張啟明

[摘要] 目的 探討院前院內(nèi)一體化模式在急性缺血性腦卒中（AIS）患者靜脈溶栓中的應(yīng)用效果。 方法 選取2019年1月～2020年2月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用院前院內(nèi)一體化模式救治的靜脈溶栓AIS患者78例為觀察組，并選取同期由家屬護(hù)送入院接受靜脈溶栓的AIS患者84例為對(duì)照組。比較兩組患者一般臨床資料、卒中急救時(shí)間[發(fā)病至溶栓時(shí)間（ONT）、入院至溶栓時(shí)間（DNT）、入院至獲得影像結(jié)果時(shí)間（DTI）、入院至獲得檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)間（DTE）和DNT≤60 min比例]、臨床療效及預(yù)后指標(biāo)。 結(jié)果 兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者ONT、DNT、DTI均短于對(duì)照組，DNT≤60 min比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），DTE在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組臨床總有效率為96.2%，高于對(duì)照組的83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者預(yù)后不良率為14.1%，低于對(duì)照組的28.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 院前院內(nèi)一體化模式可有效縮短AIS患者溶栓治療的時(shí)間延誤，有利于提高臨床療效，改善臨床預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性缺血性腦卒中;靜脈溶栓;院前院內(nèi)一體化;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）35-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of pre-hospital and in-hospital integration model on intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke（AIS）. Methods Seventy-eight AIS patients with intravenous thrombolysis who were treated with the pre-hospital and in-hospital integrated treatment mode in the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University from January 2019 to February 2020 were selected as the observation group. Eighty-four AIS patients escorted by their family members to the hospital for intravenous thrombolysis were selected as the control group. General clinical data， stroke emergency time [the onset to thrombolysis（ONT）， admission to thrombolysis（DNT）， admission to imaging results （DTI）， admission to test results（DTE） and proportions of DNT≤60 min]， as well as clinical efficacy and prognostic indicators in the two groups were compared. Results The difference in general clinical data between the groups had no statistical significance（P>0.05）. The ONT， DNT and DTI of the observation group were shorter than those of the control group. The proportion of DNT equal to 60 min or less was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The difference in DTE between the two groups had no statistical significance（P>0.05）. The total clinical effective rate of the observation group was 96.2%， higher than that （83.3%） of control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The prognosis defective rate of the observation group was 14.1%， less than 28.6% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The pre-hospital and in-hospital integration model can effectively shorten the time delay of thrombolytic therapy for AIS patients， and is conducive to improving the clinical efficacy and prognosis.

[Key words] Acute ischemic stroke; Intravenous thrombolysis; Integration of pre-hospital and in-hospital; Prognosis

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是由于腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦組織梗死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征[1]。AIS因其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)已成為影響我國(guó)民眾身心健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，同時(shí)也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦靜脈溶栓作為AIS治療的最有效方法，靜脈溶栓可以使閉塞血管重新開(kāi)通，快速恢復(fù)缺血區(qū)腦組織血供，搶救缺血半暗帶，減少神經(jīng)元損傷，從而減少患者的病殘率和死亡率[2]。溶栓治療的獲益呈現(xiàn)明顯的時(shí)間依賴性，溶栓越早，治療效果和預(yù)后越好[3]，因此如何有效避免或減少治療延誤，在可救治“時(shí)間窗”內(nèi)盡早實(shí)施靜脈溶栓，成為提高AIS患者治療效果、改善預(yù)后的關(guān)鍵。為此本中心建立了AIS院前院內(nèi)一體化管理模式，應(yīng)用在AIS患者靜脈溶栓治療中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年2月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用院前院內(nèi)一體化模式救治并行靜脈溶栓治療的AIS患者78例為觀察組，并選取同期由家屬護(hù)送入院接受靜脈溶栓的AIS患者84例為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡>18歲;（3）癥狀和體征出現(xiàn)到治療的時(shí)間在4.5h內(nèi);（4）無(wú)溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者;（2）嚴(yán)重感染者;（3）合并惡性腫瘤者;（4）有出血傾向者。本研究經(jīng)錦州市緊急醫(yī)療救援中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。兩組患者在年齡、性別、BMI、抗血小板治療史、卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血壓等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組救治流程? 患者由家屬送至醫(yī)院急診科后，由急診科醫(yī)生評(píng)估病情，對(duì)疑似AIS患者進(jìn)行頭顱CT和血液標(biāo)本檢查的同時(shí)通知卒中中心成員，卒中中心成員到達(dá)急診科后應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）進(jìn)行評(píng)分，判斷患者病情，并對(duì)確診的AIS患者啟動(dòng)卒中急救綠色通道，由專人陪同完成影像學(xué)檢查，排除出血性卒中后，將確認(rèn)有溶栓適應(yīng)證的患者轉(zhuǎn)入卒中病房，與患者家屬溝通并簽署知情同意書(shū)后實(shí)施溶栓治療。

