陳勇川

自1987年國內(nèi)首次提出“倫理委員會”這個名詞，到20世紀90年代初倫理委員會在京津滬建立，我國機構(gòu)倫理委員會(institutional review board,IRB)歷經(jīng)30余年的發(fā)展，從理論到實踐，從星火到燎原，其主要功能也逐步發(fā)生著變化——生物醫(yī)學技術(shù)和醫(yī)學科學研究的迅猛發(fā)展帶來的大量倫理問題，對倫理審查實踐提出了要求，促使倫理審查得以不斷推進，目前已成為IRB最重要的職能。2019年我國第十三屆全國人民代表大會常務委員會修訂通過《藥品管理法》，首次將倫理審查寫入法律，明確指出“倫理委員會應當建立倫理審查工作制度，保證倫理審查過程獨立、客觀、公正，監(jiān)督規(guī)范開展藥物臨床試驗，保障受試者合法權(quán)益，維護社會公共利益”。這一重要的增補，說明倫理審查作為生物醫(yī)學研究合法開展的先決條件和重要環(huán)節(jié)，對保障人類受試者權(quán)益和維護社會公共利益起著監(jiān)督管理作用。倫理審查的發(fā)展，需要制度的保駕護航。倫理審查是舶來品，不具有悠久的歷史，從產(chǎn)生到完善，既打上了國家政策支持、引導和保障的時代烙印，也體現(xiàn)了生物醫(yī)學研究的變遷走向。回溯生物醫(yī)學研究倫理審查制度和實踐的變革發(fā)展歷程，才能在今后的倫理改革中以史為鑒，把握方向。本文將我國生物醫(yī)學研究倫理審查劃分為四個發(fā)展階段，系統(tǒng)梳理每個階段的發(fā)展動力、發(fā)展特點和走向，為廣大倫理研究和從業(yè)人員把握新時代倫理審查邏輯提供有益參考。

1 變革歷程：研究倫理審查發(fā)展的階段劃分

1947年國際軍事法庭在紐倫堡對德國納粹醫(yī)生進行了審判并形成的《紐倫堡法典》是第一部規(guī)范醫(yī)學科學研究的國際性倫理規(guī)范。1953年，美國出臺了最早的關(guān)于臨床研究程序的集體討論指南，并在部分大學建立了倫理審查制度[1]。1975年，《赫爾辛基宣言》第二次修訂版中提出“每個涉及人類受試者試驗流程的設計和指標應在試驗方案中明確規(guī)定，并轉(zhuǎn)交給專門任命的獨立委員會進行審議、評論和指導”。中國對于人體試驗倫理規(guī)范制度的思考和實踐比西方發(fā)達國家晚了接近40年。中國提出建立IRB、針對人體試驗制定倫理規(guī)則始于1987年。時任《醫(yī)學與哲學》雜志主編杜治政教授于2009年12月在“涉及人的生物醫(yī)學研究倫理問題”的國際研討會上做了關(guān)于“醫(yī)學倫理委員會的評估與建設”的報告，將倫理委員會在中國的構(gòu)建分為兩個發(fā)展階段。時隔11年，為明晰研究倫理審查制度發(fā)展的演變過程，筆者以杜治政教授劃分的兩個階段為基礎，以政策文本制定和關(guān)鍵事件節(jié)點為依據(jù)，將倫理審查的發(fā)展變革分為了四個階段。通覽歷史沿革，各階段的區(qū)別主要涉及頂層設計、法規(guī)指南、主要職能、學術(shù)探索等方面，以下四個階段的分析也將圍繞這幾個方面展開。

1.1 萌芽發(fā)展階段(1987年～1998年)

我國倫理委員會最初成立的目的主要是醫(yī)德醫(yī)風的建設，職責主要集中在醫(yī)患咨詢、醫(yī)德監(jiān)督和倫理教育。這個階段并未真正涉及倫理審查實踐，但召開了一些具有重要價值的學術(shù)會議，發(fā)布了一些學術(shù)組織制定的倫理運行規(guī)則，倫理審查的理念開始提出。這為以后倫理審查的出現(xiàn)奠定了基礎。在這個階段，倫理委員會的發(fā)展主要依靠有志之士的呼吁和行業(yè)組織的牽頭。

