趙歡歡 穆歌 孫偉 黃學(xué)林

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量兒未成熟視網(wǎng)膜發(fā)生的一種血管異常增殖性眼底疾病，嚴(yán)重者可致失明。據(jù)調(diào)查，ROP發(fā)生率占兒童盲的6%～18%[1]，規(guī)范篩查、早期治療是防治ROP的關(guān)鍵[2]。ETROP多中心的研究表明，在間接眼底鏡下使用二極管激光進(jìn)行視網(wǎng)膜病變區(qū)域激光是一種安全有效的治療方法，能阻止病變的進(jìn)展并防止失明[3]。但激光治療破壞了大量視網(wǎng)膜導(dǎo)致周邊視野缺損，經(jīng)激光治療的ROP患兒近視和高度近視的風(fēng)險顯著增高[4]；早期有研究報道顯示，在接受有效治療的兒童中，近60%的患兒視力不佳(<20/60)，高達(dá)29%的患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的視力損害(<20/200)[5]。在中國這樣的近視流行的發(fā)展中國家，ROP患兒術(shù)后的近視和視力問題備受關(guān)注。本研究通過3 a及以上的隨訪，觀察激光光凝術(shù)后的ROP患兒的視功能、屈光狀態(tài)及眼位情況，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年9月至2014年9月在我院行二極管激光光凝術(shù)治愈的ROP患兒資料。病變排除標(biāo)準(zhǔn)：光凝術(shù)后視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)不良，包括后極部視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜皺褶累及黃斑和黃斑灼傷，以及病變控制不住需要進(jìn)一步治療的患兒，有高度近視家族史和繼發(fā)性疾病，如青光眼或白內(nèi)障(斜視除外)也被排除在外。本研究共收集44例(88眼)ROP患兒，胎齡為26～37(29.70±2.55)周，出生體質(zhì)量為750～2180(1337.0±431.0)g。按照ROP國際分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，其中APROP 16眼，Ⅰ型閾值前病變49眼，閾值期病變23眼。Ⅰ區(qū)病變18眼，占20.45%；Ⅱ區(qū)病變70眼，占79.55%。病變確診后均在72 h內(nèi)新生兒科病房鎮(zhèn)靜下行ROP激光光凝術(shù)，采用法國光太Nd：YAG 532 nm眼底激光，激光能量為300～550 mW，半融合光斑覆蓋嵴前無血管區(qū)。所有患兒均由同一名經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師治療。44例患兒末次隨訪的年齡為3.6～5.2(4.2±0.8)歲。

1.2 方法

1.2.1 眼底檢查所有ROP患兒激光術(shù)后3個月內(nèi)每2周行眼底檢查，術(shù)后3～6個月每個月行眼底檢查，必要時繼續(xù)隨訪至確定病變完全消退后為止。檢查前復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，檢查采用廣角數(shù)碼嬰幼兒視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)RetcamIII(Clarity Medical～System，Pleasanton，CA)觀察和攝像。

1.2.2 視功能及屈光檢查ROP激光光凝術(shù)后患兒定期到眼科門診隨訪，完成以下檢查內(nèi)容并記錄結(jié)果：手持裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，睫狀肌麻痹后檢影驗光；采用國際E字視力表進(jìn)行檢查，檢測裸眼視力和最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，不能配合E字視力表檢查者采用圖形視力表檢測。由經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師進(jìn)行角膜熒光法、眼球運動及遮蓋去遮蓋法檢查眼位，并根據(jù)檢查結(jié)果綜合判斷是否需要配鏡、弱視治療及斜視矯正術(shù)等干預(yù)措施。屈光檢查采用睫狀肌麻痹散瞳驗光，均于檢查前3 d用硫酸阿托品眼用凝膠涂雙眼，每天2次，采用電腦驗光進(jìn)行屈光測定后，再進(jìn)行帶狀光檢影驗光。術(shù)后1個月復(fù)測BCVA，將BCVA<0.3者定義為低視力。

