鄭娟娟

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科 天津 300052）

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）屬于一種急性胃腸系統(tǒng)疾病，是由多種原因直接或者間接導(dǎo)致的腸粘膜炎癥性損傷，具有發(fā)病速度快、病死率高、病情比較嚴(yán)重等特征[1,2]。在新生兒群體中，一般出生體重越低，NEC的發(fā)病率就會越高，兩者具有明顯的負(fù)相關(guān)性，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，出生體重低于1.5kg的新生兒發(fā)病率約為5%～10%,出生體重小于1.0kg的新生兒，其NEC的發(fā)病率可達(dá)到14%。輕癥患兒經(jīng)過盡早積極有效的治療預(yù)后良好，重癥患兒病情進(jìn)展迅速，死亡率極高，因此，早診斷、早治療極為關(guān)鍵。

目前，能夠有效診斷NEC的途徑主要是腹部X線平片以及其臨床表現(xiàn)，而腹部X線平片針對早期NEC極其不敏感，因此常常會引起漏診。近幾年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢在NEC的診斷中體現(xiàn)出了重要的應(yīng)用價(jià)值，為臨床早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效治療NEC提供了有效診斷依據(jù)及診斷價(jià)值[3,4]。本文對NEC的超聲及X線影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜述，兩種影像學(xué)相輔相成，為NEC的早期診斷、有效治療及降低其手術(shù)率和病死率提供有效依據(jù)。

1 NEC的臨床特點(diǎn)及病因、發(fā)病機(jī)制

1.1 臨床特點(diǎn)

NEC早期階段，患兒僅表現(xiàn)為嘔吐、腹脹，部分特殊患兒可能會有血便[5]，然后逐步加重，導(dǎo)致腸穿孔，進(jìn)一步發(fā)展為腹膜炎，嚴(yán)重者可能引起多器官功能衰竭。

對于NEC的早期臨床表現(xiàn)，往往呈現(xiàn)出非特異性表現(xiàn)（體溫不穩(wěn)定、嗜睡、呼吸功能惡化等），使得早期臨床診斷相對比較困難，同時(shí)，針對NEC發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，內(nèi)科治療手段有限，外科指征不易把握，NEC患兒后遺癥嚴(yán)重，這就直接影響了患兒的生存質(zhì)量。

1.2 病因、發(fā)病機(jī)制

病因：NEC的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為小腸、結(jié)腸廣泛或局限性壞死，目前，NEC的病因尚未完全了解，現(xiàn)有研究表明主要與以下因素有關(guān)[6]：①腸道缺氧和缺血。造成這種變化的主要原因是患兒窒息、呼吸窘迫、缺氧以及休克等；②腸黏膜的損傷：主要是由不恰當(dāng)?shù)模ǜ邼B奶方）人工喂養(yǎng)方式引起的；③腸道內(nèi)感染；④其他危險(xiǎn)因素主要包括低體溫、早產(chǎn)以及臍動靜脈插管等。

發(fā)病機(jī)制：

（1）腸壁炎癥和缺氧損傷。腸壁炎癥時(shí)，組織釋放的血小板活化因子、α腫瘤壞死因子以及前列腺素等細(xì)胞因子會加重炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致NEC的發(fā)生[7]。對于早產(chǎn)兒，其體內(nèi)免疫功能比較差、腸蠕動較差，這將會直接導(dǎo)致食物在腸內(nèi)停留時(shí)間長，滋生細(xì)菌的生長，導(dǎo)致腸壁黏膜損傷，誘發(fā)NEC。

（2）缺氧和再灌注損傷。缺氧性損害可直接或間接導(dǎo)致腸壁缺血性損害，從而引起腸道的血流顯著減少。此外，當(dāng)采用高滲配方奶的方式進(jìn)行喂養(yǎng)或患兒患有敗血癥時(shí)，腸道血流同樣也會降低，進(jìn)而引起腸壁缺血性損傷。

（3）新生兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟以及腸道菌群失調(diào)[7]。

2 NEC的超聲表現(xiàn)

超聲不僅可以顯示腸壁積氣、門靜脈積氣、腹腔積液以及氣腹等聲像圖特征，而且還可以動態(tài)實(shí)時(shí)的顯示腸壁血流灌注、腸管蠕動、腸壁增厚程度和腸管是否有穿孔等情況。因此超聲技術(shù)越來越多的被應(yīng)用在NEC的檢查診斷中。

NEC的超聲表現(xiàn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[8,9,10]：

（1）腸壁積氣：由于NEC患者的腸壁黏膜受到了破損，腸腔內(nèi)的氣體可以穿過腸壁黏膜進(jìn)入腸壁或腸道內(nèi)的細(xì)菌在穿透腸壁之后把代謝產(chǎn)物進(jìn)行釋放形成腸壁積氣。腸壁積氣的超聲圖像表現(xiàn)為漿膜下或腸壁黏膜下的強(qiáng)回聲，對于積氣量比較少時(shí)，強(qiáng)回聲區(qū)域可呈現(xiàn)出短條狀、斷線狀或點(diǎn)狀；對于積氣量比較大時(shí)，會形成半圓形或圓形的強(qiáng)回聲區(qū)，并且腸壁被強(qiáng)回聲環(huán)繞。腸壁積氣的聲圖像相對比較穩(wěn)定，不會隨著腸蠕動、體位以及探頭的壓力等其他因素的變化而變化。超聲對腸壁積氣的敏感性優(yōu)于X線檢查，往往可以在疾病早期發(fā)現(xiàn)腸壁積氣，對NEC的診斷具有重要意義。腸壁間積氣不是NEC的特異性表現(xiàn)，有時(shí)未發(fā)現(xiàn)腸壁積氣，也不能斷然排除此病，此時(shí)需要結(jié)合其臨床表現(xiàn)加以判斷。