1987年，北京大學醫(yī)學部彭瑞驄教授在“全國第四屆醫(yī)學辯證法學術(shù)研討會”閉幕式上首次提出“倫理委員會”這個詞，他建議“在一些大醫(yī)院建立醫(yī)院的倫理委員會，受理關(guān)于人體試驗，有缺陷新生兒的救治，有缺陷胎兒的引產(chǎn)，瀕死救治等有關(guān)生命倫理學案件”[2]，建議中倫理委員會有個職能是“受理人體試驗”，這說明我國有學者已經(jīng)開始意識到倫理審查的必要性。1988年，我國成立中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會。同年，中國協(xié)和醫(yī)科大學張琚在“安樂死的社會、倫理和法律學術(shù)研討會”上，論文交流了建立醫(yī)院倫理委員會的構(gòu)想。1990年，中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會委托天津市醫(yī)德法規(guī)小組起草的《醫(yī)院倫理委員會組織規(guī)則(草案)》，在中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會醫(yī)學倫理法規(guī)委員會第二次會議上通過，1991年開始全國試行。該組織規(guī)則確定了機構(gòu)倫理委員會包括醫(yī)德宣傳與培訓、職工醫(yī)德考評、職工晉級、獎懲考評、參與醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)學倫理研究等六個方面的職責，可以看到職責中并不包括醫(yī)學倫理審查。這與當時我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平和生物醫(yī)學研究水平有很大的關(guān)系，當時經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療技術(shù)水平較低，醫(yī)療主要是解決百姓健康基本需求，醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展定位、科研資金、實驗條件、國際合作交流等方面都有所限制，開展涉及人的生物醫(yī)學研究寥寥無幾，更談不上倫理審查。1992年，中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會組織了包括大學的倫理學教師、京津滬三地衛(wèi)生局領導在內(nèi)的考察團，赴日參加倫理學術(shù)會議，并實地考察了當?shù)蒯t(yī)科大學倫理委員會的組織情況，帶回其倫理委員會章程[3]。對國外經(jīng)驗的參考借鑒，加速了我國倫理委員會建設的步伐。1993年，北京醫(yī)學倫理學會起草了《醫(yī)院倫理委員會通則》，1994年，廣州醫(yī)學倫理學會討論并通過該通則。它設總則、組織、任務、工作程序、附則共五章20條，其中“任務”章節(jié)的4條規(guī)定中有3條都是關(guān)于涉及人體試驗科學研究的倫理依據(jù)、高新技術(shù)應用中倫理難題的處理[3]。這意味著我國的學術(shù)組織已開始意識到人體生物醫(yī)學技術(shù)的研究和應用并非單純的學術(shù)活動，它與人類社會的發(fā)展密切相關(guān)，它的規(guī)范化發(fā)展應有倫理規(guī)則的介入?！夺t(yī)院倫理委員會通則》的起草和發(fā)布，成為倫理委員會建立建設過程中一個重要節(jié)點，它被推廣到全國作為倫理委員會組建的參照文本，讓該實體組織的建立有據(jù)可依。同時該會議還提出了重要倡議：全國二級以上的醫(yī)院盡快建立倫理委員會。此后半年內(nèi)，醫(yī)院倫理委員會在京津滬紛紛建立。而此時所建立的倫理委員會，還只是大型醫(yī)院內(nèi)負責咨詢醫(yī)患關(guān)系、對醫(yī)生的倫理困惑提出建議、對臨床疑難病例方案作出倫理選擇等發(fā)揮臨床倫理咨詢功能的一種組織。

國家行政管理層面這個階段未出臺相關(guān)政策，但開始醞釀我國藥物臨床試驗的規(guī)范。在1992年派員參加了世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》(Good Clinical Practice，GCP)指南的定稿會議，之后于1994年舉辦GCP研討會并開始起草我國的GCP，1995年成立了由5位臨床藥理專家組成的起草小組，起草了我國《藥品臨床試驗管理規(guī)范》(送審稿)。

1.2 起步發(fā)展階段(1999年～2006年)

我國的生物醫(yī)學科學技術(shù)迅速發(fā)展、國際合作不斷加強、醫(yī)療技術(shù)問題更加復雜的大背景，對我國倫理解決實際問題的能力提出了要求。國家藥監(jiān)部門和衛(wèi)生行政主管部門開始出臺了一些涉及倫理審查的部門規(guī)章，并設立了倫理指導咨詢組織。頂層設計的統(tǒng)領推進，使倫理委員會短時間在全國范圍普遍開花，其主要職能實現(xiàn)從咨詢到審查、從理論到實踐的轉(zhuǎn)變。這個階段雖有制度建設，但制度效能發(fā)揮并不充分，倫理審查無論從形式上還是內(nèi)涵上都顯得較為粗糙，倫理委員會更多的是淪為“橡皮圖章”。

到20世紀90年代中后期，我國涉及人的生物醫(yī)學研究迅速開展起來，當時的“973”計劃、“863”計劃、自然科學基金都加大了生物醫(yī)學研究的資助力度。我國衛(wèi)生主管部門此時對倫理審查也有所思考，加強了對醫(yī)學科學研究的倫理監(jiān)管。1998年，原衛(wèi)生部成立了“衛(wèi)生部涉及人體的生物醫(yī)學研究倫理審查委員會”[2]。同年，國家頒布了經(jīng)過多年籌備的《藥品臨床試驗管理規(guī)范》(試行) ; 國家成立藥品監(jiān)督管理局后1999年9月1日對該規(guī)范進行了進一步的討論和修改，以13號局長令正式頒布并實施，這就是我國第一版GCP。該版GCP是我國第一個針對倫理審查有專門規(guī)定的部門規(guī)章，倫理審查的實施從規(guī)則上開始步入標準化、規(guī)范化。2003年，原國家食品藥品監(jiān)督管理局(China Food and Drug Administration,CFDA)修訂并更名為《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》。

1.3 接軌與發(fā)展階段(2007年～2017年)

