陳 焱

上海健康醫(yī)學(xué)院馬克思主義學(xué)院，上海，201318

傳統(tǒng)上，我們對《大醫(yī)精誠》篇的研究偏重于技術(shù)與實用層面，經(jīng)常將其比附于古希臘的希波克拉底誓言，但從倫理學(xué)的角度來看，希波克拉底誓言是一種非常典型的道德他律。而從中國哲學(xué)上說，以儒家與道家為代表的傳統(tǒng)中國哲學(xué)更傾向于確立一種道德自律原則，這一點也體現(xiàn)在《大醫(yī)精誠》篇中。

因此，從中國傳統(tǒng)哲學(xué)的角度去審視這一中醫(yī)史上的經(jīng)典文本，有助于我們更好地把握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的道德自律維度。

1 大醫(yī)之大：簡論《大醫(yī)精誠》篇中所體現(xiàn)的醫(yī)者之理想人格

《大醫(yī)精誠》整個篇目之中始終沒有解釋題眼——“大醫(yī)”二字的意義，當(dāng)然在孫思邈的年代，知識階層對于這一概念可能是不需要額外注解的，但這卻是當(dāng)代《大醫(yī)精誠》研究必須要先厘清的問題。盡管已經(jīng)有學(xué)者通過文獻數(shù)據(jù)庫比對認(rèn)為“大醫(yī)”概念來自于佛教的“大醫(yī)王”概念的本土化[1]，但筆者認(rèn)為，從“大醫(yī)”范疇的概念內(nèi)核來看，《大醫(yī)精誠》之成篇可能受到中國本土儒道之學(xué)的影響更大。對孫思邈的佛學(xué)造詣，史無明載。但他在儒道哲學(xué)方面的背景卻是明確的。如《新唐書》云：“孫思邈，京兆華原人。通百家說，善言老子、莊周?！逦牡圯o政，以國子博士召，不拜。”[2]從“善言老子、莊周”可見其道家的知識背景，而“國子博士召”這一記載表明，他顯然深諳儒家之學(xué)——自漢代至隋唐，各王朝官方的博士頭銜一般都授予通曉儒家五經(jīng)的學(xué)者。而關(guān)于孫思邈的儒學(xué)背景，在《新唐書》中還有一個旁證[2]——照鄰曰：“人事奈何？”(思邈)曰：“心為之君，君尚恭，故欲小?！对姟吩弧缗R深淵，如履薄冰’，小之謂也。膽為之將，以果決為務(wù)，故欲大?！对姟吩弧耵裎浞颍罡沙恰?，大之謂也。仁者靜，地之象，故欲方，《傳》曰‘不為利回，不為義疚’，方之謂也。智者動，天之象，故欲圓?！兑住吩弧姍C而作，不俟終日’，圓之謂也?！?上文的“照鄰”指孫思邈的弟子盧照鄰，從其與孫思邈的問答來看，后者顯然是深諳儒家五經(jīng)的。孫思邈在答問中，先后引用了《詩經(jīng)》、《易傳》與《周易》三部儒家經(jīng)典。此外，他還另外提及了《孟子》中的“心君”概念與《論語》中的“仁智”概念。

