肖 祥，茍 博，李 根，毛 楠，王少清，3

（1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科；3.成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，核工業(yè)四一六醫(yī)院，四川 成都 610500）

美國腎臟病數(shù)據(jù)庫2019 年最新資料顯示美國成年人慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）的患病率為14%，其中終末期腎臟病（End-stage renal disease，ESRD）的患病率為0.14%，較2000 年增長了大約60%［1］。中國腎臟病數(shù)據(jù)庫2018 年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示2015 年中國1 850 萬的住院患者中，CKD患者的比例占4.8%，60 歲以上患者所占的比例達6.2%，校正年齡因素的ESRD透析發(fā)病率為122.19/100萬［2］。

血液透析是ESRD 腎臟替代治療的主要方法之一。良好的血管通路則是血液透析患者順利完成透析治療的前提條件。動靜脈內瘺是目前血透患者主要血管通路方式之一，臨床上也將動靜脈內瘺作為血管通路的首選方式［3］。然而，AL-JAISHI AA等［4］的Meta 分析結果提示：動靜脈內瘺的初級失敗率為23%。自身血管條件太差是內瘺失敗的一個非常重要因素，包括動脈內瘺內徑大?。?］。筆者回顧了1例橈動脈纖細于本院成功行動靜脈內瘺術的患者?？偨Y了該例患者的臨床資料，查閱相關文獻，對橈動脈纖細患者的術前檢查、術前評估、手術方式、術后注意事項及指南推薦等方面進行總結，以期為臨床存在橈動脈纖細的患者建立橈動脈—頭靜脈動靜脈內瘺提供參考。

1 臨床資料

患者，男，42歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年，惡心、干嘔3 天”入院?；颊?+年前因皮膚瘙癢于我院皮膚科住院治療，查肌酐升高（196.3 μmol·L-1），診斷為慢性腎衰竭。起病后患者未重視，自行服用中藥治療，未再復查。3 天前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、干嘔，于我科就診，查腎功能“尿素71.4 mmol·L-1，肌酐994.1 μmol·L-1”。既往史：否認“糖尿病、高血壓”等慢性病病史，否認外傷史、手術室、輸血史、過敏史，無家族遺傳病病史。查體：血壓158/96 mmHg，慢性病容，貧血貌。輔助檢查ANA、ANCA、血特殊蛋白、尿特殊蛋白、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、風濕三項、腫瘤標志物、免疫球蛋白全套等檢驗結果均未見明顯異常；小便常規(guī)提示：蛋白1+，紅細胞15/HP；血K 4.3 mmol·L-1，Ca 1.81 mmol·L-1，P 3.1 mmol·L-1；PTH 308 pg·mL-1；MDRD 公式估算腎小球濾過率為6.5 mL·（min·1.73m2）-1。彩超提示：左腎7.1 cm×4.3 cm×3.1 cm，右腎6.8 cm×4.1 cm×2.8 cm，雙腎皮髓質分界欠清晰。心電圖、心臟彩超、胸片未見明顯異常。結合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查考慮診斷為：慢性腎小球腎炎，慢性腎衰竭（尿毒癥期）慢性腎臟病5期，腎性貧血，腎性高血壓繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，電解質紊亂（高磷血癥低鈣血癥）。治療方案：（1）腎臟替代治療；（2）糾正CKD 相關并發(fā)癥。交代腎臟替代治療指征，但患者要求建立自體血管動靜脈內瘺待內瘺成熟后進入血液透析治療。評估患者建立內瘺無禁忌癥，術前行上肢血管?？撇轶w：雙上肢皮膚完整，無紅腫、皮疹；雙上肢頭靜脈可明顯觸及，走形平直，分支較少；左側腕部橈動脈搏動較弱，右側腕部橈動脈搏動可；雙側Allen試驗（—）。血管彩超提示：左側頭靜脈內徑2.81 mm、橈動脈內徑1.34 mm（圖1），右側頭靜脈內徑2.52 mm、橈動脈內徑1.98 mm。結合患者血管條件建議患者行右側前臂動靜脈內瘺，但患者以右側手術影響工作為由要求行左側動靜脈內瘺，擇期行左側前臂動靜脈內瘺術。術中見：腕部橈動脈纖細，對照0.9 mm頭皮針針頭（圖2）；考慮患者橈動脈血管纖細，行改良端側吻合術（分離頭靜脈，離斷結扎遠心端，橈動脈、頭靜脈行側側吻合（圖3）；血管吻合術式采用降落傘術式；吻合完畢夾閉頭靜脈斷端，松開動、靜脈止血夾，頭靜脈充盈，聽診無血管雜音，觸診無震顫，考慮橈動脈纖細，吻合后橈動脈吻合口近心端、遠心端均狹窄致血液無法由近端及遠端流入頭靜脈；松開頭靜脈斷端止血夾，采用纖維組織鑷由頭靜脈斷端伸入吻合口橈動脈近心端、遠心端并予以擴張，擴張后再次夾閉頭靜脈斷端，聽診內瘺雜音可、震顫可，關閉皮膚。患者回病房后內瘺雜音及震顫消失，予以手法按摩后內瘺雜音及震顫恢復，按摩結束2 min 后雜音及震顫再度消失，反復按摩停止后數(shù)分鐘雜音及震顫消失，予以低分子量肝素鈣5 000 IU 皮下注射，并持續(xù)手法按摩半小時，后患者內瘺雜音及震顫持續(xù)存在。2月后復查血管彩超：左側頭靜脈內徑4.3 mm，橈動脈近心端內徑3.30 mm（圖4），肱動脈流量432 mL·min-1（圖5）。5月后復查血管彩超：左側頭靜脈內徑6.1 mm，橈動脈近心端內徑3.32 mm（圖6），肱動脈流量824.38 mL·min-1（圖7）。透析血流量及泵控血流量均在220～280 mL·min-1之間。

