張麗娜 岳宗柱 劉 輝 辛 峰

1 案例

患者吳某，女，29歲。 2012年初婚，自然妊娠后行剖宮產(chǎn)分娩2次。2015年再婚后未避孕未育2年余。2017年6月就診于筆者所在醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，診斷為繼發(fā)不孕、輸卵管梗阻、多囊卵巢綜合征、瘢痕子宮。行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)助孕，獲得凍囊胚16枚。第一次移植囊胚1枚未孕,再次移植2枚囊胚后妊娠單胎。2018年11月孕足月時(shí)發(fā)生胎兒臍帶扭轉(zhuǎn)胎死宮內(nèi)，行剖宮產(chǎn)分娩。2019年9月份患者吳某及配偶趙某再次來院要求行凍胚移植。

面對(duì)多次剖宮產(chǎn)史患者冷凍胚胎移植的訴求，醫(yī)務(wù)人員如何遵循人類輔助生殖技術(shù)倫理原則，綜合考慮患者病理、生理、心理及社會(huì)因素，告訴患者目前可供選擇的治療手段、利弊及其所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，并在患者充分知情的狀況下，提出有醫(yī)學(xué)指征的選擇和最有利于患者的治療方案[1]，成為本案例亟待解決的問題。

為此筆者所在醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心及時(shí)將該案例提交至筆者所在醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行了充分討論并形成了倫理決議。

筆者通過總結(jié)生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論內(nèi)容并查閱大量文獻(xiàn)，對(duì)本案例進(jìn)行多角度探析，以期為各輔助生殖醫(yī)學(xué)中心類似要求生殖輔助的患者從醫(yī)學(xué)角度和倫理角度提供借鑒。

2 探析

2.1 多次剖宮產(chǎn)患者行輔助生殖助孕面臨高風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)一位女性來說，一生能做幾次剖腹產(chǎn)，沒有確切數(shù)字。但是剖宮產(chǎn)的次數(shù)越多風(fēng)險(xiǎn)越大是業(yè)界的專家共識(shí)。一般第二次或第三次剖腹產(chǎn)后，就會(huì)建議產(chǎn)婦避孕，避免再次妊娠。因?yàn)?次或3次以上的剖腹產(chǎn)后，子宮上的疤痕在妊娠后期有可能發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，再臨產(chǎn)的危險(xiǎn)性會(huì)很大。本案例患者吳某，已有3次剖宮產(chǎn)史，將面臨第4次剖宮產(chǎn)術(shù)。

隨著我國(guó)生育政策的調(diào)整，多次剖宮產(chǎn)術(shù)(≥3次)的發(fā)生率在上升，瘢痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)的母兒并發(fā)癥增加已是定論[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后可能會(huì)給再次妊娠帶來風(fēng)險(xiǎn)，如剖宮產(chǎn)瘢痕憩室、術(shù)后盆腔粘連繼發(fā)不孕、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)，造成子宮破裂、胎盤異常、產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重的產(chǎn)科不良事件[3-4]。

2.1.1 瘢痕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)驟然上升

子宮破裂(uterine rupture)是指在妊娠晚期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂，是直接威脅產(chǎn)婦及胎兒生命的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕子宮破裂的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。

剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，子宮就越脆弱，林子鑫等[5]報(bào)道剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次者子宮破裂的危險(xiǎn)度是僅有1次剖宮產(chǎn)史者的54.97倍。剖宮產(chǎn)次數(shù)增加會(huì)使子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

2.1.2 孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率增加

三次剖宮產(chǎn)組發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入、胎盤早剝、盆腔粘連、術(shù)中出血量、術(shù)后出血等風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于二次剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，而且三次剖宮產(chǎn)組的終止妊娠孕周、新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分<7分均顯著低于二次剖宮產(chǎn)組，三次剖宮產(chǎn)組的新生兒發(fā)生早產(chǎn)、呼吸障礙性疾病等產(chǎn)科不良結(jié)局的發(fā)生率均顯著高于二次剖官產(chǎn)組(P<0.05)[6]。