從上述引文來看，盡管在《大醫(yī)精誠》篇中孫思邈并未解釋何謂“大醫(yī)”(當(dāng)然也可能是因為在唐代這次相對十分通用普及，摩尼教、佛教等思想派別皆有使用[1])。同時，在上述對話中，他卻反復(fù)提到了他對于“大”的理解，并且其詮釋根據(jù)來自于先秦儒家的相關(guān)經(jīng)典，并認(rèn)為其正對應(yīng)于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)概念上的“膽”。從中醫(yī)學(xué)的角度來說，“膽”主決斷，也就是我們今天講得意志判斷。之后，他又引用了一句詩——赳赳武夫，公侯干城來說明這這一點。這句詩出自《詩經(jīng)·周南·免罝》，意思也十分清楚，就是描寫捍衛(wèi)國家的武士之忠誠。但為什么孫思邈用武士之忠誠來詮釋其心目中的“大”概念呢？在儒學(xué)傳統(tǒng)之中，“大”概念非常重要，與之搭配的都是儒家思想中非常核心與關(guān)鍵的概念。如“大學(xué)”，或曰：“大學(xué)之道，在明明德，在親民，在止于至善?！盵3]如“大體”、“大人”，孟子曰：“從其大體為大人，從其小體為小人?！盵3]又如《周易》的《乾》卦之彖辭中有：“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天?！盵4]概而言之，所謂大學(xué)之“大”，根據(jù)南宋大儒朱熹的詮釋就是大人之學(xué)。同時此“大”通“泰”(太)，所謂“大學(xué)之道”就是指人心中最本然而未被欲望蒙蔽的虛靈不昧之心[3]。在《孟子》中，同樣根據(jù)最為流行的朱熹的詮釋：“大體”指的是天賦的道德反思之心，若能擺脫物質(zhì)私欲(小體)的蒙蔽，通徹天賦的道德之心，則能“立乎其大”成其為大人[3]。最后，《周易》中的這句彖辭，歌頌的是《乾》卦之“元亨利貞”中的元，“大”是贊詞，根據(jù)當(dāng)代一般的理解，是贊美萬物初始本然生機勃勃的自然之貌[4]。因此，先秦儒家典籍中的“大”概念，其首要指向的是某對象之自然、本然、原初的狀態(tài)，而落實到人，就是指個人所天賦的道德本然狀態(tài)。若一個人能擺脫物質(zhì)欲望的影響，彰顯這種自然天賦的道德本然狀態(tài)，這便可稱為“大”。

所以，孫思邈所引的“赳赳武夫，公侯干城”一詩，其中體現(xiàn)的正是儒家之“大”概念所蘊含的這種簡單樸素而又自然剛健的精神氣質(zhì)。從思想邏輯上來看，孫思邈在《大醫(yī)精誠》篇中的所倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，本質(zhì)上就是儒家“大體之大人”與“大人之學(xué)”這些道德理想人格概念在中醫(yī)哲學(xué)范疇中的具體化。

2 唯誠方精：《大醫(yī)精誠》篇中醫(yī)家人格塑造與專業(yè)素養(yǎng)之間的內(nèi)在邏輯

由上文可知，從傳統(tǒng)儒學(xué)的角度來看，“大人”或“大人之學(xué)”(大學(xué))或“大哉之天”，指向的皆是道德人格的終極理想境界，在倫理學(xué)上說也就是道德理想人格。因此，孟子有“大體小體”與“大人小人”之比，而孔子也有“君子小人”的劃分。而進一步言之，“小人”相對于“大人”，從儒家的角度來看不僅是缺乏對于自身道德本然之性具有清晰認(rèn)識的“人”，甚至其有時候根本不能被以作為具有人格的“人”概念來加以指代，對此儒家有個更等而下之的稱呼：“禽獸”。而儒家這一將理想人格作為概念定義之價值判斷標(biāo)準(zhǔn)的思想范式也同樣體現(xiàn)在孫思邈的觀點中，在《大醫(yī)精誠》篇中，與“蒼生大醫(yī)”概念相對的并不是“鄉(xiāng)野小醫(yī)”而直接就是“含靈鉅賊”——擁有思想靈魂的邪惡之輩。就此言，“大醫(yī)”的反面不是“小醫(yī)”(從概念上說“小醫(yī)”仍舊是醫(yī))而是“非醫(yī)”。因此，孫思邈對于“醫(yī)者”概念的定義順序是倫理意義上理想人格先在而專業(yè)技能次之的。

