楊同衛(wèi)

(山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012)

《醫(yī)院管理學(xué)概論》是一門應(yīng)用性課程，是運(yùn)用現(xiàn)代管理學(xué)理論和方法，研究醫(yī)院運(yùn)行中的現(xiàn)象及其規(guī)律，以期達(dá)到提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院運(yùn)行效率的一門應(yīng)用科學(xué)。通過該課程的學(xué)習(xí)，可以使學(xué)生掌握現(xiàn)代醫(yī)院管理思想，熟悉醫(yī)院工作客觀規(guī)律及管理方法，了解醫(yī)院管理發(fā)展方向及國內(nèi)外醫(yī)院管理新進(jìn)展，從而更好地適應(yīng)醫(yī)院工作及指導(dǎo)醫(yī)院管理實(shí)踐。我?！夺t(yī)院管理學(xué)概論》課程，自2000年起作為專業(yè)選修課面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)，十多年來，受到了學(xué)生的歡迎與好評。為進(jìn)一步提高教學(xué)效果，在山東大學(xué)教育教學(xué)改革項(xiàng)目資助下，開展《醫(yī)院管理學(xué)概論》案例式教學(xué)理論與實(shí)踐研究，現(xiàn)將案例教學(xué)的方式方法介紹如下，并對案例教學(xué)的效果進(jìn)行評價(jià)。

1 開展《醫(yī)院管理學(xué)概論》案例教學(xué)的理論依據(jù)

就醫(yī)學(xué)教育而言，新一代轉(zhuǎn)型就是要以衛(wèi)生系統(tǒng)需求為基礎(chǔ)，注重勝任能力的培養(yǎng)，將醫(yī)學(xué)生所學(xué)專業(yè)知識有效轉(zhuǎn)化成為臨床服務(wù)技能[1]。因此，越來越多的院校正進(jìn)行“以崗位勝任為導(dǎo)向”的教學(xué)模式理論研究和實(shí)踐。新的教學(xué)模式的指導(dǎo)思想是：轉(zhuǎn)變觀念，變傳統(tǒng)的以信息傳遞為目的的教學(xué)，為更具挑戰(zhàn)性的以能力培養(yǎng)為目的教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的知識搜索、篩選、分析和應(yīng)用能力[2]。

建構(gòu)主義理論被譽(yù)為“當(dāng)代教學(xué)心理學(xué)中的一場革命”，是21世紀(jì)教育改革的重要依據(jù)。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為：學(xué)習(xí)是指每個(gè)學(xué)習(xí)者從自身出發(fā)，建構(gòu)起對某一事物的獨(dú)到看法，在此過程中，教師只起輔助作用。學(xué)習(xí)是學(xué)習(xí)者接受新信息、吸收新知識進(jìn)而建構(gòu)意義的活動(dòng)過程。這一過程不是被動(dòng)地接受外部知識，而是主動(dòng)與外部世界進(jìn)行信息交流與溝通。

建構(gòu)主義關(guān)于教育教學(xué)的思想集中在如下四點(diǎn)：第一，注重以學(xué)生為中心開展教學(xué)。第二，注重在實(shí)際情境中進(jìn)行教學(xué)。第三，注重學(xué)生相互之間的協(xié)作學(xué)習(xí)。第四，注重向?qū)W生提供充分的資源。建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)要營造好的教學(xué)環(huán)境，為學(xué)生建構(gòu)知識和意義提供充分的信息和條件[3]?？梢?，在《醫(yī)院管理學(xué)概論》教學(xué)中，提供接近真實(shí)世界的案例，讓學(xué)生運(yùn)用已有知識去分析問題，增長知識與才干，符合建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論，順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的趨勢。

案例式教學(xué)是運(yùn)用媒介(語言、書面、音像)手段，將客觀真實(shí)的教學(xué)情景(或教學(xué)實(shí)況)帶入課堂，讓學(xué)生通過自己的閱讀與分析，在群體中共同討論，甚至使學(xué)生作為某種角色進(jìn)入特定的情景，通過建立真實(shí)的感受來尋求解決方案的教學(xué)方法[4]。美國哈佛大學(xué)工商學(xué)院首先將案例確立為學(xué)校教學(xué)活動(dòng)的主要方式、學(xué)生學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容及衡量指標(biāo)，其MBA學(xué)歷教育要求學(xué)生在校學(xué)習(xí)年限中必須完成一定數(shù)量的案例分析，參與程度、分析水平、質(zhì)疑能力是評定學(xué)習(xí)成績的主要依據(jù)。

