賴興強(qiáng)，陳 正

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 511400)

器官移植技術(shù)是治療各種終末期器官功能衰竭的終極手段，是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史上最偉大的成就之一，被譽(yù)為“醫(yī)學(xué)皇冠上的明珠”。通過移植手術(shù)，成千上萬終末期器官衰竭患者得到救治，重獲新生。自20世紀(jì)80年代以來，我國各大醫(yī)學(xué)中心陸續(xù)開展了各類器官移植，治療手段日益進(jìn)步，技術(shù)不斷取得創(chuàng)新突破。目前可實(shí)施移植的大器官包括腎臟、肝臟、肺、心臟、胰腺、小腸等等，其中以腎臟移植和肝臟移植效果最佳，技術(shù)最為成熟。近十年來，隨著我國大力推進(jìn)公民逝世后器官捐獻(xiàn)(donation after citizen’s death,DCD)[1]，我國器官移植捐獻(xiàn)數(shù)量和移植數(shù)量均不斷增長，目前已成為僅次于美國的世界第二移植大國[2]。然而，由于我國的特殊國情和器官移植本身的特點(diǎn)，器官移植教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的比重不斷被削減，學(xué)習(xí)內(nèi)容不斷被弱化。因此在新形勢下，應(yīng)結(jié)合我國目前器官移植模式轉(zhuǎn)型后的特點(diǎn)，認(rèn)真分析器官移植教學(xué)所面臨的問題，探索改革方案，提高器官移植的教學(xué)質(zhì)量。

1 我國器官移植模式的轉(zhuǎn)型

從20世紀(jì)80年代至今，我國器官移植的發(fā)展曾長期依賴死囚器官捐獻(xiàn)，這在一定程度上促進(jìn)了我國器官移植技術(shù)的進(jìn)步。隨著我國國際地位的提升以及國際衛(wèi)生交流合作的增加，針對我國使用死囚器官，西方國家對我國采取了合作與遏制兩種手段，即對中國移植界采取“三不”政策(不承認(rèn)臨床移植成果、不允許在國際權(quán)威雜志發(fā)表臨床器官移植文章、不同意中國移植專家加入世界移植協(xié)會)[3]，某些敵對勢力甚至對我國使用死囚器官攻擊中國“侵犯人權(quán)”[4]，使得中國移植界長期被排斥在國際移植社會之外，在很大程度上阻礙了中國器官移植事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。在這個(gè)時(shí)代背景下，自2008年開始，中國逐步建立健全各項(xiàng)法律法規(guī)，旨在逐步取消死囚器官的使用，創(chuàng)建一個(gè)和世界接軌的、合法的、可持續(xù)發(fā)展的公民自愿器官捐獻(xiàn)系統(tǒng)[5]。2010年，原衛(wèi)生部和中國紅十字會啟動了公民逝世后自愿器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)工作，有11個(gè)省市成為首批試點(diǎn)地區(qū)[6]。2013年2月我國開始全面啟動公民逝世后器官自愿捐獻(xiàn)工作，并相繼出臺了器官移植與器官捐獻(xiàn)的相關(guān)法律法規(guī)和操作流程，我國的公民逝世后器官捐獻(xiàn)工作逐漸走上正軌，器官捐獻(xiàn)和移植體系日趨完善。2014年12月3日，原衛(wèi)生部副部長黃潔夫代表中國器官捐獻(xiàn)和移植委員會宣布自2015年1月1日起，中國全面停止使用死囚器官，公民自愿捐獻(xiàn)成為唯一器官來源[4]。此舉得到國際移植界的廣泛支持與認(rèn)可，我國移植事業(yè)開始走向倫理、透明。在2015年10月17日召開的全球器官捐獻(xiàn)移植大會上，中國全票通過理事會決議，正式進(jìn)入國際器官移植大家庭，我國器官移植事業(yè)揭開了新的篇章。歷經(jīng)十年的艱辛工作，我國的器官移植工作已逐步形成一個(gè)遵循世界衛(wèi)生組織指導(dǎo)原則并符合中國國情的器官捐獻(xiàn)移植體系，包括器官捐獻(xiàn)體系、器官獲取與分配體系、器官移植臨床服務(wù)體系、器官移植后科學(xué)登記體系和器官移植監(jiān)督體系[4]，完成了從使用死囚器官到公民自愿捐獻(xiàn)的轉(zhuǎn)型。2018年～2019年，我國連續(xù)兩年器官捐獻(xiàn)和移植數(shù)量均躍居世界第2位。