考諸文本，孫思邈對于“醫(yī)生”這一概念的此種人格先在的定位不僅見于《大醫(yī)精誠》篇，在其另一篇專論醫(yī)者職業(yè)素養(yǎng)的《大醫(yī)習(xí)業(yè)》篇中也同樣有非常經(jīng)典的論述。孫思邈云：“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》、《甲乙》、《黃帝針經(jīng)》、明堂流注、十二經(jīng)脈、三部九候、五臟六腑、表里孔穴、本草藥對、張仲景、王叔和、阮河南、范東陽、張苗、靳邵等諸部經(jīng)方。又須妙解陰陽祿命，諸家相法，及灼龜五兆，《周易》六壬，并須精熟，如此乃得為大醫(yī)。若不爾者，如無目夜游，動致顛殞。次須熟讀此方，尋思妙理，留意鉆研，始可與言于醫(yī)道者矣。又須涉獵群書，何者？若不讀五經(jīng)，不知有仁義之道；不讀三史，不知有古今之事；不讀諸子，睹事則不能默而識之；不讀《內(nèi)經(jīng)》，則不知有慈悲喜舍之德；不讀《莊》《老》，不能任真體運，則吉兇拘忌，觸涂而生。至于五行休王、七耀天文，并須探賾，若能具而學(xué)之，則于醫(yī)道無所滯礙，盡善盡美矣?！盵5]依孫思邈的角度來看，除上述第一句話所針對的是傳統(tǒng)醫(yī)家的專業(yè)知識系統(tǒng)之外，其余所涉及的《周易》、《五經(jīng)》、《老莊》等都是中國古典的哲學(xué)著作。如《周易》的象數(shù)六壬，這實際上是中國古典思想的基礎(chǔ)方法論系統(tǒng)。而在《周易》之后，其復(fù)次強調(diào)的就是儒家《五經(jīng)》、《三史》以及《內(nèi)經(jīng)》和其余的子書，認(rèn)為這是體認(rèn)仁義、慈悲喜舍、任真體運的基礎(chǔ)。而這里，如果我們?nèi)サ簟饵S帝內(nèi)經(jīng)》的話，那這個書單基本上就涵蓋了除了佛教典籍之外幾乎所有的傳統(tǒng)中國主流的思想文化經(jīng)典。

若去掉當(dāng)時醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識部分，光從孫思邈的這個書單來看，其與唐代培養(yǎng)一個儒家君子士大夫(中國傳統(tǒng)知識分子)的知識儲備要求別無二致(唐代的科舉考試有明經(jīng)科，主要考試內(nèi)容就是先秦儒家典籍)。顯然比起醫(yī)家專業(yè)知識來，孫思邈認(rèn)為，了解、認(rèn)知與修養(yǎng)這些經(jīng)典上的內(nèi)容，對于一個醫(yī)者更為重要。因此，若以此原則來設(shè)計醫(yī)學(xué)教育體系，則醫(yī)家的專業(yè)素養(yǎng)可以被看作是大樹枝干，而其自身作為醫(yī)者的人格塑造則為巨木之根系，它們密不可分，共同構(gòu)成了孫思邈眼中的醫(yī)道之圓滿。而《大醫(yī)精誠》篇中也同樣蘊含著這一理想人格與專業(yè)技能之間的本末關(guān)系。如在卷首，孫思邈提到，張湛曰：夫經(jīng)方之難精，由來尚已。今病有內(nèi)同而外異，亦有內(nèi)異而外同，故五臟六腑之盈虛，血脈榮衛(wèi)之通塞，固非耳目之所察，必先診候以審之。……唯用心精微者，始可與言于茲矣。今以至精至微之事，求之于至粗至淺之思，豈不殆哉？……故醫(yī)方卜筮，藝能之難精者也。既非神授，何以得其幽微？世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治，及治病三年，乃知天下無方可用。故必須博極醫(yī)源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫(yī)道已了，深自誤哉！[5]此間孫思邈所著重使用的概念是“精”。他認(rèn)為醫(yī)方與疾病皆“至精至微之事”，因之在“若非神授”的前提下，除了精勤不倦之外，別無成事之法。就此言之，《大醫(yī)精誠》篇中的“精”意味著：必須勤奮不綴地去探求研究復(fù)雜繁難的經(jīng)方與臨床病癥。而“精”的這一方法論詮釋，以上述引文中孫思邈的話來說就是：“用心精微”。從中國傳統(tǒng)上說，“精”不論是作為動詞還是名詞，也確實都與心靈緊密相連，并且從中國哲學(xué)的角度來說，此間的“用心精微”之精不僅有知識性的認(rèn)識意義，同時還有道德性的反思內(nèi)涵。如先秦典籍《尚書》云：“人心惟危，道心惟微；惟精惟一，允執(zhí)厥中?！盵3]上述引文本是是儒家著名的“十六字心傳”。從思想內(nèi)容上說，“允執(zhí)厥中”是儒家中庸之德的核心要義，而“惟精惟一”作為方法，其根本作用對象也是人的道德之心。儒家傳統(tǒng)認(rèn)為，人心流于物質(zhì)欲望之危險常在，而天賦的道德自然之心又微茫難測，同時人心道心從人的知覺上又混同為一，因此人心極其容易失守而道心則極其容易失察。