案例分析與PBL教學(xué)法最大的不同是：PBL教學(xué)法以問題發(fā)現(xiàn)和問題研究作為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，以問題的探究和解決帶動(dòng)知識的學(xué)習(xí)；而案例分析則是教師先講解教材，在學(xué)生掌握一定知識的前提下，去做案例分析。PBL教學(xué)最大的弊病是占用學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間太長，不適于大范圍、大面積推廣，而案例教學(xué)則可避免上述缺陷。近些年，國內(nèi)將案例教學(xué)作為教學(xué)改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，并將之逐步納入各類院校的教學(xué)過程中。2014年第二軍醫(yī)大學(xué)嘗試在《軍隊(duì)醫(yī)院管理學(xué)》中應(yīng)用案例教學(xué)法[5]，2016年北京中醫(yī)藥大學(xué)在《醫(yī)院管理學(xué)》中引入案例教學(xué)法[6]，2017年河南中醫(yī)藥大學(xué)在《醫(yī)院管理學(xué)》中應(yīng)用案例教學(xué)法，均取得良好的效果[7]。

2 我?！夺t(yī)院管理學(xué)概論》案例教學(xué)的主要做法

2.1 《醫(yī)院管理學(xué)概論》教學(xué)內(nèi)容的重新設(shè)計(jì)

我們確定的教學(xué)目的是：使學(xué)生在學(xué)習(xí)、研究過程中養(yǎng)成觀察問題，發(fā)現(xiàn)問題，自覺運(yùn)用所學(xué)知識分析、解決問題的良好習(xí)慣，培養(yǎng)分析、概括及創(chuàng)新能力。

確定教學(xué)目標(biāo)：①知識目標(biāo)。讓學(xué)生理解醫(yī)院的性質(zhì)和任務(wù)，了解國內(nèi)、外醫(yī)院管理新進(jìn)展，掌握醫(yī)院管理基本原理、基本工具和管理技術(shù)，熟練醫(yī)院管理常用工具與方法。②情感目標(biāo)。培養(yǎng)學(xué)生尊重科學(xué)、尊重規(guī)律，以人為本、高效務(wù)實(shí)的專業(yè)素養(yǎng)；培養(yǎng)實(shí)事求是的態(tài)度和求實(shí)創(chuàng)新的科學(xué)精神，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作交流意識。③能力目標(biāo)：使學(xué)生在學(xué)習(xí)、研究過程中養(yǎng)成觀察問題，發(fā)現(xiàn)問題，自覺運(yùn)用所學(xué)知識分析、解決問題的良好習(xí)慣，培養(yǎng)分析、概括及創(chuàng)新能力。

根據(jù)上述教學(xué)目的和目標(biāo)，確定的章節(jié)內(nèi)容包括：緒論、醫(yī)院戰(zhàn)略管理、醫(yī)院組織管理、醫(yī)院質(zhì)量管理、員工激勵(lì)、領(lǐng)導(dǎo)理論、醫(yī)患關(guān)系管理、醫(yī)院危機(jī)管理、醫(yī)院文化建設(shè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)院管理溝通、中國傳統(tǒng)文化中的管理思想。

2.2 教學(xué)案例的精選與設(shè)計(jì)

根據(jù)案例的功用可以將案例分為描述性案例、解釋性案例和探索性案例。描述性案例又稱為實(shí)例展示型案例，是指案例中包含了對某一問題的出現(xiàn)直到解決的全過程的描述性介紹，主要用來加深學(xué)生對某一醫(yī)院管理學(xué)理論、工具或方法的理解。例如：“某省級腫瘤醫(yī)院縱向一體化戰(zhàn)略及其虛擬經(jīng)營實(shí)現(xiàn)之道”“某設(shè)計(jì)院管理部門‘大部制’改革實(shí)施案例”“臺北長庚醫(yī)院的管理與績效評估模式”都是描述性案例。解釋性案例又稱為問題性案例或辨析性案例，案例所涉及的理論明確，需要學(xué)生根據(jù)所學(xué)理論，針對案情給出應(yīng)對和解決方案。解釋性案例用于訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論解決現(xiàn)實(shí)問題的能力。例如：“失語的醫(yī)院：榆林產(chǎn)婦跳樓事件”“醫(yī)生找同事拔牙后成植物人：法院判醫(yī)院賠50萬”“新醫(yī)保時(shí)代下山東省立醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新模式探索”等就屬于解釋性案例。探索性案例又稱綜合性案例或討論式案例，案例中問題的解決需要綜合運(yùn)用多種理論，并涉及決策者價(jià)值觀和風(fēng)險(xiǎn)偏好，并無確定的、唯一的最佳答案。探索性案例用于培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維、創(chuàng)新思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及集體決策能力。例如：“梅奧診所百年品牌的創(chuàng)立、拓展與維護(hù)”“眼科醫(yī)生陶勇被砍傷后，首次露面，他的話讓人淚目”就屬于探索性案例。