（2）門靜脈及其分支積氣：當(dāng)腸壁積氣被吸收至腸壁的小靜脈之后，會隨之回流至門靜脈形成門靜脈積氣；超聲表現(xiàn)為門靜脈主干或分支內(nèi)呈現(xiàn)出隨血液流動的片狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲區(qū)。門靜脈積氣是NEC典型的影像學(xué)表現(xiàn)之一，對于門靜脈積氣而言，超聲檢查對其的特異性以及敏感性均比較高。在臨床相關(guān)的研究中，相對于X線，超聲更易觀察到門靜脈積氣。但是門靜脈積氣不能說明疾病的嚴(yán)重程度。所以門靜脈積氣既不是手術(shù)指征，也不預(yù)示臨床不良結(jié)果。

（3）腸壁厚度的變化：對于新生兒而言，有研究者通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)其正常的腸壁厚度范圍位于1.1～2.6mm之間，當(dāng)厚度大于3mm時(shí)，可以認(rèn)為屬于腸壁增厚。對于NEC患兒而言，超聲圖聲像主要表現(xiàn)為腸壁腫脹增厚，尤其是小腸；隨著病情的進(jìn)展，NEC的顯著特征便逐漸表現(xiàn)出來，腸壁會出現(xiàn)缺血、缺氧，腸壁進(jìn)一步遭到破壞時(shí)會引起腸道節(jié)段性壞死。

（4）腸壁血流灌注改變：在腸壁炎癥發(fā)生的初期階段，腸壁血管會進(jìn)行擴(kuò)張充血，腸壁血流增多。在后期階段，當(dāng)腸壁無明顯血流信號時(shí)，此時(shí)，腸壁透壁性全層壞死的可能性比較大。當(dāng)腸間無血流信號時(shí)，可更改為敏感性更高的能量模式進(jìn)行判斷，若仍無血流信號，則可以表明腸管可能已經(jīng)出現(xiàn)壞死。

（5）腹腔游離氣體：腸穿孔的主要特征是腹腔游離氣體，而腸腔外的線狀強(qiáng)回聲以及團(tuán)狀強(qiáng)回聲是腹腔游離氣體的主要超聲表現(xiàn)。對于NEC的診斷，腹腔游離氣體的特異性并不高。

（6）腹腔游離液體：腹腔游離液體對NEC診斷的也并非特異。正常情況下，新生兒腹腔內(nèi)可以積聚有少量的積液；而NEC多數(shù)表現(xiàn)為局限性腹腔積液。超聲檢查時(shí)，透聲差的腹腔積液可在一定程度上提示有腸管壞死、隱匿性腸穿孔以及腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3 NEC的X線表現(xiàn)

長期以來NEC的主要影像學(xué)檢查方法就是腹部X線平片，在NEC中的應(yīng)用相當(dāng)普及，而且目前仍然是診斷NEC的主要影像學(xué)檢查之一[11,12]。早期或者輕癥NEC在X線平片中的影像學(xué)表現(xiàn)是非特異性的，有時(shí)甚至僅僅表現(xiàn)為腸管蠕動能力及腸脹氣的改變；NEC病情的嚴(yán)重程度與腸腔積氣的多少往往并不是正相關(guān)關(guān)系，腸腔積氣增多或者減少并不能預(yù)示病情的變化。

早期X線平片可見腸梗阻征象，可顯示腸管僵硬擴(kuò)張程度以及腸間隙模糊增寬。隨著NEC病情進(jìn)展，在X線平片上可見腸壁積氣的表現(xiàn)，一般出現(xiàn)在腸梗阻幾個(gè)小時(shí)后，可見腸壁間有線狀、條索狀、串珠狀、弧形狀等的透亮影；當(dāng)出現(xiàn)門靜脈積氣時(shí)表示病情進(jìn)展嚴(yán)重，表現(xiàn)為由肝門向周圍延伸的呈樹枝狀透亮影。門靜脈積氣的征象一般是瞬時(shí)性的，X線很難捕獲到影像圖。X線上如果顯示有膈下游離氣體時(shí)，說明腸管已經(jīng)有腸壁壞死缺損。而X線對游離氣體并不敏感，有時(shí)就會造成漏診。

4 NEC的超聲及X線檢查方法的優(yōu)勢對比分析

從影像學(xué)表現(xiàn)分析，超聲檢查可實(shí)時(shí)動態(tài)、多切面全方位展現(xiàn)出腸管蠕動，腸壁厚度以及腸壁回聲變化情況，并可準(zhǔn)確顯示腸梗阻以及腸穿孔的位置，顯示出豐富的影像學(xué)診斷信息[13]。相對于X線平片，超聲對腸壁積氣、門靜脈積氣的顯示更敏感，并且無放射性損傷。目前X線仍然是NEC的主要影像學(xué)檢查方法；然而隨著超聲技術(shù)在NEC診斷中的應(yīng)用越來越普及，其對早期NEC的敏感性更勝于X線檢查。腹部X線檢查對NEC早期病變敏感性較低，超聲檢查可為臨床早期診斷提供更多參考依據(jù)。X線與超聲檢查各有千秋，兩者相輔相成，結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷是NEC確診的關(guān)鍵，更有利于指導(dǎo)治療方案。未來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及探頭靈敏度的提高，超聲檢查在NEC的早期診斷中定會有著廣闊的應(yīng)用前景，為臨床診斷及治療提供更多有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)。