明，與能力層次不同的醫(yī)生或護士一起工作道德困境的程度是不同的，特別是在醫(yī)護等級及權(quán)利不同的情況下會更加明顯。目前，我國護士在科室的成長是通過層級來劃分，所參與的醫(yī)療活動是根據(jù)層級來授權(quán)，個人工作能力強授權(quán)就多，醫(yī)療護理活動執(zhí)行能力就會強，因此當(dāng)對患者有益的醫(yī)療活動自身不能執(zhí)行時就會需要同伴的幫助，在這一過程中道德困擾也會產(chǎn)生。

4.1.4 個人人際關(guān)系

ICU工作環(huán)境充滿寂靜，缺乏生機，護理人員所能交流的人員非常有限，好的人際關(guān)系對于緩解道德困境有很大幫助，當(dāng)護理人員面臨道德困境時會向同伴傾訴，同伴之間就會互相交流經(jīng)驗，尋找合適的方式來沖淡道德困境帶來的負(fù)面影響，如果缺乏較好的人際關(guān)系無處傾訴，這種困境會一直埋藏于心中，久而久之影響護理人員生活與工作。

4.2 特定環(huán)境

4.2.1 護理人員短缺

大部分研究表明，道德困境與較低的人員配備相關(guān)[32]，人員配備主要表現(xiàn)在數(shù)量不足和專業(yè)素質(zhì)不等。無論是數(shù)量不足還是素質(zhì)不等均會加重護士道德困境，加重心理負(fù)擔(dān)。ICU是危重癥患者的救治中心，需要護理人員24小時密切監(jiān)護，因此人力需求更大，同時重癥患者病情危重，病情變化復(fù)雜需要護理人員有較高的專業(yè)素質(zhì)，對專業(yè)知識要求更高，但目前國內(nèi)護理人員短缺，護理人員學(xué)歷也參差不齊，加上ICU工作的“臟”和“累”，使得ICU人力資源更為緊張。

4.2.2 ICU特殊的工作環(huán)境

ICU封閉式管理，患者病情危重，陪伴醫(yī)護人員的只有冰冷機器的工作聲，時而還處于緊張的搶救之中，有別于其他科室[33]。國外研究表明，ICU護士的道德困境在國外處于中等偏高水平，在國內(nèi)處于較低水平，這可能與文化差異有關(guān)。相比其他科室，無論是在國內(nèi)還是國外ICU護士道德困境水平均較高，心理問題更加嚴(yán)重。

4.3 外界因素

目前我國醫(yī)療改革還在如火如荼地進行，各項醫(yī)療政策還在逐步完善，醫(yī)療法規(guī)[34]、醫(yī)療政策以及醫(yī)療程序[35]都會對護士道德困境有一定影響。

5 道德困境的影響

5.1 影響護士心理健康

ICU護士經(jīng)歷道德困境后容易產(chǎn)生挫敗感、無助感，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁，同時會在身體上出現(xiàn)不適，如產(chǎn)生頭疼、心悸、睡眠障礙等生理反應(yīng)[32,36]。從而使得護士工作積極性降低，缺乏動力。

5.2 加重職業(yè)倦怠促進離職

道德困境程度越高職業(yè)倦怠越嚴(yán)重，工作滿意度就越低，離職意愿就越強，最終會使得護理人員辭職流失[2]，不利于護理人才隊伍穩(wěn)定發(fā)展。

5.3 影響護理質(zhì)量

目前，沒有專門研究道德困境對護理質(zhì)量的影響，但是許多學(xué)者一致認(rèn)為過多的精神壓力對護理質(zhì)量有間接的影響[36]。護理人員不能全身心投入護理工作，容易出現(xiàn)差錯，特別是ICU患者病情危重需要密切監(jiān)護，一點疏忽將會對患者造成重大損失。