自宋明儒學(xué)的傳統(tǒng)上說，這段話一般可以理解為：心從其本然狀態(tài)上說并沒有道心人心的劃分，但從后天認(rèn)識論的角度上，因為個人生來的稟賦與知覺之不同，則造成人心危殆不安與道心微妙難見的情況。因此“精”從這個意義上說就是非常清晰地認(rèn)識與區(qū)分這兩者的不同。從這個意義上說，“精”恰好兼具知識認(rèn)識與道德反思之義，在“十六字心傳”的框架里，以“精”的這一清晰的認(rèn)識、分辨、反思的方法論基礎(chǔ)出發(fā)，人們才能堅守住道德本心，此即所謂“一”。同時，“允執(zhí)厥中”并非一種瞬時的狀態(tài)轉(zhuǎn)換，而是一種長久的堅持過程。這一點也恰與孫思邈所理解的“博極醫(yī)源，精勤不倦”的醫(yī)道追求永遠“在路上”的過程性定義相同。

這里的“不倦”概念顯然并不僅指對于醫(yī)學(xué)知識的探究之無窮盡，顯然也有儒家對于自身道德之心的反思與修持不放松的意思，若非如此，則在孫思邈看來，就會陷入“世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治”(需要注意，儒學(xué)意義上的“愚”不僅是智力層面上的判斷，也是道德層面上的判斷。如孔子曰：“唯上智與下愚不移”)以及“道聽途說，而言醫(yī)道已了，深自誤哉”的境地。而這種他所批評的自我膨脹、自高自大的思想態(tài)度境地也恰好印證了儒家十六字心傳中“人心惟?！闭摂?。

所以，若以上述儒學(xué)原典與孫思邈思想的對照分析言之，“大醫(yī)精誠”之“精”就不僅僅指向一種我們傳統(tǒng)上所理解的對于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識不斷精益求精的把握，其同樣指向一種對于自身心靈狀態(tài)時刻保持謙虛謹(jǐn)慎不驕不躁的精神境界的反思與修持。而這種反思與修持顯然是傳統(tǒng)中國哲學(xué)式的并且深具倫理學(xué)意義。從這個意義上說，“精”就是孫思邈所確立的向著本文第一小節(jié)所言之作為理想人格的“大醫(yī)”前進的，在認(rèn)識方法上的不二法門。而上文所謂之“精勤不倦”背后的內(nèi)在動機是什么呢？對此，孫思邈曰：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦?！盵5]他認(rèn)為，推動醫(yī)者提高專業(yè)素養(yǎng)(治病)的根本動機只有大慈惻隱之心這一內(nèi)在動力，而不可將從醫(yī)的動機求之于外(所以他強調(diào)要“無欲無求”)。從這個意義上說，在《大醫(yī)精誠》中，道德理想人格的塑造必須在邏輯上先于專業(yè)素養(yǎng)的訓(xùn)練，換言之，“精誠”是“大醫(yī)”的前提，而“精誠”又是醫(yī)者勤奮研習(xí)專業(yè)技術(shù)提高專業(yè)技能的必要條件。在這個意義上，倫理學(xué)應(yīng)該是科學(xué)的前提，并且區(qū)別于科學(xué)。正如奧地利哲學(xué)家維特根斯坦所言：“倫理學(xué)是出自想要談?wù)撋慕K級意義、絕對的善、絕對的價值，這種倫理學(xué)不可能是科學(xué)?！盵6]