圖1 術前橈動脈超聲評估

圖2 術中橈動脈情況

圖3 改良端側吻合術示意圖

圖4 術后2月橈動脈超聲評估

圖5 術后2月內瘺流量超聲評估

圖6 術后5月橈動脈超聲評估

圖7 術后5月內瘺流量超聲評估

2 討 論

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線［3］。動靜脈內瘺成功的一個非常重要的因素便是血管條件，而橈動脈內徑是血管條件的一個非常重要的指標之一。橈動脈內徑較細會導致內瘺失敗的風險增加。PARMAR 等［5］將要造瘺患者分為橈動脈直徑＞1.5 mm 和＜1.5 mm 兩組，分析造瘺后的手術成功率，結果顯示動脈直徑＜1.5 mm 組術后立即失功的風險高達50%，建議橈動脈直徑＜1.5 mm患者直接選擇行高位內瘺或者人造血管等術式。KORDZADEH 等［6］研究結果也表明橈動脈直徑＜1.5 mm 不建議建立頭靜脈—橈動脈內瘺。鑒于眾多的研究結果，日本血液透析血管通路指南［7］指出：手術成功所需橈動脈最小內徑為1.5～2.0 mm；英國血液透析血管通路指南第6版也指出橈動脈所需最小直徑為1.6 mm；我國2019 年最新的血管通路專家共識也提出了相似的建議［3］，首次行自體動靜脈內瘺成形術的最小動脈內徑應≥1.5 mm、靜脈內徑≥2 mm（束臂后）。

雖然眾多的文獻及指南的結論均提出橈動脈纖細患者是不適合建立橈動脈—靜脈的動靜脈內瘺，但是仍有部分患者別無它選，討論為什么橈動脈纖細患者更容易出現(xiàn)內瘺失敗的文章仍相對較少。FARBER ALIK 等［8］納入602 例動靜脈內瘺患者，分析了這些患者內瘺早期血栓形成情況，結果提示共有32 例形成血栓（5.3%），對早期血栓形成的危險因素進行分析提示動脈內徑每小1 mm，血栓風險增加1.52 倍。這個結論從側面提示我們橈動脈纖細患者出現(xiàn)內瘺失敗，很大可能性原因為早期血栓形成。這也提示我們橈動脈越細的患者更需要采取各種方法去預防血栓形成?；仡櫛静±?，為了減少患者血栓形成的發(fā)生，我們在手術過程中制定了一系列的預案，包括：①術中操作必須輕柔仔細，可減少血管發(fā)生痙攣的可能性；②盡可能減少吻合后補針的情況發(fā)生；③吻合方式通過降落傘方式吻合，減少因為術野問題導致的近心端、遠心端夾角狹窄；④適當減小吻合的針邊距，進而減少可能因為吻合導致吻合口橈動脈管腔小甚至管腔閉塞的可能性。如果吻合口橈動脈管腔出現(xiàn)狹小可能導致血栓形成風險加重，可能導致近、遠心端動脈血通過瘺口受阻進而血流量不足的情況。改變術式為改良的端側吻合術，該術式的優(yōu)勢在于未封閉吻合頭靜脈斷端的開口，吻合成功后出現(xiàn)狹窄可以進行狹窄擴張，出現(xiàn)血栓可予以取栓處理。最終經(jīng)過以上措施，患者內瘺成功建立，查體功能良好。