2 當(dāng)前器官移植教學(xué)所面臨的問題

2.1 器官移植理論教學(xué)和倫理教學(xué)的缺失

在人民衛(wèi)生出版社第九版《外科學(xué)》醫(yī)學(xué)教材中，器官移植只占了其中一個(gè)章節(jié)，這一章節(jié)內(nèi)容陳舊，未隨著器官移植領(lǐng)域的進(jìn)展而更新知識點(diǎn)。首先，當(dāng)前移植領(lǐng)域已經(jīng)進(jìn)入器官捐獻(xiàn)時(shí)代，公民逝世后器官捐獻(xiàn)在所有器官來源中占絕大部分比重。器官捐獻(xiàn)涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容[7]，而在以往的教學(xué)中，帶教教師往往只強(qiáng)調(diào)我國器官移植中取得的成就，而對于我國器官移植中存在的倫理問題總是采取回避的態(tài)度，這就使得醫(yī)學(xué)生對中國器官移植的倫理問題基本不了解。此外由于我國的特殊國情，腦死亡尚未立法，根據(jù)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)和心臟死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，器官捐獻(xiàn)類型有不同的分類。正所謂“沒有捐獻(xiàn)，就沒有移植”，這意味著器官捐獻(xiàn)在器官移植領(lǐng)域具有舉足輕重的作用，而這一重要內(nèi)容在整個(gè)移植章節(jié)中幾乎未曾提及。其次，對于器官移植章節(jié)中的很多知識點(diǎn)仍停留在過去的認(rèn)知，未增加新的內(nèi)容。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步日新月異，近十年來，移植器官缺血再灌注損傷、移植排斥、免疫耐受、移植感染等方面無論是基礎(chǔ)研究還是臨床研究，均取得了很大的進(jìn)步，臨床上也研發(fā)了很多新的藥物，有些新藥(如硼替佐米、貝拉西普)已經(jīng)使用于臨床并取得了良好的療效，而這些新知識在教材中都無呈現(xiàn)。此外，鑒于器官移植在教材中所占比重極小，醫(yī)學(xué)院校常傾向于把器官移植作為“臨床新技術(shù)”來講解，安排的課時(shí)少，通常僅安排1個(gè)課時(shí)，甚至半個(gè)課時(shí)進(jìn)行教學(xué)，這些都導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對器官移植的認(rèn)知僅停留在一知半解的程度。

2.2 器官移植教學(xué)師資力量的缺失

在我國，由于實(shí)行器官移植準(zhǔn)入制度，絕大部分醫(yī)院無器官移植資質(zhì)，這也導(dǎo)致了器官移植專業(yè)教師的缺乏，因此許多醫(yī)學(xué)院校器官移植教學(xué)常常由其他專業(yè)教師兼任。然而，器官移植專業(yè)包含大量的專業(yè)知識，是一門涉及解剖學(xué)、免疫學(xué)、外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)和病理生理學(xué)等多個(gè)學(xué)科的交叉學(xué)科；而器官捐獻(xiàn)涉及醫(yī)學(xué)倫理、心理學(xué)、法律法規(guī)、社會經(jīng)濟(jì)和宗教文化等多個(gè)方面，非本專業(yè)的教師往往對此了解不深，較難很好地勝任器官移植的教學(xué)工作。此外，器官移植近10年來取得了巨大的進(jìn)步，疾病發(fā)病機(jī)制、手術(shù)方式、診斷手段、臨床用藥等方面的知識點(diǎn)日新月異，而非本專業(yè)教師對這些都不了解，導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)院校器官移植教學(xué)的效果欠佳。

2.3 器官移植教學(xué)模式的單一僵化

目前醫(yī)學(xué)院校的器官移植教學(xué)多采用“填鴨式”的課堂教學(xué)的方式進(jìn)行，形式單一僵化，學(xué)生被動接受，教學(xué)效果很差。器官移植作為一門“高、精、尖”的學(xué)科，本質(zhì)上來講醫(yī)學(xué)生應(yīng)該非常感興趣，但是這種“填鴨式”的教學(xué)方式，讓學(xué)生感到內(nèi)容枯燥乏味。此外，由于器官移植章節(jié)所占比重極少，學(xué)時(shí)少，極少作為考試的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生常誤認(rèn)為該章節(jié)是可有可無的內(nèi)容，甚至忽略不學(xué)。因此，目前的這種教學(xué)方式不僅沒有實(shí)效，還造成資源的浪費(fèi)。