這一階段是我國倫理審查實踐高速發(fā)展的階段，其顯著特點在于向“實用主義”的范式轉(zhuǎn)變，高度借鑒國際審查模式和內(nèi)容。這一階段的重要倫理活動更加頻繁：國家藥監(jiān)部門和衛(wèi)生管理部門密集地出臺法規(guī)指南進行自上而下的推動；學者翻譯、引進國際公認倫理指南和專著的數(shù)量明顯增多；部分倫理委員會尋求國際國內(nèi)認證以實現(xiàn)自我提升；各種規(guī)模的倫理審查實踐培訓班在全國范圍鋪開。這個階段，我國三級倫理審查監(jiān)督體系開始形成，倫理委員會工作步入精細化管理，審查工作高度制度化和表格化，使得倫理審查更加系統(tǒng)化和專業(yè)化。

雖然之前也有法規(guī)的出臺，但國家主管部門對倫理審查的真正重視是從這個階段才開始的。2007年，原衛(wèi)生部頒布《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法(試行)》，這是我國第一個非注冊類的、專門針對生物醫(yī)學研究倫理審查的部門規(guī)章，對倫理審查工作進行了詳細的規(guī)定，它明確要求“申請項目未獲得倫理委員會審查批準的，不得開展項目研究工作”，規(guī)定設立醫(yī)學倫理專家委員會、省級倫理審查指導咨詢組織和機構(gòu)倫理委員會三級審查監(jiān)督體系[4]，明確了各自不同的角色和功能，層層監(jiān)督和指導從規(guī)則上確保機構(gòu)倫理審查工作的有序發(fā)展和監(jiān)督管理。它的出臺對宣傳、普及科研倫理原則，規(guī)范生物醫(yī)學研究行為起到了一定的積極、促進作用。2010年，CFDA頒發(fā)《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》，重點規(guī)定了倫理委員會在管理和審查上的規(guī)范性，并在國內(nèi)首次明確了臨床試驗倫理審查的內(nèi)容以及批準一項臨床試驗的標準。2016年，CFDA修訂并發(fā)布《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》，與2003版藥物GCP倫理審查要求在行文上保持了一致，器械倫理審查應與藥物倫理審查保持同樣的標準。隨著生物醫(yī)學研究倫理審查工作的逐步深入，2016年，國家衛(wèi)健委對《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》進行了修訂，從規(guī)范性工作文件升級為強制性行政法規(guī)，補充了倫理審查的原則、規(guī)程、標準和跟蹤審查的相關(guān)內(nèi)容，進一步闡述了知情同意的基本內(nèi)容和操作規(guī)程。相較于2007年試行版，2016年版參照國際相關(guān)倫理指南和規(guī)則增加了更多的細節(jié)內(nèi)容和具體要求，進一步與國際接軌。這種接軌既是我國創(chuàng)新生物醫(yī)藥研發(fā)轉(zhuǎn)型發(fā)展(由仿制到創(chuàng)新)的內(nèi)在需求，同時也是謀求國際發(fā)展的必由之路。

這個階段也是我國醫(yī)學倫理學者最為活躍的階段。主要體現(xiàn)在：一是倫理委員會標準操作規(guī)程(standard operational procedure,SOP)的面世，給IRB的管理和審查工作提供了燈塔似的指引。相繼出版的SOP的共同特點在于充分借鑒、融合了發(fā)達國家制定得相當完善的倫理審查的標準和程序，雖有時也會因中西組織和理念的差異而面臨難以操作和執(zhí)行的困境，但其清晰的指引作用讓國內(nèi)機構(gòu)倫理委員會所有倫理實操開始進入明朗階段。二是關(guān)于倫理審查的專著、論文發(fā)表的數(shù)量激增，其都對倫理審查的理論基礎、實踐內(nèi)容作出了深刻的闡述。2010年CFDA頒布的《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》為倫理委員會工作提供了官方依據(jù)，此后論文數(shù)量一直呈現(xiàn)穩(wěn)定增長的趨勢，2013年論文破百，2014年達到階段性小高峰。研究主題從宏觀層面向微觀操作層面深入，以“倫理委員會”“臨床試驗”“倫理審查”為主，并伴隨“知情同意”“方案審查”“風險受益”“受試者招募”等倫理委員會具體審查內(nèi)容[5]。這階段出版的著作與論文，學術(shù)性與應用性相結(jié)合，指導性與操作性相結(jié)合,對倫理審查標準的分析、審查要素的把握已經(jīng)達到了前所未有的高度。

這一階段的倫理審查取得如此迅速的發(fā)展，還有一個非常重要的推手——國際倫理認證評估。我國外部監(jiān)督的缺位導致倫理委員會的工作質(zhì)量得不到有效考量，因此，一些發(fā)達地區(qū)如上海、南京的倫理委員會為加強自身建設、提升自我審查能力，開始尋求國際認證。國際認證主要有發(fā)展倫理委員會審查能力的戰(zhàn)略行動(Strategic Initiative for Developing Capacity in Ethical Review,SIDCER)認證和美國的人體研究保護體系認證協(xié)會(Association for the Accreditation of Human Research Protection Program，AAHRPP)的認證兩種。盡管國內(nèi)有專家從認證合法性的角度對國外認證持質(zhì)疑態(tài)度[6]，認證本身也是一種極具西方特色的意識的輸入，從客觀上存在文化差異、制度差異等弊端，但他們對我國倫理審查意識的傳播和提升、對促進我國倫理委員會規(guī)范化發(fā)展、建立健全受試者保護體系，做出了非常積極的貢獻。