根據(jù)案例的載體形式，可以分為文字案例、圖片案例和視頻案例。文字案例具有信息量較大的特性，最為常用。圖片案例具有形象直觀的特性，通過視覺刺激，便于學(xué)生理解和記憶。例如：感染后的患者傷口照片、廣東省中醫(yī)院的庭院建設(shè)圖片集都是圖片案例。視頻案例生動(dòng)形象，信息豐富，沖擊力強(qiáng)，為學(xué)生喜聞樂見。例如：本鋼胸科醫(yī)院杏林文化視頻以及從《柳葉刀》《外科風(fēng)云》等醫(yī)療劇中剪輯的情節(jié)都屬于視頻案例。

案例是一個(gè)隱含科學(xué)問題的真實(shí)有趣的故事或情景。一個(gè)好的教學(xué)案例應(yīng)具有以下特點(diǎn)：①真實(shí)性。案例源于醫(yī)院管理實(shí)踐，貼近現(xiàn)實(shí)。②科學(xué)性。案例盡可能反映當(dāng)今世界上最新的管理思想、管理技術(shù)和管理方法。③完整性。案例中隱含一個(gè)或幾個(gè)科學(xué)問題，能通過交流討論加深對相關(guān)理論的理解，提高綜合、靈活運(yùn)用相關(guān)理論解決現(xiàn)實(shí)、復(fù)雜問題的能力。④典型性。案例具有較好的啟發(fā)和借鑒意義，可操作，可復(fù)制。

3．各組大鼠腦組織中EB水平比較：EB檢測結(jié)果顯示，與假手術(shù)組比較，模型組、有氧運(yùn)動(dòng)預(yù)處理組、HBO處理組和有氧運(yùn)動(dòng)+HBO處理組均有EB滲漏，說明均有血腦屏障被破壞。但與模型組比較，有氧運(yùn)動(dòng)預(yù)處理組、HBO處理組和有氧運(yùn)動(dòng)+HBO處理組的EB含量明顯降低(P<0.05)，尤以有氧運(yùn)動(dòng)預(yù)處理+HBO處理組降低效果最明顯(P<0.01)。見圖1。

案例教學(xué)中如果案例選擇不恰當(dāng)，就會(huì)降低案例教學(xué)的質(zhì)量，直接影響案例教學(xué)的效果。我們的做法是：首先，在聽取專家意見的基礎(chǔ)上，確定案例選擇的標(biāo)準(zhǔn)；然后，通過文獻(xiàn)檢索與實(shí)地調(diào)研，采集與編制教學(xué)用案例。

2.3 案例教學(xué)的組織與開展

案例分析與PBL教學(xué)法與有一個(gè)很大的不同點(diǎn)是，PBL是以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，案例分析是教師先講解教材，在學(xué)生掌握一定的知識基礎(chǔ)上作案例分析。

我們的做法是：將基本知識做成慕課，上傳到中國大學(xué)慕課。學(xué)生在上課之前完成視頻學(xué)習(xí)和基本知識點(diǎn)測試。見面課主要是答疑和案例研討與分析。

在案例研討環(huán)節(jié)，主講教師首先給出若干個(gè)描述性案例，以加深學(xué)生對于所學(xué)基本知識的理解，并營造分析、討論的課堂氛圍，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。然后，主講教師給出解釋性案例或者是探索性案例。

案例呈現(xiàn)的方式是課堂播放PPT或視頻，也可以在中國大學(xué)慕課課程資源區(qū)或者是討論區(qū)發(fā)布。在案例給出后，請各學(xué)習(xí)小組自由討論5～10分鐘，然后，請每個(gè)組自由陳述本小組討論的成果。接下來，是全班范圍內(nèi)討論與交流、質(zhì)詢與答辯。