1.2.3 近視和散光評價標(biāo)準(zhǔn)近視和散光評價標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[13]：等效球鏡度≥-0.25 D為近視，等效球鏡度≥-5.00 D為高度近視；柱鏡度≥-1.00 DC為散光，柱鏡度≥-2.00 DC為高度散光。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，將激光術(shù)后視力差設(shè)為因變量，出生體質(zhì)量、孕周、治療時的矯正胎齡、ROP分區(qū)以及激光次數(shù)設(shè)為自變量，與術(shù)后低視力的相關(guān)性行Logistic多因素回歸分析。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 BCVA末次隨訪BCVA≤0.1者2眼，>0.1～0.3者 9眼，>0.3～0.5者14眼，>0.5者63眼。Logistic多因素回歸分析顯示，術(shù)后低視力與出生胎齡、出生體質(zhì)量、首次治療矯正胎齡和激光次數(shù)均無關(guān)(均為P>0.05)，與病變區(qū)域有關(guān)(P=0.049)。

2.2 ROP光凝術(shù)后屈光不正的改變所有患兒術(shù)前等效球鏡度>-6.00 D者5眼，>-3.00～-6.00 D者11眼，0.00～-3.00 D者13眼，0.00～+3.00 D 者59眼；ROP光凝術(shù)后柱鏡度數(shù)0.00～1.00 DC者44眼，>1.00～2.00 DC者26眼，>2.00～3.00 DC者9眼，>3.00～4.00 DC者6眼，>4.00 DC者3眼。按照近視和散光的評價標(biāo)準(zhǔn)，近視性屈光不正29眼，近視度數(shù)為-0.25～-10.50 D，高度近視8眼；合并散光者44眼，散光度數(shù)為-1.00～-5.00 DC，高度散光19眼。

2.3 斜視檢查隨訪中發(fā)現(xiàn)10例患兒有斜視，斜視發(fā)生率為22.73%，其中外斜視8例、內(nèi)斜視2例，2例內(nèi)斜均合并外直肌麻痹，1例患兒發(fā)生雙眼水平眼球震顫。

3 討論

ROP的治療經(jīng)歷了早期的冷凝術(shù)，到現(xiàn)在的視網(wǎng)膜光凝術(shù)以及玻璃體內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療。與冷凝術(shù)相比，ROP激光術(shù)后大部分患兒有良好的解剖結(jié)構(gòu)和更好的視功能，故而激光光凝術(shù)已經(jīng)取代冷凝術(shù)，被公認(rèn)為是治療閾值前病變和閾值期病變的首選方案。有研究顯示，激光治療閾值前病變1型的有效率為90.6%～92.8%[6]。近幾年來，抗VEGF作為治療ROP一種新的治療方法，適用于Ⅰ區(qū)病變及急進(jìn)性后部性ROP、血管活動性強(qiáng)的Ⅱ區(qū)病變，玻璃體積血、前房積血、虹膜新生血管或滲出性視網(wǎng)膜脫離，促使病變靜止或者為后續(xù)的激光治療提供條件，以及聯(lián)合手術(shù)治療4A期ROP，減少了手術(shù)出血。然而，對于ROP術(shù)后屈光狀態(tài)相關(guān)報道不多，只有少數(shù)研究報道了注射抗VEGF后的屈光結(jié)果。有報道表明，與激光治療的患者相比，抗VEGF術(shù)后患兒近視和高度近視的發(fā)病率較低[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，ROP激光光凝術(shù)后，大部分患兒有較好的視力，BCVA>0.5者63眼(71.6%)，Savleen等[8]隨訪36例激光治療的患兒，年齡(7.37±3.07)歲，79.4%的患者視功能恢復(fù)良好(視力≥20/40)，出生后1歲時較大的晶狀體厚度和較高的屈光度是等效球鏡度較大的預(yù)測因素。姚昱歐等[9]在對接受ROP光凝術(shù)后的67眼后續(xù)觀察中發(fā)現(xiàn)，BCVA為0.84±0.23，BCVA≥0.5者59眼，占88.2%。還有研究顯示，2區(qū)或3區(qū)ROP患兒經(jīng)激光光凝治療后中心視力可以得到良好發(fā)育，BCVA與足月出生兒童無差異[10]，進(jìn)一步證實了激光術(shù)后ROP患兒可獲得良好視力預(yù)后。本研究中有11眼BCVA<0.3，其中8眼有高度近視，4眼有斜視，1眼為屈光參差性弱視，我們認(rèn)為激光術(shù)后少部分視力差者與術(shù)后高度近視、斜視、屈光參差以及部分早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩有關(guān)。Logistic多因素回歸分析顯示，術(shù)后低視力與出生胎齡、出生體質(zhì)量、治療矯正胎齡和激光次數(shù)均無關(guān)(均為P>0.05)，與病變區(qū)域有關(guān)(P=0.049)，但這些需要擴(kuò)大樣本進(jìn)行前瞻性研究。