1.4 探索發(fā)展階段(2017年至今)

隨著倫理審查的發(fā)展與內(nèi)化，我國衛(wèi)生行政主管部門、學術(shù)團體及倫理學者都開始意識到我國有自己特殊的現(xiàn)實環(huán)境和國情，完全照搬發(fā)達國家的倫理審查制度和模式是不可行的。我國雖與國際秉持著相同的倫理原則、使用相同的倫理術(shù)語，但更多的只是形式上的共識，很難完全實踐甚至理解諸如 “審查獨立性”、“利益沖突”之類因文化差異導致的不同觀念和價值。這要求我國倫理審查既要與國際接軌，又要與本土的觀念和意識相適應。藥監(jiān)部門和衛(wèi)生行政主管部門不斷深化改革，在繼續(xù)借鑒國外經(jīng)驗的同時，開始推動探索本土的、符合我國國情的審查模式。在這一階段，“改革”與“創(chuàng)新”成為倫理審查甚至貫穿臨床研究所有環(huán)節(jié)的名詞，新的法規(guī)政策、審查模式、倫理評估、新凸顯倫理問題的探索解決都在醞釀和推行之中。

2017年6月，CFDA成為國際人用藥品注冊技術(shù)協(xié)調(diào)會(International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use，ICH)的正式成員，意味著中國藥監(jiān)部門、制藥行業(yè)和研發(fā)機構(gòu)將逐步以國際最高技術(shù)標準和指南為實施標準。為解決藥審制度不規(guī)范、審評速度慢、企業(yè)國際化程度低等問題，中共中央辦公廳、國務院辦公廳2017年印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》(以下簡稱兩辦《意見》)，在關(guān)于臨床試驗的改革中就包括了完善倫理委員會審查機制，提高倫理審查效率和質(zhì)量，具體措施是以整合資源建立統(tǒng)一的審查平臺為目標，采取措施推進區(qū)域倫理委員會的建立、中心倫理審查模式和倫理審查互認。對于區(qū)域倫理委員會的建立，早在2012年成都中醫(yī)大學附屬醫(yī)院等就牽頭成立了四川中醫(yī)藥倫理審查委員會，這是我國第一個現(xiàn)實意義上的區(qū)域倫理委員會。兩辦《意見》頒布后山東、上海、廣東等地也陸續(xù)成立區(qū)域倫理委員會，開始嘗試針對有爭議的醫(yī)藥項目或中醫(yī)藥研究進行審查、接受醫(yī)療機構(gòu)委托審查、提供指導服務等。對于倫理審查互認，中國臨床研究能力提升和受試者保護高峰論壇(China Forums of Clinical Research Capacity Building and Human Research Participants Protection，CCHRPP)在2018年開始了積極探索，牽頭組織業(yè)內(nèi)專家起草了“臨床研究倫理協(xié)作審查共識”(以下簡稱“共識”)。共識在一定程度上借鑒了美國多中心倫理審查中的“聯(lián)合審查模式”，由具有主審資質(zhì)的倫理委員會擔任主審，負責審查研究方案等材料，主審完成后由副審資質(zhì)倫理委員會進行副審[7]。除了CCHRPP 發(fā)起的涉及各個省級的協(xié)作審查之外，小規(guī)模的試點也以簽約模式開展起來。2019年，北京友誼醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院三家醫(yī)院簽署了倫理協(xié)作審查互認協(xié)議，成為北京市首個倫理協(xié)作審查互認工作試點。雖然目前都處于研發(fā)探索階段，但在尋找一個更加高效可行的倫理審查模式方面都是有益的嘗試，這也是多中心臨床研究項目倫理審查的大勢所趨。

2019年，在國家衛(wèi)健委的領導、指導下，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)學倫理專家委員會和中國醫(yī)院協(xié)會牽頭制定了我國的臨床研究倫理審查委員會建設指南，配套以評估指南，擬通過第三方行業(yè)組織評估推動倫理審查規(guī)范發(fā)展。建設指南借鑒了國外成熟的倫理建設體系，同時結(jié)合了我國倫理委員會成立和運行的環(huán)境，如委員繼續(xù)教育加入了我國特色的“參加多種繼續(xù)教育培訓(包括線上或線下)……每兩年應該獲得I類學分不少于5分”，對我國在倫理審查中常見的臨床研究的突出問題做出審查要求“研究的目的只是為了增加醫(yī)生開具與研究相關(guān)的處方，則屬于偽裝成科學研究的營銷行為，不能滿足臨床研究社會價值的要求”等。建設指南在與國際國內(nèi)通用倫理準則保持高度一致性的同時，針對我國倫理審查中存在的實際問題更加切實可行。