3 精誠動人：《大醫(yī)精誠》篇對處理醫(yī)患關(guān)系的理論預(yù)設(shè)與思想旨?xì)w

孫思邈對于醫(yī)療行為之內(nèi)在道德動機的強調(diào)，充分表明了其在倫理學(xué)立場上是一個非常徹底的傳統(tǒng)儒家士大夫，因為其所定義的專業(yè)以及道德行為動機全都發(fā)自內(nèi)在，而其這一內(nèi)在化的理論邏輯在中國哲學(xué)史上乃是由孟子確立起來的。甚至孫思邈講的“惻隱之心”就出自《孟子》一書，孟子曰：“今人乍見孺子將入於井,皆有怵惕惻隱之心,非所以內(nèi)交於孺子之父母也,非所以要譽於鄉(xiāng)黨朋友也,非惡其聲而然也,由是觀之,無惻隱之心,非人也。”[3]

所以，惻隱之心在儒家的語境來說，一定是個人內(nèi)在最真實而不帶任何功利計算(如內(nèi)交父母、要譽鄉(xiāng)黨)本然真實的道德生發(fā)，而指代這種本然真實的道德生發(fā)，在唐代普遍使用到的一個概念就是“誠”——大醫(yī)精誠之“誠”。在與孫思邈同時代成書的孔穎達之《禮記正義》中有云：“誠者，天性也?！盵7]孔穎達是孫思邈的同代人，而《禮記正義》也是唐代官方的儒學(xué)教科書，因此，將“誠”理解為人的自然天性顯然是唐人在這個問題上的一般立場。就此言之，孫思邈在前述引文中所講的“先發(fā)大慈惻隱之心”，其從本質(zhì)上講的就是儒家所認(rèn)為的區(qū)分“人”與“非人”的“善性良心”。于孫思邈，一個大醫(yī)之所以能做到常人不及的“博極醫(yī)源，精勤不倦”工夫，從根本動機上說，是因為其首先確立了天生內(nèi)在而未被后天欲望所遮蔽的真誠無妄之大慈惻隱之心。就此而論，《大醫(yī)精誠》所倡導(dǎo)的倫理學(xué)體系中的道德動機是先天內(nèi)在的，其根植于儒家孟子心性一脈的內(nèi)在超越傳統(tǒng)之中，是一種道德自律。

對照而言，與西方醫(yī)學(xué)經(jīng)典的希波克拉底誓言不同，以《大醫(yī)精誠》為代表的中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與哲學(xué)思想對于醫(yī)者的倫理價值并不尋求一種外在的約束，而是力圖將其轉(zhuǎn)化為一種歸屬于人類天良善性的道德理性之要求。這一結(jié)論，在孫思邈這里，就可以從“必當(dāng)安神定志”之“必”字見出。這一“必”字意味著：一種由內(nèi)在惻隱之心生發(fā)的道德動機的確立，是作為成為一名理想人格層面上的“大醫(yī)”的必要之倫理前提，同時對于醫(yī)學(xué)在技術(shù)層面上的探究，也必須僅以此種道德動機作為推動，這是孫思邈對于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要貢獻。

