謝桂軍

青光眼睫狀體炎綜合征屬于急性單眼非肉芽腫性前葡萄膜炎，多合并眼壓顯著升高，病情易反復發(fā)作，如未及時控制可導致青光眼性視神經(jīng)損傷[1]。已有研究顯示[2]，前房巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染在青光眼睫狀體炎綜合征患者病情發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用；而因小梁網(wǎng)內(nèi)皮和角膜內(nèi)皮細胞較易受CMV感染損傷，故CMV陽性青光眼睫狀體炎綜合征患者更易出現(xiàn)眼壓升高和角膜內(nèi)皮細胞丟失。及時有效的抗病毒治療用于CMV陽性青光眼睫狀體炎綜合征患者可抑制病毒活性、減輕小梁網(wǎng)和角膜內(nèi)皮細胞損傷[3]。有研究提示[4]，更昔洛韋滴眼液局部使用可有效清除眼部病毒，避免長期全身抗病毒或玻璃體內(nèi)注射可能誘發(fā)的多種并發(fā)癥，但國內(nèi)相關(guān)報道仍較缺乏。本研究旨在探討抗病毒藥物滴眼對CMV陽性青光眼睫狀體炎綜合征患者炎癥反應水平及眼壓的影響，為該方案臨床應用積累更多循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年4月至2018年10月收治的CMV陽性青光眼睫狀體炎綜合征患者共73例73眼，其中男49例，女24例，年齡30～47(38.47±9.10)歲，視力0.6～1.0，最佳矯正視力為0.87±0.17，眼底視神經(jīng)杯盤比為0.53±0.19，病程為(5.97±1.10)a，發(fā)作頻率為(2.07±0.65)次·a-1，最長發(fā)作持續(xù)時間為(5.12±0.88)個月，角膜內(nèi)皮細胞密度為(2340.71±356.91)個·mm-2,患眼角膜內(nèi)皮細胞丟失率為(10.84±2.15)%，房水CMV IgG含量中位數(shù)為2541 U·L-1(1170～11 120 U·L-1)，血清CMV IgG含量中位數(shù)為212 000 U·L-1，抗病毒滴眼液使用時間為(5.33±1.75)周。73眼根據(jù)患眼眼別劃分，右眼40例，左眼33例；根據(jù)臨床表現(xiàn)劃分，合并虹膜萎縮70眼，合并并發(fā)性白內(nèi)障68眼，合并激素依賴36眼。納入標準：(1)符合青光眼睫狀體炎綜合征診斷標準[5]；(2)初次發(fā)病或僅接受局部激素或降眼壓藥物治療；(3)房水和血清CMV IgM檢測陽性；(4)年齡18～65歲；(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)既往合并單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒感染；(2)葡萄膜炎病史；(3)眼科手術(shù)史；(4)抗病毒藥物使用禁忌證；(5)過敏體質(zhì)；(6)臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1 房水抽取方法患者坐位或臥位下行表面麻醉，開瞼后放置下頜于裂隙燈頜托，彌散光下直接行角膜區(qū)域照明，以棉簽固定眼球，并由角膜緣穿刺進入前房抽取房水(0.1 mL)，抽取完畢后拔除針頭，再用抗生素滴眼液沖洗結(jié)膜囊。

1.2.2 房水病毒檢測方法房水和血清CMV IgG抗體檢測采用維潤賽潤生物技術(shù)(深圳)有限公司酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒；房水中檢出CMV IgG抗體采用房水/血清白蛋白比值校正。對于房水檢出CMV IgG且房水/血清校正比值大于ROC曲線最佳界值時則判定眼內(nèi)CMV IgG抗體生成。房水病毒DNA檢測中DNA提取采用凱杰公司FlexiGene DNA抽提試劑盒和凱杰公司人CMV核酸擴增熒光檢測試劑盒。CMV檢測陽性判斷標準為[5]：眼內(nèi)CMV IgG抗體生成和(或)DNA檢測結(jié)果陽性。

1.2.3 抗病毒滴眼液配制方法更昔洛韋針干粉劑0.25 g加入2.5 mL無菌注射用水并混勻，抽取1.25 mL更昔洛韋溶液并加入5 mL玻璃酸鈉滴眼液中，配制獲得125 mg/6.25 mL更昔洛韋滴眼液，濃度為20 g·L-1。

1.3 觀察指標記錄羊脂狀角膜后沉著物(keratic precipitates，KP)分布情況、錢幣狀KP及房水閃輝發(fā)生例數(shù)，計算百分比；記錄激素使用率和激素用量；記錄眼壓、降眼壓藥物使用率及使用種類。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后KP和房水閃輝分布情況比較患者治療后羊脂狀KP、錢幣狀KP及房水閃輝比例分別為52.05%、2.74%、0.00%，均顯著低于治療前的87.67%、26.03%、12.33%(均為P<0.05)。