2020年，國家藥品監(jiān)督管理局與國家衛(wèi)生健康委員會共同發(fā)布新版GCP，其中倫理委員會成為了單獨的章節(jié)，強調(diào)了倫理委員會的職責，對倫理審查來說并未發(fā)生原則性的變動，只是相較2003年GCP更為詳細，如提到受試者補償時要求說明“補償方式、數(shù)額和計劃”，提到研究者可修改/偏離方案的情況時要求僅限于“及時消除對受試者的緊急危害或更換監(jiān)查員、電話號碼等僅涉及臨床試驗管理方面的改動”，提到受試者招募要求審查“招募方式和信息”，審查時要重點關(guān)注“非治療性臨床試驗時的倫理問題”。可以看出，2020年GCP對倫理審查的要求更高更細，更加與國際接軌。

2 目前我國研究倫理審查存在的核心問題

如前所述，經(jīng)過幾代研究倫理審查工作者的不懈努力，我國各研究機構(gòu)的倫理審查工作不論是在倫理委員會的組織建設、標準操作規(guī)范的建立，還是在委員審查能力的提升等方面都取得了長足的進步。但不可否認的是，這些進步更多的體現(xiàn)在倫理審查工作“形式上”的規(guī)范性上，即外化于倫理審查工作的流程規(guī)范性上。未來幾個制約研究倫理審查工作進一步發(fā)展的核心和瓶頸問題仍然沒有得到解決，主要包括以下幾方面。

2.1 倫理審查的程序正義問題

程序正義最初作為一個司法術(shù)語，是英美法系的一條重要憲法原則。其價值在于強調(diào)程序的中立、理性、排他、可操作、平等參與、自治、及時終結(jié)和公開，通過正當程序達到憲法的至信、至尊、至上從而實現(xiàn)憲法權(quán)威。其作為一條重要的法治觀念與憲法原則已成為公認的司法實踐工作的普遍性原則[8]。而在現(xiàn)實倫理審查工作中有關(guān)“程序正義”問題并未完全得到解決，如針對由申辦者發(fā)起的注冊藥物臨床試驗項目的審查，一般嚴格按照國際通行的倫理審查原則進行審查，但在針對由研究者發(fā)起的臨床研究項目進行倫理審查時，往往會基于研究經(jīng)費緊張、課題申報和答辯時間緊張等主客觀因素，降低倫理審查標準，甚至出現(xiàn)研究論文投稿被退回后才重新遞交倫理審查的尷尬。這些現(xiàn)象均反映了一個不爭的事實，即當程序的公正尚未得到論證時，實質(zhì)上的公平公正是很難實現(xiàn)的。

當前，大部分的倫理審查主要局限于研究開始前的初始審查，而貫穿整個項目管理的“三審制”還未完全建立起來[9]，其中的跟蹤審查是真正落實受試者的權(quán)益是否得到充分保障的最終措施，但由于缺乏內(nèi)外部監(jiān)督，在實際工作中開展跟蹤審查是最困難的環(huán)節(jié)，這對于真正實現(xiàn)倫理審查的實質(zhì)正義具有極大的挑戰(zhàn)。

2.2 倫理審查的利益沖突問題

研究的客觀評價與倫理審查的公正性和獨立性是科學研究的本質(zhì)和公眾信任的基石。臨床研究的利益沖突可能會危及科學研究的客觀性與倫理審查的公正性和獨立性，并可能危及到受試者的安全與權(quán)益。國家衛(wèi)健委《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》明確倫理委員會應該審查研究是否涉及利益沖突；2020 版GCP總則也首次提出“臨床試驗的實施應當遵守利益沖突回避原則”。當前國內(nèi)絕大部分的機構(gòu)倫理委員會都設立在相應的醫(yī)院內(nèi)部或隸屬于擁有教學醫(yī)院的大學內(nèi)部，在行政管理級別上，倫理委員會相較于醫(yī)院或?qū)W校而言處于較低的層級，導致一直以來“號稱獨立”的倫理委員會其工作的獨立性始終存疑。另外，機構(gòu)領導作為待審查項目負責人的倫理審查問題、對機構(gòu)聲譽有巨大影響力的項目審查問題、倫理委員會外單位委員(法學人員、社區(qū)代表)與機構(gòu)或委員會成員天然存在的“親屬”關(guān)系，會導致在中國這樣一個“人情”為重的社會，很難做到嚴格意義上的利益沖突回避。因此，從某種程度上講“自己審查自己”的狀況客觀存在，從而容易給人這樣的感覺：程序是一種形式，走程序也就是走形式，導致倫理審查的權(quán)威性大打折扣。

2.3 倫理審查的效率問題

2017年中共中央辦公廳、國務院辦公廳下發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》[10](后稱“兩辦”文件)提出，為提高倫理審查效率，多中心臨床試驗經(jīng)組長單位倫理審查后，其他成員單位應認可組長單位的審查結(jié)論，不再重復審查。自此中心倫理審查再次高調(diào)進入我國公眾視野，引發(fā)國內(nèi)業(yè)界學者廣泛關(guān)注探討。遺憾的是，近年來雖然有積極響應兩辦《意見》精神率先貫徹落實中心倫理審查的先行者，但全國范圍內(nèi)其落實情況仍然較差。其原因固然有基于行政化管理的慣性思維導致的各機構(gòu)主觀上不愿意“放權(quán)”的心態(tài)，但更深層次的原因還在于開展中心倫理審查工作缺乏強制性的法律法規(guī)，缺乏普遍認可的審查模式和工作流程、缺乏必要的軟硬件設施支持及履行中心倫理審查權(quán)利與義務不對等等客觀制約因素的存在。未來如果仍然按照傳統(tǒng)的方式由機構(gòu)倫理委員會進行獨立重復審查，勢必會產(chǎn)生醫(yī)療資源浪費、審查效率低下、項目啟動遲、審查結(jié)果不一致、審查質(zhì)量無法評估、資源無法集中等諸多弊端。這在緊急疫情發(fā)生時開展的諸多臨床試驗研究中體現(xiàn)得尤為明顯[11]。