建立內瘺后是否需要抗凝治療是目前存在爭論的問題，但SMITH GE 等［9］的Meta 分析結果提示自體動靜脈內瘺圍手術期的抗凝是有助于提高內瘺通暢率的?；仡櫛静±?，患者在手術完成返回病房后出現(xiàn)震顫、雜音消失，提示我們橈動脈纖細患者建立動靜脈內瘺術后容易發(fā)生痙攣以及血栓形成等情況導致失功，同時也提醒我們對于類似患者可能需要更加重視術后嚴密觀察及抗凝治療的應用，特別是對于這類血管條件較差的患者圍手術期抗凝可能會更多的獲益。我們下一步也將通過隨機對照試驗證實這一結論。

針對這類橈動脈纖細患者的血管通路方式的選擇，該患者可選擇的方式包括橈動脈—頭靜脈建立內瘺，頭靜脈—尺動脈轉位內瘺。這兩種方式究竟哪種方式更理想，目前沒用更多的隨機對照試驗（Randomized controlled trail，RCT）研究去證實。這類患者行橈動脈—頭靜脈的動靜脈內瘺的失敗風險很高，但只要內瘺成功建立，粗細不同的橈動脈在成功建立內瘺后的初始通暢率和發(fā)育無明顯不同，這在KORTEN E等［10］的研究得到證實，但由于該研究并非RCT 研究，故可能需要更多研究證實結論。頭靜脈—尺動脈轉位內瘺也存在許多劣勢：首先，對手術人員技術要求更高，WEALE AR 等［11］的研究表明，40%的貴要靜脈轉位內瘺失敗的原因為技術原因或不成熟；其次，由于轉位時存在血管壁損傷，轉位區(qū)域在皮下隧道的血管受到壓迫和/或扭結，這些綜合原因導致轉位區(qū)域血管容易出現(xiàn)血管狹窄［12］，部分報道狹窄率高達87%［13］，這些狹窄需要反復干預；再次，轉位內瘺的創(chuàng)傷較大，感染風險更高，既往研究結果提示轉位內瘺感染機率為2%，顯著高于非轉位的自體動靜脈內瘺［14-15］。綜上，橈動脈纖細患者建立橈動脈—頭靜脈內瘺的成功及成熟使用是一個比較困難的事情，但像本病例所描述的一樣，在成功建立內瘺后橈動脈可能隨著時間的增加出現(xiàn)增粗的變化達到透析需要的血流量，遠期預后較好。雖然橈動脈存在纖細情況，但鑒于轉位內瘺存在的眾多問題，建立橈動脈—頭靜脈的動靜脈內瘺可能具有更多的優(yōu)勢。

回顧本病例，患者左側橈動脈內徑1.34 mm，文獻報道［2］動脈纖細吻合后易出現(xiàn)吻合口動脈近心端、遠心端狹窄及血管痙攣、血栓形成，故本病例采用改良手術方式，與傳統(tǒng)端側吻合相比，該術式可在建立吻合后還可由頭靜脈斷端再次擴張吻合口近心端、遠心端動脈及使用工具擴張頭靜脈，術后嚴密觀察及手法按摩、抗凝治療等干預也是該病例成功的關鍵因素。經(jīng)半年隨訪發(fā)現(xiàn)，隨時間遞增，原本纖細的橈動脈逐漸增粗，患者內瘺成熟良好并可順利用于血液透析治療。下一步我們將通過隨機對照研究進一步證實我們的部分結論。