在案例討論中，主講教師必須發(fā)揮引領(lǐng)作用，對整個(gè)討論過程的節(jié)奏和內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)和控制。教師要適時(shí)對階段性結(jié)論進(jìn)行總結(jié)和歸納，推動(dòng)討論的深入，避免原地打轉(zhuǎn)。也可將研討題目分解為若干小題目，由易到難，由淺至深，引導(dǎo)學(xué)生在不斷遞進(jìn)的層次上思考和發(fā)言。我們曾研討過“北京兒童醫(yī)院過失致少女雙腿癱瘓，被判賠償56萬”這一真實(shí)案例，學(xué)生思維很活躍，從醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院文化建設(shè)等方面發(fā)表自己的觀點(diǎn)和看法，各個(gè)小組相互質(zhì)疑、相互交流、相互補(bǔ)充，最后達(dá)成共識，對此案例形成全面、深入的認(rèn)識。

在案例研討過程中，主講教師還必須注意傾聽、回應(yīng)和溝通。教師專心傾聽學(xué)生的陳述，適時(shí)回應(yīng)學(xué)生的觀點(diǎn)，不僅是為點(diǎn)評做好準(zhǔn)備，而且還可以營造良好的溝通、交流、對話氛圍，通過同學(xué)之間、師生之間的相互啟發(fā)，實(shí)現(xiàn)知識的多點(diǎn)多向網(wǎng)狀傳輸。剛開始進(jìn)行案例教學(xué)時(shí)，學(xué)生相互交流的意識不足，課堂發(fā)言的勇氣不足，需要教師以適宜的方式引導(dǎo)和鼓勵(lì)，必要時(shí)教師可以學(xué)習(xí)者的姿態(tài)參與小組討論，以身示范，言傳身教。到后來，學(xué)生發(fā)言的熱情和積極性高漲，這時(shí)候教師就要注意掌握時(shí)間和節(jié)奏，注重培養(yǎng)學(xué)生的問題意識，提高研討的效率，提高學(xué)生的成就感和獲得感。

在案例研討后，需要老師的總結(jié)和點(diǎn)評。教師的點(diǎn)評要貫徹“百家爭鳴、百花齊放”的方針，對學(xué)生發(fā)言的“閃光點(diǎn)”(如獨(dú)特的視角、創(chuàng)新性的想法等)給予贊賞，并針對案例中的主要問題做出強(qiáng)調(diào)，對學(xué)生討論中不夠深入、不夠確切的地方，做重點(diǎn)講解，努力做到由表及里，去偽存真，加深學(xué)生對知識點(diǎn)的理解，促進(jìn)學(xué)生分析、判斷和綜合能力的提升。

總之，在案例教學(xué)的組織中，教師既可作為參與討論的一員，也可作為課堂討論的支持者、服務(wù)者，從而為師生一起就不同觀點(diǎn)展開對話交流提供有力保障。在彼此真誠溝通、對話交流的基礎(chǔ)上，共同形成對相關(guān)內(nèi)容的總結(jié)式意見。成功的案例教學(xué)將課堂變成一個(gè)彼此欣賞與對話的平臺，使課堂成為一個(gè)富有生命力的過程。成功的案例教學(xué)不僅讓學(xué)生實(shí)現(xiàn)了知識的重新建構(gòu)和能力的遷移，更為重要的是，讓學(xué)生真正體會(huì)到主動(dòng)表達(dá)觀點(diǎn)，以及探究與反思問題的樂趣[8]。

此外，在案例教學(xué)中，學(xué)生的評價(jià)也需要研究改進(jìn)，需要設(shè)計(jì)出一套科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)體系。這將另文專題研討。

3 《醫(yī)院管理學(xué)概論》案例教學(xué)效果評價(jià)

在課程結(jié)束之后，面向本學(xué)期選課學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括五部分內(nèi)容：被調(diào)查者的基本情況、教學(xué)內(nèi)容評價(jià)、課程設(shè)計(jì)評價(jià)、教學(xué)效果評價(jià)、問題與建議。

共發(fā)放問卷80份，回收有效問卷76份，有效率為95%。在回收的76有效問卷中，男生42人，占55.26%，女生34人，占44.74%?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

3.1 對教學(xué)效果的評價(jià)

第一，對課程滿意度的總體評價(jià)。在對課程的總體評價(jià)中，感到很滿意的為36.8%，感到滿意的為48.7%，二者總和為85.5%?？梢姡徽{(diào)查學(xué)生對《醫(yī)院管理學(xué)概論》案例教學(xué)的總體滿意度是較高的。第二，對調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、參與熱情的評價(jià)。認(rèn)為很好地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、參與熱情的為27.7%，認(rèn)為較好地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、參與熱情的為52.3%，二者總和為80.0%?？梢?，課程在引起學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)參與熱情方面是得到學(xué)生認(rèn)可的。第三，對案例趣味性與啟發(fā)性的評價(jià)。認(rèn)為案例趣味性和啟發(fā)性很強(qiáng)的學(xué)生占32.9%，認(rèn)為案例趣味性和啟發(fā)性較強(qiáng)的學(xué)生占48.7%，二者總和為81.6%?？梢姡菊n程所選案例在趣味性和啟發(fā)性方面得到了學(xué)生的認(rèn)可。