Seidman等[7]對(duì)154例多次行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦的新生兒進(jìn)行分析，認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)增加早產(chǎn)及新生兒窒息的發(fā)生率；屠思怡等[2]研究提示，多次剖宮產(chǎn)術(shù)組孕婦的新生兒畸形、新生兒窒息、新生兒使用呼吸機(jī)的發(fā)生率及新生兒死亡率，均較1次剖宮產(chǎn)術(shù)組、2次剖宮產(chǎn)術(shù)組高。Cook等[8]的研究也認(rèn)為，多次行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦的新生兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，可能與多次行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦的年齡較大、妊娠期并發(fā)癥較多有關(guān)。

剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，胎兒早產(chǎn)或“子宮破裂導(dǎo)致胎死宮內(nèi)”的可能性就越大。

2.1.3 剖宮產(chǎn)史影響助孕結(jié)局

剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)不孕率達(dá) 6.65%，有部分患者需要IVF-ET 助孕[9]。

王雅琴等[10]比較144例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史與166例既往陰道分娩史行IVF-ET助孕的妊娠結(jié)局，與陰道分娩組相比，剖宮產(chǎn)組胚胎種植率(24.01% vs.34.98%，P=0.003)和臨床妊娠率均明顯降低(40.28% vs.54.82%，P=0.011)，提示剖宮產(chǎn)手術(shù)可能影響胚胎著床、降低妊娠率。

2.2 患者享有法定生育權(quán)利

生育權(quán)是女性的基本權(quán)利之一，女性可以自由決定何時(shí)生育[11]。我國(guó)1992年頒布的《婦女權(quán)益保障法》第四十七條規(guī)定：“婦女有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定生育子女的權(quán)利，也有不生育的自由?！?/p>

對(duì)于再婚后何種情形下可以享有生育權(quán)，2016年1月22日修訂實(shí)施的《山東省人口與計(jì)劃生育條例》有著明確的規(guī)定。

經(jīng)查證，患者夫婦為合法再婚夫妻關(guān)系，患者吳某初婚期間孕育兩個(gè)孩子，吳某的現(xiàn)任丈夫趙某為初婚，吳某與趙某再婚后一直未育。

吳某、趙某符合《山東省人口與計(jì)劃生育條例》“再婚夫妻一方已生育兩個(gè)子女，另一方未生育或者生育一個(gè)子女，再婚后無共同生育子女的” ，經(jīng)批準(zhǔn)可以再生育子女的情形。

因此，吳某享有生育權(quán)，同時(shí)吳某在筆者所在醫(yī)院保存有冷凍胚胎13枚，冷凍胚胎使用權(quán)歸吳某夫婦雙方，夫婦雙方有權(quán)決定是否采用胚胎移植。

2.3 “生養(yǎng)”是中國(guó)傳統(tǒng)“孝”文化的重要內(nèi)涵

“生養(yǎng)”是中國(guó)傳統(tǒng)家族文化中孝道的重要內(nèi)涵之一，吳某與趙某再婚后未孕育，且趙某為初婚，夫妻雙方均有著非常強(qiáng)烈的生育愿望。孩子可以把兩個(gè)毫無血緣關(guān)系的人聯(lián)系在一起，使夫妻關(guān)系更為親近，是家庭和睦的潤(rùn)滑劑，是家庭的希望所在，是維系家庭的紐帶。對(duì)于再婚家庭來說，“生養(yǎng)”顯得更加重要。

2.4 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求尊重患者訴求，保護(hù)患者安全

生命倫理學(xué)要求醫(yī)生作出合適的決策，同時(shí)，即合乎倫理的決策，要考慮干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)-受益比和尊重人的決策[12]。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求人類輔助生殖技術(shù)要安全、有效、合理，要保障個(gè)人、家庭以及后代的健康和利益，維護(hù)社會(huì)公益。要求我們要尊重患者夫婦的生育要求，本著有利于患者、保護(hù)后代和有利于社會(huì)公益的原則，對(duì)患者情況全面分析，與患者充分溝通。輔助生殖治療真正意義的成功是獲得單胎足月活產(chǎn)兒。