2.4 器官移植臨床實(shí)踐教學(xué)的缺失

臨床實(shí)踐教學(xué)，包括見習(xí)和實(shí)習(xí)，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的重要組成部分。由于我國實(shí)行器官移植準(zhǔn)入制度，截至目前，我國僅有178家醫(yī)院具備器官移植資質(zhì)，絕大多數(shù)(>95%)教學(xué)醫(yī)院仍不具備器官移植資質(zhì)。因此，在這些無移植資質(zhì)的醫(yī)院見習(xí)、實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生無法獲得器官移植的臨床實(shí)踐教學(xué)體驗(yàn)，對器官移植缺乏直觀的認(rèn)知。即使是在有移植資質(zhì)的教學(xué)醫(yī)院，由于器官移植是亞?？?，按照當(dāng)前臨床實(shí)踐的教學(xué)計(jì)劃，醫(yī)學(xué)生見習(xí)和實(shí)習(xí)的科室中往往不包含器官移植科，因此教學(xué)部門很少安排醫(yī)學(xué)生到器官移植科室進(jìn)行臨床實(shí)踐[8]。近幾年我國已在全國推行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，但醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃中同樣不包含器官移植科。這就造成一個(gè)人員嚴(yán)重失衡的現(xiàn)象：傳統(tǒng)臨床科室有見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、進(jìn)修醫(yī)生，往往人員過多；而器官移植科既無見習(xí)生和實(shí)習(xí)生，也無規(guī)培生和進(jìn)修醫(yī)生，人員捉襟見肘。醫(yī)學(xué)生出于職業(yè)發(fā)展的考慮，也常常選擇一些熱門科室進(jìn)行實(shí)習(xí)；在考研的專業(yè)選擇上，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生會選擇傳統(tǒng)專業(yè)，極少有醫(yī)學(xué)生選擇器官移植專業(yè)作為考研方向，這也導(dǎo)致了器官移植人才的缺失。此外，在研究生的培養(yǎng)模式上亦存在失衡現(xiàn)象，當(dāng)前外科專業(yè)型研究生的培養(yǎng)模式需要經(jīng)歷各個(gè)傳統(tǒng)外科科室的規(guī)范化培訓(xùn)，每個(gè)科室1～6個(gè)月不等，但這些輪轉(zhuǎn)科室中不包含器官移植科，即器官移植科的研究生需要到其他科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，而其他科室的研究生不需要到器官移植科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，導(dǎo)致器官移植科的研究生“只出不入”的現(xiàn)象。

3 當(dāng)前器官移植教學(xué)改革的方向

3.1 加強(qiáng)器官移植專業(yè)教材的編寫

衛(wèi)生出版機(jī)構(gòu)應(yīng)提高臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教材(如《外科學(xué)》)中器官移植章節(jié)的比重，結(jié)合近幾年國內(nèi)外的進(jìn)展，結(jié)合我國的特殊國情，適當(dāng)增加新的知識點(diǎn)。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)與衛(wèi)生出版機(jī)構(gòu)的合作，編寫適合研究生學(xué)習(xí)的器官移植專用教材，提高器官移植研究生專業(yè)水平。此外，由于器官移植涉及多個(gè)學(xué)科的知識，除了增加器官移植課程的學(xué)時(shí)外，建議將器官移植涉及?？苾?nèi)容靈活安排到其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)中，如在《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》中增加移植免疫、移植排斥的知識點(diǎn)，在《病理學(xué)》中增加移植病理的知識點(diǎn)，在《內(nèi)科學(xué)》中增加移植感染的知識點(diǎn)，在《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》中增加器官捐獻(xiàn)和器官移植的醫(yī)學(xué)倫理知識點(diǎn)，讓醫(yī)學(xué)生在本科學(xué)習(xí)過程中能更早了解器官移植的知識。

