鐘錦濤

(江銅集團(tuán)醫(yī)院兒科，德興 334000)

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見(jiàn)由于機(jī)體胰酶被激活導(dǎo)致胰腺局部炎癥反應(yīng)的疾病，20%-30%的患者甚至?xí)葑兂芍匕Y急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP），SAP 患者病情急、并發(fā)癥多、病死率高達(dá)36%-50%[1,2]。近年來(lái)兒童急性胰腺炎的發(fā)病率明顯上升，該類患兒常因身體代謝處于高分解狀態(tài)而使得腸道內(nèi)菌群失調(diào)[3]，需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)自身免疫功能，并保證腸道黏膜屏障功能[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善患兒炎癥水平，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，有利于預(yù)后，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)始時(shí)間并無(wú)定論[5]。本研究旨在探究不同腸內(nèi)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間對(duì)急性胰腺炎患兒免疫功能及預(yù)后影響,為臨床尋求最合適干預(yù)時(shí)間提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月來(lái)我院就診患兒83例，采用隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組41例，男21例，女20例，年齡6-12 歲，平均（7.34±2.23）歲；膽源性胰腺炎患者23例，高脂血癥性胰腺炎患者11例，其他胰腺炎患者7例；中度18例，重度23例。觀察組42例，男 20 例，女 22 例，年齡 5-11 歲，平均（7.13±2.12）歲；膽源性胰腺炎患者24例，高脂血癥性胰腺炎患者12例，其他胰腺炎患者6例；中度19例，重度23例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑵年齡≤12歲；⑶發(fā)病72h內(nèi)；⑷所有患兒家屬均知情并同意參與本研究；⑸本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴慢性胰腺炎患兒；⑵下消化道出血、梗阻患兒；⑶嚴(yán)重腸麻痹患兒；⑷患有嚴(yán)重肝腎功能不全患兒。

1.4 治療方法 兩組患兒在入院后進(jìn)行禁食禁飲、靜脈注射、抗感染等基本治療。觀察組在患兒入院48h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)干預(yù)：入院后48h內(nèi)通過(guò)鼻腔放入空腸導(dǎo)管，第1d是500ml糖鹽水，按照50ml/h的速度緩慢滴入，第2d開(kāi)始滴入給予肽氨基酸營(yíng)養(yǎng)制品（美國(guó)雅培制藥有限公司，國(guó)食健字J2005000 3），開(kāi)始速度設(shè)置為25ml/h，等患兒適應(yīng)后，控制在120ml/h以內(nèi)。2-3d后根據(jù)患兒身體情況，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)劑種類如整蛋白型營(yíng)養(yǎng)合劑，保證患兒營(yíng)養(yǎng)攝入。對(duì)照組參照觀察組治療方法在患兒入院72h后進(jìn)行腸內(nèi)干預(yù)。

1.5 觀察指標(biāo) ⑴兩組患兒治療前后免疫功能比較：于患兒治療前和治療7d后，取患兒靜脈血2ml，采用FACScalibur流式細(xì)胞儀或試劑盒美國(guó)BD 公司檢查細(xì)胞免疫功能指標(biāo)：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。⑵兩組患兒治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較：于患兒治療前和治療7d后，取患兒靜脈血2ml，分離血清，采用博科BK800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清白蛋白 (albumin，ALB）、 前白蛋白 (pre-albumin，PA），采用凱特CT-3180血液分析儀測(cè)定血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。⑶兩組患兒治療前后炎癥指標(biāo)比較：于治療前和治療7d后，取患兒靜脈血2ml，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子 α(TNF-α)、白細(xì)胞介素 IL-6（IL-6），采用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白 (C-reactiveprotein，CRP)，按照試劑盒（博士德生物科技有限公司）說(shuō)明流程操作。⑷兩組患兒治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察記錄兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。⑸兩組患兒預(yù)后：觀察記錄治療后兩組患兒發(fā)生多器官障礙、腹腔感染、轉(zhuǎn)入ICU的人數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒免疫功能比較 治療后，兩組患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均比治療前高， 且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒CD8+比治療前低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療后，兩組患兒ALB、PA比治療前高，且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒Hb比治療前低，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患兒炎癥指標(biāo)比較 治療后，兩組患兒TNF-α、IL-6、CRP比治療前低，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