通過筆者所在醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)多專業(yè)角度討論分析認(rèn)為，多次剖宮產(chǎn)史的患者吳某行冷凍胚胎移植(frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)助孕成功后確將面臨高風(fēng)險(xiǎn)的再次孕育史，但是現(xiàn)有的研究顯示，該風(fēng)險(xiǎn)是可預(yù)見的，且可以通過科學(xué)周密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇胧┻M(jìn)行最大限度的防范。

綜合法律、倫理、社會(huì)文化各角度分析，經(jīng)全體委員投票后，形成倫理決議如下：可在吳某剖宮產(chǎn)術(shù)后兩年以上時(shí)擇期行FET助孕術(shù)，但是本著貫穿有利于患者的原則，必須在吳某及配偶的充分知情同意前提下，同時(shí)制定科學(xué)、專業(yè)、完善的臨床對(duì)策，最大限度保障母嬰安全。

3 對(duì)策

3.1 遵循知情同意原則，履行告知義務(wù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必要結(jié)合科室的情況和患者自身?xiàng)l件與患方充分溝通，提高患方對(duì)瘢痕子宮多次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和重視程度，同時(shí)尊重患者選擇，簽署知情同意書。

知情同意主要包含以下三要素：(1)醫(yī)生充分告知患方多次剖宮產(chǎn)后再次孕育將面臨的種種風(fēng)險(xiǎn)以及后續(xù)的處理措施，提醒患者在進(jìn)入產(chǎn)前建檔時(shí)要告知產(chǎn)科醫(yī)生自己的生育史，尤其是剖宮產(chǎn)史；(2)患方理解醫(yī)生所告知的這些信息；(3)患方自行選擇接受或拒絕醫(yī)生提出的方案。同時(shí)知情告知的對(duì)象可適當(dāng)擴(kuò)大至家庭范疇。

3.2 積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)，提高分娩安全性

3.2.1 減少胚胎移植，選擇單囊胚移植

李游等[13]研究通過選擇在江西省婦幼保健院輔助生殖中心行IVF-ET治療后有胚胎移植的剖宮產(chǎn)史女性患者206例，比較單胚胎移植組和雙胚胎移植組一般情況和妊娠結(jié)局，得出了剖宮產(chǎn)史女性行輔助生殖治療時(shí)，選擇SET并不降低活產(chǎn)率且能有效降低多胎率，更符合倫理學(xué)要求的結(jié)論。

因此，對(duì)吳某等多次剖宮產(chǎn)史患者行FET治療應(yīng)選擇單囊胚移植。

3.2.2 把控助孕時(shí)間點(diǎn)

林子鑫等[5]研究顯示，瘢痕子宮再次分娩間隔時(shí)間越短，發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)越大。剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次分娩時(shí)間≥4年者發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)度是間隔時(shí)間4年以內(nèi)者的5.82倍。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年～4年為再次分娩的最佳時(shí)間。

就本案例而言，患者吳某最后一次分娩后間隔2年應(yīng)是其行FET治療的最佳時(shí)間。

3.2.3 制定個(gè)性化的分娩方案

對(duì)行輔助生殖技術(shù)治療助孕成功的多次剖宮產(chǎn)史患者，做好孕前、孕中、孕后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)等級(jí)情況給予專業(yè)的干預(yù)和指導(dǎo)，制定個(gè)性化的分娩方案是非常必要和關(guān)鍵的。這需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)生殖醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合產(chǎn)科、新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、相關(guān)醫(yī)技科室等綜合?？茖I(yè)戮力合作，早期識(shí)別和處理，最大限度防范各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生、降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的危害，改善母嬰預(yù)后，保護(hù)患者的生命安全權(quán)和生育健康權(quán)，避免醫(yī)患糾紛。

總之，面對(duì)多次剖宮產(chǎn)史患者要求行輔助生殖技術(shù)助孕的訴求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從醫(yī)學(xué)、法律、社會(huì)文化、倫理等角度綜合考慮和評(píng)估，在知情同意基礎(chǔ)上同時(shí)采取選擇單囊胚移植、最佳分娩時(shí)間及個(gè)性化的分娩方案等措施，保障良好的母嬰結(jié)局，最大限度實(shí)現(xiàn)有利于患者的原則。