3 發(fā)展趨勢：我國研究倫理審查可能的走向

醫(yī)學倫理審查的發(fā)展具有強烈的時代特征，它與一個國家包括經(jīng)濟社會、科學技術(shù)、文化傳承、風俗習慣等在內(nèi)的整個運行環(huán)境是緊密結(jié)合的。基于上述倫理審查的發(fā)展歷程，結(jié)合當下時代背景，筆者從制度建設、倫理重塑、責任倫理三個方面對倫理審查趨勢進行討論。

3.1 倫理審查的制度建設

制度建設是倫理審查規(guī)范化發(fā)展的基石。國家藥監(jiān)部門和衛(wèi)生主管部門已出臺關(guān)于倫理委員會的組織與建設、倫理審查程序與內(nèi)容等方面的部門規(guī)章和指南，為倫理委員會的規(guī)范性建設和審查提供了明確的方向。但制度建設仍然有很長的路要走。一是未建立連貫的制度體系。從我國涉及人的生物醫(yī)學研究的立法層面來看，最先是以藥物臨床試驗的法規(guī)為主，隨后出臺了醫(yī)療器械試驗相關(guān)規(guī)定，主要監(jiān)管部門為國家藥品監(jiān)督管理局(National Medical Products Administration,NMPA)。而最后出臺的《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》的主要監(jiān)管部門為國家衛(wèi)健委。這些制度之間存在表述重復、表述不統(tǒng)一的情況。醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會在執(zhí)行倫理審查過程中，或者接受檢查時，往往要根據(jù)不同的上級主管部門不同的要求，準備不同的檢查材料。另外，同一政策文件存在拼湊痕跡明顯的情況，既包含宏觀的章程內(nèi)容，也羅列微觀的審查原則[12]。二是未建立完整的規(guī)章制度。主要表現(xiàn)在倫理委員會準入制度、監(jiān)督制度的缺失。根據(jù)現(xiàn)有規(guī)定，目前倫理委員會的管理措施僅是“成立后及時向國家食品藥品監(jiān)督管理局和所在地省級食品藥品監(jiān)督管理部門備案”、“向國家食品藥品監(jiān)督管理局和所在地省級食品藥品監(jiān)督管理部門報告年度倫理審查工作情況”，而藥監(jiān)部門與衛(wèi)健委往往因事務繁雜，無暇顧及倫理委員會的備案情況、年度審查情況，即使機構(gòu)倫理委員會不履行備案程序也不會受到催促或懲罰。目前唯一行之有效的監(jiān)督措施是藥監(jiān)局核查項目的同時要求查看倫理審查記錄，這在一定程度起到了規(guī)范倫理審查的作用，但也存在核查人員因不了解倫理運行而出現(xiàn)認知偏差的缺陷。三是對于倫理審查新模式如中心倫理審查制度、倫理互認制度、區(qū)域倫理委員會的建立缺少政策支持，目前依靠的是自下而上的地域性小范圍試行，或?qū)W術(shù)組織的自發(fā)性探索。

針對以上制度建設情況，筆者認為我國近年的倫理審查制度發(fā)展可能會涉及以下幾個方面：一是制度的體系建設。涉及人的非注冊的生物醫(yī)學研究不斷進步，其倫理審查也應與藥物、器械臨床試驗倫理審查保持同樣的標準。筆者認為只要倫理審查原則、審查內(nèi)容、審查形式一致，都應嚴格要求采用同一個審查框架，才能在一定程度上倒逼非注冊生物醫(yī)學研究朝著良性發(fā)展。體系建設可以GCP為“根本大法”統(tǒng)領全局，其他不同類別如注冊藥物、器械、非注冊性生物醫(yī)學研究、干細胞臨床研究、體外診斷試劑等倫理審查作為基礎與GCP上下呼應，構(gòu)成體系。二是建立健全倫理委員會準入制度和監(jiān)管制度。上級指導部門可參考我國住院醫(yī)師規(guī)范化評估體系，有效利用學術(shù)組織、協(xié)會等專業(yè)團體的優(yōu)勢，或組織倫理專家委員會，或委托專門的認證評估機構(gòu)如CAP或委托行業(yè)學會完善評估指標，建立評估體系，對機構(gòu)倫理委員會進行資格認定，以及定期/不定期的現(xiàn)場評估。三是對新的審查模式以課題的形式展開試點，并提供政策性支持。在充分借鑒國外經(jīng)驗、探索本土實情的基礎上，實施自上而下的改革。