3.2 提高器官移植專業(yè)教學(xué)師資力量

當(dāng)前我國器官移植專業(yè)教師極度缺乏，絕大多數(shù)教學(xué)均由其他專業(yè)教師兼任，在教學(xué)的專業(yè)水平上存在很大的不足。對此，建議有移植資質(zhì)的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)盡可能安排器官移植專業(yè)教師進(jìn)行教學(xué)，沒有條件的院校應(yīng)加強(qiáng)對兼任器官移植教學(xué)的教師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。鼓勵(lì)并支持器官移植任課教師參加器官移植的大型學(xué)術(shù)會議，如一年一度的中國器官移植大會和各省市級器官移植學(xué)術(shù)會議，了解器官移植專業(yè)最新進(jìn)展，加深任課教師對器官移植領(lǐng)域的理解和認(rèn)識，從而提高器官移植教學(xué)質(zhì)量。

3.3 強(qiáng)化器官移植教學(xué)方法的創(chuàng)新

任何一門學(xué)科教學(xué)質(zhì)量的提高，教學(xué)方法在其中起了重要作用。目前醫(yī)學(xué)院校普遍采用的教學(xué)方法均為“教師主動講解，學(xué)生被動接受”的傳統(tǒng)教學(xué)方法(Lecture-based Learning,LBL)。該方法具有很大的局限性，如“填鴨式”教學(xué)、缺乏教學(xué)互動、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高等。在教學(xué)方法上創(chuàng)新，近年來國際上比較流行的教學(xué)方法有基于問題的教學(xué)法(Problem-based Learning,PBL)和基于病例的教學(xué)法(Case-based Learning,CBL)。PBL是采用“以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、教師起輔導(dǎo)作用”的教學(xué)方法[9]，其教學(xué)理念認(rèn)為“問題是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，也是選擇知識的依據(jù)”，學(xué)習(xí)過程中學(xué)生是主體，教師是推動者或輔導(dǎo)者[10]，該方法可以提高學(xué)習(xí)的針對性，引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深對內(nèi)容的理解和記憶，其最終目的是培養(yǎng)學(xué)習(xí)的主動性[11]。CBL教學(xué)法是“以病例為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法，學(xué)習(xí)過程中學(xué)生在教師的引導(dǎo)下針對具體病例開展討論，該方法適合臨床課程和見習(xí)、實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，對培養(yǎng)學(xué)習(xí)的主動性和提高臨床技能方面具有明顯的優(yōu)勢[12]。國內(nèi)亦有醫(yī)學(xué)院校開始探討CBL和PBL結(jié)合的教學(xué)方法[13]，取得較好成效。在器官移植教學(xué)中，教師不要拘泥于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，可以嘗試多種新穎的教學(xué)方法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

3.4 加強(qiáng)器官移植臨床實(shí)踐教學(xué)

器官移植作為一項(xiàng)“高、精、尖”的醫(yī)學(xué)技術(shù)，器官移植科醫(yī)院中理應(yīng)處于非常重要的地位，然而很多大型三甲醫(yī)院的器官移植科往往處于邊緣化的地位。要加強(qiáng)器官移植的臨床實(shí)踐教學(xué)，筆者認(rèn)為首先應(yīng)把器官移植科的重要性等同于傳統(tǒng)的臨床科室。對于有器官移植資質(zhì)的教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)該把器官移植科納入見習(xí)和實(shí)習(xí)的教學(xué)計(jì)劃中，教學(xué)部門應(yīng)有計(jì)劃地安排醫(yī)學(xué)生到器官移植科見習(xí)和實(shí)習(xí)。而對于沒有器官移植資質(zhì)的教學(xué)醫(yī)院，可以尋求合作，有計(jì)劃地組織學(xué)生到有移植資質(zhì)的教學(xué)醫(yī)院見習(xí)和實(shí)習(xí)。實(shí)在無條件的醫(yī)院可以組織學(xué)生通過觀看器官移植相關(guān)視頻、帶教教師講解等方式，進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)。與其他傳統(tǒng)外科相比，器官捐獻(xiàn)是移植外科的獨(dú)特之處。作為一個(gè)新生事物，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中應(yīng)充分了解器官捐獻(xiàn)的整個(gè)流程，包括器官功能的評估和器官獲取[14]，并盡可能參與移植手術(shù)和圍手術(shù)期病人的管理，使臨床實(shí)踐能有最大的收獲。

總之，當(dāng)前我國已經(jīng)進(jìn)入器官捐獻(xiàn)時(shí)代，在當(dāng)前形勢下如何提高器官移植教學(xué)質(zhì)量是一個(gè)亟待解決的問題。解決這個(gè)問題是一項(xiàng)長期的任務(wù)，需要政府部門和醫(yī)學(xué)院校的支持與合作，更需要廣大醫(yī)學(xué)教育工作者的共同努力。