張建輝 林力平 林青霞

2014年我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識指出，需要做濾過性手術(shù)的青光眼合并白內(nèi)障患者，可同時聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)。而該類閉角型青光眼患者大多具有遠(yuǎn)視、淺前房、眼軸偏短等解剖特點(diǎn)，使得白內(nèi)障手術(shù)中發(fā)生房水迷流的幾率大于正常白內(nèi)障患者[1]，術(shù)中出現(xiàn)前房變淺，虹膜被推擠出主切口外，晶狀體后囊膜前涌。雖然文獻(xiàn)報道房水迷流發(fā)生率不高(0.02%～2.60%)[1]，但處理困難。有文獻(xiàn)報道[1-3]，眼前節(jié)擁擠的患者行超聲乳化前先給予前段玻璃體切割，有利于加深前房和進(jìn)行超聲乳化。臨床實踐中若不具備Centurion或Infinite設(shè)備，術(shù)中房水迷流時往往需要另開啟一套玻璃體切割設(shè)備，往往會影響手術(shù)進(jìn)程?，F(xiàn)有Centurion手術(shù)系統(tǒng)可在術(shù)中直接轉(zhuǎn)換23G玻璃體切割頭，并用同一灌注系統(tǒng)，使用較為方便，但目前國內(nèi)未見相關(guān)報道。本研究將探討Centurion超聲乳化玻璃體切割系統(tǒng)處理青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)中房水迷流的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年8月至2018年1月青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中出現(xiàn)房水迷流的患者7例12眼，其中男1例、女6例；診斷為急性閉角型青光眼(緩解期)3例(男1例、女2例)5眼，慢性閉角型青光眼(慢性期或晚期)患者4例(均為女性)7眼；年齡62～76(65.0±5.5)歲，均行白內(nèi)障超聲乳化吸出+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)，術(shù)中因房水迷流遂聯(lián)合行前節(jié)玻璃體切割術(shù)。

1.2 術(shù)前檢查經(jīng)降眼壓治療后，患者術(shù)前裸眼Snellen視力為0.17±0.13，術(shù)前眼壓為(39.75±13.19)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，超聲生物顯微鏡或房角鏡檢查提示房角關(guān)閉程度均大于1/2，前房深度為(1.84±0.22)mm。根據(jù)Emery-Little核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)對晶狀體核進(jìn)行分級：7眼為Ⅱ級核，5眼為Ⅲ級核?？刂蒲蹓汉笱鄣讬z查、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度檢查、眼科B超檢查發(fā)現(xiàn)，除視盤有不同程度C/D擴(kuò)大及色淡，以及神經(jīng)纖維層不同程度變薄外，未見其他視網(wǎng)膜病變。

1.3 手術(shù)方法(1)常規(guī)散瞳，消毒鋪巾；(2)20 g·L-1利多卡因+7.5 g·L-1布比卡因按體積比11混合液2.5～3.0 mL進(jìn)行球后注射麻醉；(3)上直肌牽引，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣、角膜緣為基底的3 mm×4 mm鞏膜瓣，在結(jié)膜囊下及鞏膜瓣下放置浸有5-氟尿嘧啶的棉片5 min；(4)做超聲乳化側(cè)切口及主切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，行超聲乳化。入選病例術(shù)中出現(xiàn)不同程度房水迷流，眼壓升高，前房變淺，或主切口附近虹膜被推擠出切口外，或晶狀體后囊膜前涌，繼續(xù)超聲乳化困難；(5)以優(yōu)勢手于角膜緣后4 mm行23G套管針穿刺，灌注針頭置于側(cè)切口處，Centurion 23G玻璃體切割系統(tǒng)以負(fù)壓50～120 mmHg、切速2000次·min-1、灌注流量30 mL·min-1行閉合式前段玻璃體切除；(6)加深前房后，繼續(xù)行白內(nèi)障超聲乳化，若重復(fù)出現(xiàn)前房變淺，繼續(xù)上述前部玻璃體切割加深前房后完成超聲乳化；(7)折疊式人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，前房吸出黏彈劑；(8)在鞏膜瓣下切除1.5 mm×2.0 mm小梁組織及進(jìn)行虹膜周邊切除。玻璃體切割頭于小梁窗、虹膜周邊切口處切除切口附近的玻璃體前界膜及玻璃體，以保證“前部玻璃體腔-懸韌帶-后房-虹膜周邊切口-前房-小梁窗”途徑暢通；(9)使用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣，鞏膜瓣兩側(cè)做2針可調(diào)整縫線，10-0尼龍線縫合結(jié)膜瓣，側(cè)切口灌注恢復(fù)前房并測試濾過泡形成良好，調(diào)整人工晶狀體位置；(10)術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，典必殊眼膏涂眼后包扎。