3.2 倫理監(jiān)督審查標準的重塑

我國參照國際標準制定的倫理審查制度和SOP，實際上是非常高標準的，再配套以詳細規(guī)范的表格，引導國內(nèi)相當一部分倫理委員會實現(xiàn)了精細化管理。但值得思考的是，這種高制度化高表格化，是否是保護受試者的最佳途徑？有學者認為醫(yī)學研究具有越來越強的傷害性和不確定性，在實施過程中倫理委員會無義務也并不能做到每個環(huán)節(jié)都切實追蹤監(jiān)督，而在受試者受到傷害后又并無太多介入的權(quán)力，因此，國際間進行的各種倫理規(guī)范的制定、資格認定、倫理審查培訓和合作活動，本質(zhì)上也只是一種表面的、形式的、外交的共識[3]，并不能切實保護好受試者。因此，有必要考慮倫理委員會應在哪些環(huán)節(jié)實施重點監(jiān)督，才能給受試者帶來實實在在的獲益而并非局限于“高高在上”的字面審查，同時與藥物臨床試驗機構(gòu)的質(zhì)控工作又不重疊。

同時，也要思考將中國的價值觀適當引入倫理審查原則。對于多中心臨床試驗，當倫理審查需要在不同的文化傳統(tǒng)和倫理環(huán)境中進行時，基于西方文化的倫理審查必然會面臨無法解決的困惑，如倫理委員會在審查時往往強調(diào)受試者作為獨立的個體作出決定而不受他人影響，這是基于西方自由主義與個人本位主義的價值觀。但在我國傳統(tǒng)文化中，基于宗族觀念，更多的是家庭和集體共同作出決定。所以我國的倫理審查需要借鑒國際經(jīng)驗，但不能直接采用拿來主義，而是立足我國自身的生命習俗、醫(yī)療環(huán)境和社會現(xiàn)實，進行審查中國化的研究，實現(xiàn)與本土知識的融合，構(gòu)建具有適合我國語境的倫理審查標準。目前國際公認的倫理審查原則來自于《貝爾蒙報告》中列舉的三條基本準則：尊重、善行、公平。尊重指的是尊重受試者作為獨立個體的權(quán)利；善行指的是通過受益最大化保證受試者獲益，或者至少不受到傷害；公平指的是公平對待受試者。然后圍繞這三個抽象的審查原則衍生出具體的倫理審查條款。我國學者在今后的研究中可思考將我國傳統(tǒng)的、精華的倫理原則引入審查的基本準則，如何倫等[13]提出的“生命價值、公正公益、有利無傷”三原則。

3.3 由名到實——關(guān)注倫理效應

隨著醫(yī)學進入全新時代，現(xiàn)代高新醫(yī)療技術(shù)如干細胞治療、遺傳學和基因研究、輔助生殖技術(shù)的運用等越來越普及。它們顯現(xiàn)了出巨大的社會和科學價值，但帶來的倫理問題也愈加尖銳。近年來的人類遺傳基因安全事件、任曉平“換頭術(shù)”、賀建奎基因編輯事件都是建立在醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展到一定程度上的，但凸顯的倫理問題引起了社會各界的廣泛討論，直接或間接地加快了國家立法或法規(guī)更新。倫理規(guī)范越來越重要，這也給倫理委員會帶來新的思考，委員在審查時不得不正視如何運用倫理理論去解決這些新問題。筆者認為運用責任倫理進行闡釋不失為一種解決辦法。責任倫理是近年來倫理學界的研究熱點，也是倫理審查實踐的重要組成部分。它是指行為主體在履行倫理原則和規(guī)范行為時，對倫理實踐的后果承擔的責任[14]。醫(yī)療機構(gòu)、組織在醫(yī)療工作和活動的方方面面，包括臨床研究，都會涉及到責任倫理。杜治政教授對責任倫理有過精辟的闡述，責任倫理要解決的問題主要不是理念上的責任，而是要考慮實踐中和實踐后發(fā)生的責任問題，其著眼點是從倫理效應看，是從倫理原則、規(guī)范執(zhí)行后產(chǎn)生了什么效應著眼。這就引申出了一個管理上的要求，即責任擔當問題。但遺憾的是正如前文所述總體上現(xiàn)在我國機構(gòu)倫理委員會從形式上是搞起來了，但最大的問題是名實相符的問題，而要解決名實不符的問題筆者認為關(guān)鍵在于責任擔當?shù)那疤釛l件尚不具備。目前我國絕大部分機構(gòu)倫理委員會并未解決其自身的行政建制問題，均為掛靠在科研(醫(yī)務)等處室下的辦公機構(gòu)，人員也往往“身兼數(shù)職”，這種人員崗位身份不明、定位不清的行政建制在責任倫理和效應倫理上是無法真正做到責任到人和履職盡責的。因此，迫切需要設立直接隸屬于醫(yī)療機構(gòu)、獨立行政建制的倫理審查委員會辦公室，確保倫理委員會能夠獨立開展倫理審查工作。