另一方面，如果說已經(jīng)有學(xué)者在試圖證明“大醫(yī)”的詞源有其佛學(xué)的來源的話[1]，那么“精誠”的詞源則確然來自于先秦道家。在《莊子?漁父》中，有一段孔子與隱士漁父的一段對話。或曰：“孔子愀然，曰：“請問其真？”客曰：“真者，精誠之至也。不精不誠，不能動人。”[8]對此與孫思邈同是唐人的成玄英疏云：“夫真者不偽，精者不雜，誠者不矯也，故矯情偽性者，不能動于人也?！盵8]前文中提到，孫思邈認(rèn)為：“不讀《莊》《老》，不能任真體運”。所以上述成玄英對《莊子》的這一疏解當(dāng)可部分地代表其在《大醫(yī)精誠》篇中對于醫(yī)者的道德倫理要求的道家思想來源，也可以同本文上述兩小節(jié)中的儒學(xué)思想詮釋比論。進而，從“精誠”的詞源概念內(nèi)涵出處上說，《大醫(yī)精誠》篇也可以看作是在唐代之前整個傳統(tǒng)中國哲學(xué)思想框架內(nèi)對醫(yī)生應(yīng)該與患者建立怎樣的倫理關(guān)系這一問題的最終思考總結(jié)。對照《莊子·漁父》中的說法，“精誠”本身并不僅僅是醫(yī)者鉆研專業(yè)技藝、勤習(xí)不綴的必要條件，同時也指向?qū)O思邈對于醫(yī)患關(guān)系的定位。

他認(rèn)為醫(yī)者是醫(yī)患關(guān)系的主體或者主動方?！八誀栒?，夫一人向隅，滿堂不樂，而況病人苦楚，不離斯須，而醫(yī)者安然歡娛，傲然自得，茲乃人神之所共恥，至人之所不為，斯蓋醫(yī)之本意也?！盵5]顯然孫思邈對于體會病人苦楚的強調(diào)，從醫(yī)者的本心上說就是其惻隱之心生發(fā)的結(jié)果。而從前文所引用的孟子對于惻隱之心的定義來看(非邀譽鄉(xiāng)黨、內(nèi)交父母)，惻隱之心之生發(fā)的根本特質(zhì)就是“真”，而“真者，精誠之至也”。所以孫思邈說病人苦楚而醫(yī)者歡娛乃“至人所不為”。孫思邈在這里講的“至人”，同樣出自《莊子》?！跺羞b游》篇中有所謂“至人無己”之說，“無己”就是“無私”(陳鼓應(yīng)先生對此注曰：“無己就是揚棄為功名束縛的小我……根據(jù)束景南先生的說法即去知去欲”[9])，“無私”則“無偽”，而正如前文中成玄英所言：“真者不偽”。因此，從孫思邈所用的“至人”一詞中我們也能很好地體會到其“精誠之說”背后所蘊含的對于“真”概念的強調(diào)。

4 結(jié)論：《大醫(yī)精誠》篇所承繼的中國哲學(xué)精神

孟子曰：“自反而不縮，雖千萬人吾往矣?！盵3]筆者認(rèn)為，這句話正體現(xiàn)了孫思邈在《大醫(yī)精誠》篇中所要表達的“大醫(yī)”之精神氣質(zhì)?；氐奖疚拈_頭《新唐書》所述及的孫思邈對于“人事”的劃分，他將心(理智認(rèn)知)認(rèn)作小，而將膽(精神意志)看作大。因此，根據(jù)上文的分析，若這一區(qū)分落于醫(yī)者層面，則醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)或可謂之“小”、而精誠動人、忠誠不二的理想人格或可謂之“大”。所以，孫思邈所理解的“大醫(yī)”應(yīng)該是一個堅定地與疾病與苦痛作斗爭的戰(zhàn)士。除了佛教意義上的慈悲普救之胸懷，這一理想人格及其所代表的精神氣質(zhì)背后還蘊含著儒家對于道德理想人格的要求與道家對于生命至真的追尋。從這個意義上說《大醫(yī)精誠》就是一部探討醫(yī)者之為醫(yī)者應(yīng)該擁有一種什么樣的精神氣質(zhì)與生命境界的中國哲學(xué)著作，這也體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中國哲學(xué)在精神價值上的承繼性。