6 降低道德困境的干預(yù)措施

6.1 正念療法

Vaclavik等[37]運用正念療法對56名護士進行干預(yù)研究，通過自身前后量化對照結(jié)果表明正念療法可以降低護士道德困境程度。這項干預(yù)共有六個部分，分別為批判性報告、代碼薰衣草袋、生命之樹、工作生活平衡委員會、瑜伽課程、正念會議。六個環(huán)節(jié)有序進行，這一團體干預(yù)措施顯著地降低了護理人員的道德困境程度，減輕了護理人員的焦慮抑郁，使得護理人員工作充滿了積極性。因此，在我國也可以借鑒這一經(jīng)驗對ICU護士進行團體干預(yù)，從而降低道德困境對護士的影響。

6.2 反思性匯報

Browning等[38]對43名ICU護士進行為期6個月的反思性匯報教育干預(yù)，在干預(yù)前通過改良的道德困境量表對研究者進行一個基本調(diào)查，然后開始6個月的干預(yù)，干預(yù)結(jié)束后再次使用該量表對其進行測評，最后比較分析兩次的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，結(jié)果表明護士對干預(yù)的反應(yīng)是積極的，100%的參與者要求在每月或按需的基礎(chǔ)上繼續(xù)進行反思性匯報。同時，這項干預(yù)措施不僅減輕了護理人員的道德困境也提高了護理人員專業(yè)間合作的意識，并可保護他們免受負(fù)面影響，穩(wěn)定了他們的職業(yè)方向，減少護理人員離職。

6.3 道德授權(quán)計劃

Abbasi等[39]采用方便抽樣抽取60名ICU護士作為干預(yù)對象，隨機分為兩組，對照組和試驗組各30人，采用修訂版護士道德困境量表收集數(shù)據(jù)，分別在干預(yù)前、干預(yù)后2周和干預(yù)后1個月進行數(shù)據(jù)收集，以評估60名護士的道德困境變化情況。在這項研究中，發(fā)現(xiàn)道德授權(quán)計劃在降低道德困境的平均分?jǐn)?shù)方面是有效的。我國對于授權(quán)的研究較多，特別是在護理管理上應(yīng)用較成熟，也取得了好的效果。因此，建議護理管理人員將道德授權(quán)計劃應(yīng)用到減輕護士道德困境上來，以減少護士的精神困擾，提高護理質(zhì)量。

7 結(jié)語

道德困境一詞最早由西方國家引入臨床，通過目前的研究發(fā)現(xiàn)我國護士道德困境處于低水平，但是它仍然對護理人員的心理和生理都產(chǎn)生著不同的影響，道德困境的產(chǎn)生是伴隨醫(yī)學(xué)倫理問題而來的，因此對于這一現(xiàn)象我們無法消滅，能做的就是提升認(rèn)知。作為護理人員應(yīng)該加深對道德困境的認(rèn)知，學(xué)會應(yīng)對道德困境。正念療法、反思性匯報以及道德授權(quán)計劃在國外干預(yù)效果顯著，可以結(jié)合我國臨床實際情況對護理人員進行干預(yù)，從而將其影響降至最低，最終使護理隊伍能夠健康穩(wěn)定發(fā)展，為患者提供更好、更高效的護理服務(wù)。

目前我國對此研究還處于初步階段，不論是從研究廣度上還是研究深度上都有待加強。通過目前僅有的研究發(fā)現(xiàn)，我國ICU護士道德困境確實存在，且處于低水平，但高于其他科室，而西方國家研究表明ICU護士道德困境水平處于中等程度，不同國家不同文化之間存在差異，對于出現(xiàn)差異的原因缺乏實證研究。研究類型上目前缺乏質(zhì)性研究，而質(zhì)性研究作為量性研究的一個重要補充，對于涉及心理方面研究有著重要作用，對此方面可進行深入研究。由于目前的量性研究有限，數(shù)據(jù)對比分析存在困難，有些研究結(jié)果分析上存在差別，有學(xué)者表明工作年限越長道德困境越嚴(yán)重，也有學(xué)者研究表明工作年限越短道德困境越明顯，對于這些差異還需要學(xué)者們進行多中心大樣本的研究證明。

護理人員是醫(yī)院臨床一線的主力軍，只有護理人員健康發(fā)展，患者才能得到更高效、更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，才能促進患者早日康復(fù)，醫(yī)院的護理質(zhì)量才能得到提升，因此護士道德困境問題值得關(guān)注和研究。