1.4 術(shù)后觀察術(shù)后給予局部消炎抗感染治療，根據(jù)眼壓、前房深度、濾過泡形態(tài)拆除可調(diào)整縫線?；颊哂谛g(shù)后1周、1個月及3個月觀察裸眼視力、眼壓、前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、濾過泡情況。結(jié)膜濾過泡按 Kyonfeld分型：I型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌漫扁平型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型；其中Ⅰ型、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ型和Ⅳ型為非功能性濾過泡。檢查儀器為角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)儀(Specular Microscope，意大利)、IOLmaster500(Zeiss，德國)、光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT，海德堡)。以上檢查項目由熟練的技師操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理利用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用配對t檢驗對術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月的視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、前房深度進(jìn)行分析。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥所有患者術(shù)中出現(xiàn)不同程度房水迷流，其中1例患者術(shù)中進(jìn)行了2次超聲乳化/前節(jié)玻璃體切割的切換，其他患者均進(jìn)行一次前節(jié)玻璃體切割后前房深度恢復(fù)，順利完成超聲乳化手術(shù)。

2.2 術(shù)后前房深度術(shù)后1 d所有患者前房均形成，術(shù)后1周1眼出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離前房淺I度，予以激素治療及加壓包扎，1周后前房恢復(fù)正常。其后所有患者前房深度正常，未再見到淺前房情況出現(xiàn)。術(shù)前前房深度為(1.84±0.22)mm，術(shù)后1個月前房深度為(2.93±0.23)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=50.21，P<0.001)；術(shù)后3個月前房深度為(2.92±0.21)mm，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=59.95，P<0.001)；術(shù)后1個月與術(shù)后3個月前房深度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.49，P=0.63)。

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)為(2512.42±389.18)個·mm-2，術(shù)后1個月為(2235.08±346.13)個·mm-2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.52，P<0.001)；術(shù)后3個月為(2209.92±342.07)個·mm-2，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.31，P<0.001)；而術(shù)后1個月與術(shù)后3個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.02，P=0.07)。

2.4 眼壓術(shù)前眼壓為(39.75±13.19)mmHg，術(shù)后1個月眼壓為(13.23±2.68)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.47，P<0.001)；術(shù)后3個月眼壓為(14.19±1.79)mmHg，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.36，P<0.001)，而術(shù)后1個月與術(shù)后3個月眼壓相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.58，P=0.14)。隨訪期間不需要輔助抗青光眼滴眼液治療。

2.5 視力術(shù)前裸眼Snellen視力為0.17±0.13，術(shù)后1個月為0.45±0.33，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.83，P<0.05)；術(shù)后3個月為0.48±0.32，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.72，P<0.001)；術(shù)后 1個月與術(shù)后 3個月視力相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.18，P=0.90)。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后所有患者均形成功能性濾過泡，為彌散扁平型。術(shù)后隨訪未見視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、濾過泡無功能等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

“平靜的”超聲乳化術(shù)中可能完全沒有預(yù)兆地發(fā)生房水反向逆流[4]，發(fā)生時術(shù)眼無驅(qū)逐性出血，但眼壓升高明顯，前房變淺，晶狀體后囊膜前涌，甚至緊貼角膜后表面，嚴(yán)重時切口附近的虹膜從切口嵌頓外溢導(dǎo)致虹膜或瞳孔損傷，給手術(shù)過程帶來困難。其主要與以下機(jī)制有關(guān)：(1)球形晶狀體及晶狀體懸韌帶發(fā)育異常，術(shù)中前房灌注液通過發(fā)育異常的懸韌帶間隙進(jìn)入前部玻璃體[1]；(2)黏彈劑填充導(dǎo)致前房壓力過大，或者在晶狀體囊袋前的過度灌注使得懸韌帶撕裂，造成灌注液后流[1]；(3)術(shù)中玻璃體基底部與睫狀體平坦部分離，玻璃體前界膜脫位和撕裂[5-6]，灌注液逆流進(jìn)入玻璃體；(4)術(shù)前高眼壓致睫狀體水腫，睫狀突向前翻轉(zhuǎn)，緊貼于晶狀體赤道部，加劇了晶狀體虹膜隔前移[7]。術(shù)中灌注液進(jìn)入玻璃體腔時，玻璃體前界膜以及晶狀體后囊膜類似一個瓣膜，阻礙了液體向前房流動，并導(dǎo)致晶狀體-虹膜隔的前移。本研究中病例均為閉角型青光眼，該類患者前段擁擠被視為高危因素[1]，有可能因為灌注液進(jìn)入前段玻璃體，導(dǎo)致術(shù)中前房變淺及高眼壓。

對此，有文獻(xiàn)報道術(shù)中房水逆流時，經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體抽液來緩解后房壓力，為手術(shù)順利進(jìn)行保證了前房深度[5，8-9]。但也有文獻(xiàn)報道[10]，這種操作并不都能成功，推測其原因為不能準(zhǔn)確地將針尖抵達(dá)玻璃體內(nèi)，若玻璃體阻塞針頭，則抽液失敗，且存在擾動玻璃體和誘發(fā)玻璃體積血的風(fēng)險。還有文獻(xiàn)報道[3，11]，對于前段擁擠的白內(nèi)障患者，采用前段玻璃體切割能加深前房，有利于完成超聲乳化和人工晶狀體植入，這為本研究將前段玻璃體切割應(yīng)用到青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)中應(yīng)對房水迷流提供了思路。