本研究結(jié)果顯示，ROP激光術(shù)后3.6～5.2歲兒童88眼中，近視29眼、高度近視8眼，散光的發(fā)生率為50.0%(44/88)。孫爽等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ROP激光術(shù)后2 a近視及散光的發(fā)生率分別為20.05%、42.11%，結(jié)果與之相似。國外研究發(fā)現(xiàn)，ROP激光術(shù)后近視的發(fā)生率為50%～75%，高度近視的發(fā)生率為16.7%～28.3%[12]，較國內(nèi)報道的近視發(fā)生率高，這可能與樣本選擇和隨訪時間長短有關(guān)。ROP患兒易發(fā)生近視和散光，其發(fā)病機(jī)制可能是多因素的；已有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒存在淺前房、后晶狀體和角膜陡峭，這些都增加了近視和散光的風(fēng)險，而患有ROP的早產(chǎn)兒這一特點更為明顯[13]。另外，ROP激光術(shù)后周圍視網(wǎng)膜瘢痕導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜成像不清，周邊離焦進(jìn)一步導(dǎo)致眼軸增長。出生后0～6歲是視力發(fā)育的關(guān)鍵階段，隨著年齡的增加，遠(yuǎn)視度逐漸減少，這一階段成為“正式化過程”。本研究中患兒隨訪年齡為(4.2±0.8)歲，我們需要關(guān)注激光術(shù)后患兒長期的視功能情況，并將繼續(xù)隨訪。

本研究中10例患兒出現(xiàn)斜視，外斜有8例、內(nèi)斜2例，斜視發(fā)生率高達(dá)22.73%。Yang等[14]報道激光術(shù)后斜視的發(fā)生率30%，其中一半以上是內(nèi)斜視；還有研究認(rèn)為，術(shù)后內(nèi)斜視與視力差顯著相關(guān)，但與外斜視無關(guān)[15]。我們認(rèn)為斜視的發(fā)生與高度近視、屈光參差、術(shù)后增殖膜殘留以及圍產(chǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)等疾病有關(guān)。未經(jīng)治療的斜視會影響患兒雙眼視功能和立體視的發(fā)育，這提示我們術(shù)后隨訪中要進(jìn)行眼位及眼球運動檢查，及時進(jìn)行光學(xué)矯正或手術(shù)治療。本研究為回顧性研究，主要是固有的觀察，缺少對照組，隨訪時間短，需今后進(jìn)一步改正。

總之，ROP激光術(shù)后大多數(shù)患兒有較好的視功能，術(shù)后高度近視和斜視是影響術(shù)后視力的主要原因。ROP激光術(shù)后患者應(yīng)系統(tǒng)性隨訪，觀察生物學(xué)參數(shù)的變化，減少不利視力發(fā)育的環(huán)境影響，發(fā)現(xiàn)視覺異常者應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)，預(yù)防弱視的發(fā)生。