2.5 兩組患兒預(yù)后比較 治療后，觀察組出現(xiàn)多器官功能障礙、轉(zhuǎn)入ICU的人數(shù)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組腹腔感染人數(shù)低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

臨床治療AP通常需禁食和胃腸減壓，若需保證患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)也是采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持,但是該方法費(fèi)用較高且長(zhǎng)期使用易造成患者肝臟損害[7]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可修復(fù)腸黏膜，保障腸道收縮功能、改善血供，并釋放正常免疫調(diào)節(jié)因子，有效抑制全身炎癥反應(yīng)，有利于患兒的胃腸恢復(fù)[8]。有研究表明24h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果較好，但是臨床操作較難，因而一般推薦在48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9]。本研究中治療后，兩組患兒ALB、PA比治療前高，且觀察組高于對(duì)照組，兩組患兒Hb比治療前低，且觀察組低于對(duì)照組，說(shuō)明48h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于患兒營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，患兒營(yíng)養(yǎng)水平跟上了，才能更好的恢復(fù)。

表1 兩組患兒免疫功能比較

表2 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表3 兩組患兒炎癥指標(biāo)比較

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

表5 兩組患兒預(yù)后比較（n，%）

AP嚴(yán)重時(shí)易演變成SAP，由于機(jī)體腸道黏膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素經(jīng)此進(jìn)入血液，有研究表明SAP患者腸源性感染發(fā)生與自身免疫功能下降有關(guān)[10,11]，因而恢復(fù)患兒的免疫功能尤為重要。本研究中，治療后，兩組患兒 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均比治療前高，且觀察組高于對(duì)照組；兩組患兒CD8+比治療前低，且觀察組低于對(duì)照組，說(shuō)明48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利患兒的免疫功能恢復(fù)。因?yàn)檩^早的恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能減少細(xì)菌移位，恢復(fù)患兒熱量和蛋白質(zhì)供應(yīng)，保障患兒腸道屏障功能，促進(jìn)CD4+/CD8+升高，而CD4+/CD8+上升可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，同時(shí)促進(jìn)B細(xì)胞活化和分化，使患兒免疫功能逐漸恢復(fù)[12]。程相超等[13]研究表明SAP患者經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有助于患者免疫及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，這與本研究結(jié)果一致。

AP患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，CRP分泌活躍，CRP可激活補(bǔ)體并加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞[14,15]。TNF-α可刺激纖維細(xì)胞誘導(dǎo)分化，并刺激蛋白酶釋放致組織損傷的作用[16]。IL-6是活化的T細(xì)胞和纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，會(huì)引導(dǎo)血液中巨噬細(xì)胞以及炎性細(xì)胞參加局部炎性反應(yīng)，高濃度IL-6對(duì)機(jī)體損害較大[17]。楊成等[18]將谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)支持用于急性重癥胰腺炎，研究表明可以能夠減輕腸黏膜屏障功能損傷、抑制炎癥反應(yīng)的激活。治療后，兩組患兒TNF-α、IL-6、CRP比治療前低，且觀察組低于對(duì)照組。說(shuō)明48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效降低患者炎癥反應(yīng)，主要由于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激患兒腸道激素釋放及防止患兒腸道菌群異位[19]。而患兒的炎癥反應(yīng)下降，能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。治療期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，這說(shuō)明48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率。治療后，觀察組出現(xiàn)多器官功能障礙、轉(zhuǎn)入ICU的人數(shù)低于對(duì)照組，說(shuō)明48h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于預(yù)后，主要是患兒營(yíng)養(yǎng)跟上了，腸胃功能得到恢復(fù)，就避免了患兒轉(zhuǎn)入ICU，同時(shí)免疫功能增強(qiáng)以及炎癥水平下降,就能降低了患兒并發(fā)癥的發(fā)生，并有利于患兒預(yù)后。劉義成等[20]研究表明在48h內(nèi)給予兒童重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可降低CRP、TNF-α水平，還可降低多器官功能障礙和腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn),與本研究結(jié)果相近。

綜上，48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較晚期開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持，有利于患兒營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，能增強(qiáng)患兒免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，從而改善患兒預(yù)后。