本研究中我們于術(shù)中突發(fā)房水迷流時切換Centurion超聲乳化模式到23G前節(jié)玻璃體切割模式，術(shù)中前房形成良好，不損傷后囊，未出現(xiàn)脈絡(luò)膜滲漏、出血等并發(fā)癥，可以反復(fù)操作，其中1例患者經(jīng)過術(shù)中2次超聲乳化和前節(jié)玻璃體切割的切換，其余患者均為1次切換即順利完成超聲乳化。術(shù)中通過有效加深前房，加大超聲乳化針頭與角膜內(nèi)皮的距離，減少了超聲能量對角膜內(nèi)皮的熱灼傷及振蕩損傷。Chang等[12]研究顯示，Centurion主動液流系統(tǒng)與重力灌注設(shè)備相比能量釋放更少，手術(shù)時間和液體使用量更少，從而降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率，減少對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[13-14]。本研究中，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)均于術(shù)后1個月趨于穩(wěn)定。就手術(shù)便利而言，術(shù)中切換較臨時另外開啟玻璃體切割設(shè)備耗時少，且使用同一集液系統(tǒng)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于開啟獨(dú)立的玻璃體切割設(shè)備，可縮短手術(shù)時間和節(jié)約手術(shù)費(fèi)用。目前國內(nèi)尚未見到相同的術(shù)中處理報道。

青光眼術(shù)后淺前房是青光眼濾過術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，其主要原因除了濾過過強(qiáng)、睫狀體脈絡(luò)膜脫離、驅(qū)逐性出血外，應(yīng)考慮為房水逆流入玻璃體腔，推動玻璃體前界膜的瓣膜作用，導(dǎo)致晶狀體-虹膜隔前移。如果不能改善玻璃體內(nèi)液體向前流動，術(shù)后有發(fā)生淺前房[1，3，15]及惡性青光眼的可能。既往有阿托品散瞳，及采用激光切開后囊術(shù)和(或)玻璃體前界膜切開術(shù)作為補(bǔ)充手段[1，16]，但仍然有患者激光術(shù)后淺前房不能改善，推測是未液化的玻璃體嵌頓于前界膜激光切開口處造成阻滯，玻璃體前界膜的瓣膜作用持續(xù)存在，液體潴留而持續(xù)淺前房，所以經(jīng)過前段玻璃體切除溝通玻璃體腔和后房后，前房才能得以恢復(fù)[17]。

因此，我們認(rèn)為術(shù)中前段玻璃體的處理很關(guān)鍵，針對性地切除小梁窗及虹膜周邊切口后的晶狀體懸韌帶、玻璃體前界膜、部分玻璃體以及周圍的炎癥性粘連[3-4]，可使房水經(jīng)“睫狀體-前部玻璃體腔-懸韌帶-后房-虹膜周切口-小梁窗”途徑暢通流出，有效解除玻璃體阻滯風(fēng)險和前段玻璃體的瓣膜作用，預(yù)防術(shù)后淺前房。我們判斷術(shù)中上述通道通暢的技巧：前節(jié)玻璃體切割后，關(guān)閉灌注，輕微牽引上直肌牽引線，使得小梁窗位置接近水平最高點(diǎn)，用1 mL針頭通過23G套管于前段玻璃體內(nèi)注入小氣泡，無外在壓力下小氣泡能很順暢通過小梁窗外溢，表示前段玻璃體切除可靠，通道建立通暢，若小氣泡游動緩慢，提示該通道還有玻璃體牽絆。

本研究術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1個月視力、前房深度、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)等各項觀察指標(biāo)即趨于穩(wěn)定，術(shù)后僅1例患者因為脈絡(luò)膜脫離導(dǎo)致前房淺I度，其余術(shù)眼均無淺前房出現(xiàn)。說明建立上述通道的前段玻璃體切割能有效預(yù)防濾過術(shù)后房水迷流導(dǎo)致的淺前房。

盡管本研究病例數(shù)相對較少，術(shù)后效果也需要更長時間的觀察，但我們在臨床中體會到對于前房淺、眼軸短、球形晶狀體等青光眼患者，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)中有發(fā)生房水迷流的可能，可以選擇Centurion超聲乳化玻璃體切割系統(tǒng)作為術(shù)中突發(fā)房水迷流的有效且快速應(yīng)對手段，可降低淺前房操作下角膜內(nèi)皮損傷的手術(shù)風(fēng)險，規(guī)避了因房水迷流引起的術(shù)中、術(shù)后淺前房并發(fā)癥，節(jié)省了術(shù)者操作時間和治療費(fèi)用，使得該類患者的手術(shù)更加安全、經(jīng)濟(jì)和有效。