3.2 對教學(xué)內(nèi)容的評價(jià)

第一，最有意義和價(jià)值的章節(jié)內(nèi)容。學(xué)生反映最有意義和價(jià)值的章節(jié)內(nèi)容依次為：醫(yī)院感染管理、醫(yī)院文化建設(shè)、醫(yī)患關(guān)系管理、員工激勵(lì)、醫(yī)院危機(jī)管理、醫(yī)院管理溝通、醫(yī)院組織管理等。第二，印象深刻、獲益較大的案例。學(xué)生反映，印象深刻、獲益較大的案例有：華為公司員工激勵(lì)、聯(lián)想柳傳志的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、省級腫瘤醫(yī)院縱向一體化管理、俞敏洪危機(jī)公關(guān)案例、劉德華退票之危機(jī)公關(guān)案例、山東省立醫(yī)院文化建設(shè)案例、醫(yī)院感染管理案例、娃哈哈多元化變革之路等。第三，希望補(bǔ)充、增加的內(nèi)容。學(xué)生反映希望能夠補(bǔ)充、增加的內(nèi)容有：醫(yī)生自我管理、醫(yī)院急診管理、醫(yī)院核算管理、管理學(xué)發(fā)展簡史，醫(yī)療保障制度等。

3.3 學(xué)生自我效能評價(jià)

第一，對醫(yī)院管理學(xué)基本知識與技能的掌握情況。課程結(jié)束后，學(xué)生認(rèn)為很好地掌握了醫(yī)院管理學(xué)基本知識與技能的占25%，認(rèn)為較好地掌握了醫(yī)院管理學(xué)基本知識與技能的占41%，二者總和為66%?？梢姡瑢W(xué)生在學(xué)習(xí)該課程之后的自我效能感是較強(qiáng)的。第二，對提出問題、分析問題和解決問題能力的提升情況。學(xué)習(xí)完該課程后，認(rèn)為很好地提高了提出問題、分析問題和解決問題能力的學(xué)生為23.7%，認(rèn)為較好地提高了提出問題、分析問題和解決問題能力的學(xué)生為51.3%，二者之和為75.0%。可見，本課程在提高學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題能力方面是富有成效的。

3.4 改進(jìn)教學(xué)的建議與意見

調(diào)查顯示，在教學(xué)過程中存在的缺點(diǎn)和不足是：案例分析不夠全面，案例有些舊，同學(xué)們積極度還不夠。

改進(jìn)建議是：多增加時(shí)政熱點(diǎn)，形式可以更加靈活，希望課堂更活躍，討論更深入。

4 結(jié)語

總體看來，我?！夺t(yī)院管理學(xué)概論》案例式教學(xué)改革效果良好。改變了傳統(tǒng)的“講授加考試”教學(xué)模式下知識信息單向傳播、學(xué)生被動(dòng)接受和學(xué)習(xí)的落后局面，更好地培養(yǎng)了學(xué)生的管理能力與素養(yǎng)，提高了教學(xué)實(shí)效。

在教學(xué)過程中，我們對教學(xué)內(nèi)容重新整合與設(shè)計(jì)，突出形成式學(xué)習(xí)與轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，形成了優(yōu)化后的教學(xué)內(nèi)容與課程體系，同時(shí)，也整理編制出適合于案例教學(xué)的系列案例。此外，還需要專門研究案例教學(xué)中學(xué)生成績評定方式，形成性評價(jià)與結(jié)果性評價(jià)相結(jié)合，從學(xué)習(xí)態(tài)度與習(xí)慣、溝通與表達(dá)能力、知識與技能掌握程度等多個(gè)方面進(jìn)行綜合評價(jià)。

“案例教學(xué)無止境”，在今后的教學(xué)中，一方面要進(jìn)一步優(yōu)化案例教學(xué)設(shè)計(jì)，不斷推出富有時(shí)代氣息、緊隨醫(yī)院管理發(fā)展實(shí)踐的優(yōu)質(zhì)案例；另一面要適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”的教育教學(xué)發(fā)展趨勢，線上與線下相結(jié)合，開展混合式教學(xué)，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，大幅度提升案例教學(xué)效果。