2.2 患者治療前后激素使用率和激素用量比較患者治療后激素使用率和激素用量分別為47.95%、每天0(0～3)次，均顯著低于治療前的90.41%、每天3(0～4)次(均為P<0.05)。

2.3 患者治療前后眼壓、降眼壓藥物使用率及使用種類比較患者治療后眼壓、降眼壓藥物使用率及使用種類分別為(15.97±4.23)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、41.10%、每天0(0～3)種，均顯著少于治療前的(26.34±5.10)mmHg、72.60%、每天2(0～3)種(均為P<0.05)。

3 討論

青光眼睫狀體炎綜合征初次發(fā)病多具有自限性，通過給予激素和降眼壓藥治療后多能有效控制；但隨著病程延長和發(fā)作頻率增加，極易出現(xiàn)激素依賴情況[6]。醫(yī)學界對于青光眼睫狀體炎綜合征發(fā)病機制尚未完全闡明，大部分學者支持病毒感染假說。國外學者通過角膜共聚焦檢測證實，青光眼睫狀體炎綜合征病變部位朗格漢斯細胞數(shù)量和角膜細胞激活程度與單純皰疹病毒性角膜炎相近，進一步提示該病發(fā)生可能與病毒感染密切相關(guān)[7]。另一項報道則提示[8]，CMV前葡萄膜炎患者中75%以上臨床表現(xiàn)符合青光眼睫狀體炎綜合征，同時CMV陽性青光眼睫狀體炎綜合征患者占總數(shù)50%以上，且經(jīng)抗病毒治療后病情均獲得一定程度緩解。本研究對患者臨床資料進行分析，其中激素依賴比例49.32%，且73例患者中合并虹膜萎縮和白內(nèi)障分別達70眼、68眼；患者在經(jīng)20 g·L-1更昔洛韋滴眼液治療后癥狀均獲得明顯好轉(zhuǎn)，患者治療后羊脂狀KP、錢幣狀KP、房水閃輝比例、眼壓、激素使用率、激素用量、降眼壓藥物使用率及使用種類均顯著低于治療前(均為P<0.05)，進一步證實抗病毒在合并CMV感染的青光眼睫狀體炎綜合征患者治療方面的良好效果，與以往學者報道結(jié)果相符[8]。

更昔洛韋是目前臨床首選抗CMV藥物，給藥方式包括口服、玻璃體內(nèi)注射及局部滴眼等。有研究報道顯示[9]，更昔洛韋口服能夠有效降低炎癥反應水平，控制眼壓升高，總有效率可達60%～70%；而一項有關(guān)更昔洛韋玻璃體內(nèi)注射治療青光眼睫狀體炎綜合征的報道顯示[10]，以2 mg/0.05 mL作為初始劑量給藥并在后續(xù)給予口服維持更昔洛韋亦可獲得良好效果。但需要注意的是，更昔洛韋全身用藥可能誘發(fā)白細胞減少，而玻璃體內(nèi)注射作為有創(chuàng)操作存在較高感染風險[11]。更昔洛韋市售滴眼液濃度約為1 g·L-1，凝膠濃度為1.5 g·L-1，這兩種濃度用于青光眼睫狀體炎綜合征治療均被證實病情控制效果欠佳[12]。國外學者報道顯示[13]，20 g·L-1更昔洛韋滴眼液用于青光眼睫狀體炎綜合征患者治療，復發(fā)風險更低，角膜內(nèi)皮細胞丟失率和眼壓控制效果越佳。本研究結(jié)果亦支持以上觀點，即20 g·L-1更昔洛韋滴眼液局部滴眼可有效降低炎癥反應和眼壓，且激素用量和降眼壓藥物使用亦明顯減少。

無法行房水CMV感染檢測時，通過觀察青光眼睫狀體炎綜合征患者臨床表現(xiàn)亦可初步判定有無存在CMV感染可能性：(1)虹膜脫色素，往往呈彌漫、蟲噬樣脫色素改變，CMV感染患者中虹膜脫色素比例超過90%[14]；(2)錢幣狀KP，即中小KP排列成類錢幣圓形，CMV陽性預測值可達91%[15]；(3)角膜內(nèi)皮丟失多，這與CMV感染青光眼睫狀體炎綜合征患者易合并角膜內(nèi)皮炎有關(guān)；(4)發(fā)作時眼壓升高，部分學者報道CMV未感染患者較感染患者眼壓升高10～15 mmHg[16]。

綜上所述，抗病毒藥物滴眼用于CMV陽性青光眼睫狀體炎綜合征患者可顯著提高炎癥反應控制效果，降低眼壓，減少激素和降眼壓藥物使用，具有良好的臨床應用價值。但因納入樣本量少、隨訪時間短、未設立房水CMV陰性的及房水CMV陽性但未行局部抗病毒治療對照組等因素制約，故所得結(jié)論仍有待更深入的研究確證。