倫理委員會在審查中不應只是判斷受試者的風險受益比等要素，還應跳出微觀的審查框架，從宏觀上幫助研究者明確該試驗的具體倫理規(guī)范、倫理效應以及誰是倫理責任的承擔者。例如，賀建奎基因編輯研究，倫理委員會在審查時就應考慮：從倫理效應層面，因當前認知和技術(shù)水平限制，基因編輯應用于胚胎植入母體存在許多涉及可遺傳至后代的復雜改變，發(fā)生不可預知的遠期的嚴重副作用，如使后代變成癌癥或其他疾病易感者等，因此，在不能消除對后代可能造成損害的不確定性因素之前，這不是真正有利于患者及其后代的事，不能帶來倫理正效應。從倫理規(guī)范層面，各國政府都禁止將生殖細胞基因治療用于臨床，賀建奎的做法違背倫理底線。一旦實施，賀建奎及其研究團隊作為責任主體，承擔的不僅是倫理責任，還有法律責任和經(jīng)濟責任。因此倫理審查不應同意該臨床研究的實施。例如，2018年阿斯利康、華大基因等六家機構(gòu)卷入的人類遺傳基因泄密事件，六家機構(gòu)作為責任主體受到了國家的行政處罰?；仡櫾撌录?，阿斯利康未經(jīng)許可將已獲批項目的剩余樣本轉(zhuǎn)運至其他公司，華大基因未經(jīng)許可將部分人類遺傳資源信息從網(wǎng)上傳遞出境，藥明康德未經(jīng)許可將5 165份人血清作為犬血漿違規(guī)帶出境[15]。新藥研發(fā)國際合作增加，對我國來說產(chǎn)生了一方面要保護國家人類遺傳資源，一方面又要加快新藥研發(fā)上市的倫理沖突。尋找這個倫理沖突的平衡點，要依賴我國立法、科研、生產(chǎn)等各方面力量的加強，并非是醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會層面可以解決的。但作為倫理委員會在審查人類遺傳資源出口問題時，應清楚地知道如何進行責任倫理分析。從倫理效應層面，會加快新藥上市步伐，這是正效應；但另一方面其負效應也不可低估，輕則幫助跨國藥企開發(fā)藥物獨占市場，重則危及國家生物安全。從倫理規(guī)范層面，發(fā)達國家注重人類遺傳資源的利用，而我國作為發(fā)展中國家則更注重保護。利用人類遺傳資源開展國際合作的研究需倫理審查后報國家科技行政部門批準。倫理審查必須遵照2019年《人類遺傳資源管理條例》。從主體責任層面，以上案例涉及到的就不僅是倫理責任了，更多的是法律責任。在目前正在修訂的刑法修正案草案的第十一條和二十三條中，非法采集、運送、郵寄、攜帶，向境外組織或個人提供，和違法將基因編輯、克隆胚胎植入人類或動物體內(nèi)的，都將承擔相關(guān)的法律責任[16]。這都是倫理委員會在審查中需要明確并且提醒、監(jiān)督研究者的。

2016年CIOMS發(fā)布的新版《涉及人的健康相關(guān)研究國際倫理準則》的重要特點就是將準則所規(guī)范的范圍從“生物醫(yī)學研究”(biomedical research)擴展至“健康相關(guān)的研究”(health-related research)。而健康相關(guān)的研究不僅是指生物醫(yī)學領域內(nèi)的項目，還指“旨在推動或促進涉及人的傳統(tǒng)研究領域內(nèi)健康知識普遍化的相關(guān)活動，如觀察性研究、臨床試驗、生物樣本庫和流行病學研究”等。準則[17]重點對下列問題做出了回應:在資源貧乏地區(qū)如何實現(xiàn)公平的研究?將潛在的弱勢群體受試者排除在外是否合理?網(wǎng)絡和大數(shù)據(jù)研究中應該遵循怎樣的倫理規(guī)范?在生物材料和大數(shù)據(jù)研究中，知情同意原則如何貫徹?隱私如何保護?如何加強社區(qū)參與研究?……對此我國暫時還少有這方面的實踐，需要在今后的工作中與時俱進，迎接新的挑戰(zhàn)。當然，這些新的變化無疑對倫理委員會的倫理專業(yè)知識的把握和運用于實踐的能力又提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。倫理委員會委員要加強倫理理論的學習，又要學會在審查中將其用于每個實實在在的案例，將倫理與實踐相結(jié)合，任重道遠。

近年來，新興生物醫(yī)藥科技發(fā)展迅速，技術(shù)、倫理、法律相互的沖突呈現(xiàn)出日益加劇態(tài)勢，對國家安全治理提出了全新的挑戰(zhàn)。我國高度重視科技風險治理和科技倫理問題，2019年7月召開的中央全面深化改革委員會第九次會議，審議通過了《國家科技倫理委員會組建方案》，目的就是加強統(tǒng)籌規(guī)范和指導協(xié)調(diào)，推動構(gòu)建覆蓋全面、導向明確、規(guī)范有序、協(xié)調(diào)一致的科技倫理治理體系?？梢灶A想，在國家進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和推進創(chuàng)新生物醫(yī)藥研發(fā)的進程中，醫(yī)學倫理審查工作必將在制度建設、倫理重塑、責任倫理等諸多方面達到一個新的高度。