1.2.2 觀察組救治流程? 觀察組患者采用院前院內(nèi)一體化模式進(jìn)行救治管理，院前院內(nèi)一體化管理團(tuán)隊(duì)由本中心負(fù)責(zé)人和各卒中中心負(fù)責(zé)人共同牽頭組建，團(tuán)隊(duì)成員由院前急救中心、急診科、卒中中心、放射線科、檢驗(yàn)科等相關(guān)人員組成。團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)中理論講授和技能操作交替進(jìn)行，使團(tuán)隊(duì)成員能夠熟練掌握腦卒中患者簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理技能，并定期進(jìn)行質(zhì)量控制和信息反饋，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員的時(shí)間觀念，盡量減少院內(nèi)、院外時(shí)間延誤。團(tuán)隊(duì)組建后院前急救人員和卒中中心成員之間建立微信平臺(tái)，通過(guò)微信平臺(tái)傳遞卒中患者信息。

AIS院前院內(nèi)一體化管理具體流程：急救中心接到呼救電話后，院前急救人員立即出診，10～20 min達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，初步采集病史、查體后應(yīng)用面、臂、言語(yǔ)、時(shí)間評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行篩查，對(duì)可疑AIS患者給予吸氧，保持呼吸通暢，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，進(jìn)行早期生命支持治療。根據(jù)救援半徑將患者送至最近的卒中中心，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中啟動(dòng)院前預(yù)警，電話通知卒中中心成員，并將患者基本信息和簡(jiǎn)要病情通過(guò)微信平臺(tái)傳遞給卒中中心成員，同時(shí)向患者家屬交代病情及溶栓治療的重要性。卒中中心成員接到電話后立即到達(dá)急診科，提前建立病歷檔案，開(kāi)具檢驗(yàn)單和頭顱CT檢查單，預(yù)約登記CT檢查，并通知卒中病房做好溶栓準(zhǔn)備。患者到達(dá)醫(yī)院急診科后卒中中心成員立即應(yīng)用NIHSS量表進(jìn)行評(píng)分，判斷患者病情，啟動(dòng)卒中急救綠色通道，由專人陪同完成影像學(xué)和血液標(biāo)本檢查，排除出血性卒中，將有溶栓指征的AIS患者轉(zhuǎn)入卒中病房，與患者家屬溝通并簽署知情同意書(shū)后實(shí)施溶栓治療。

兩組患者均在發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療，溶栓后給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、清除氧自由基、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般臨床資料? 收集兩組患者的年齡、性別、BMI、抗血小板治療史、卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、心房顫動(dòng)、高脂血癥、既往卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史）、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血壓等一般臨床資料。

1.3.2 卒中急救時(shí)間? 統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)病至溶栓時(shí)間（onset to needle time，ONT）、入院至溶栓時(shí)間（Door to needle time，DNT）、入院至獲得影像結(jié)果時(shí)間（Door to image result time，DTI）、入院至獲得檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)間（Door to experimental result time，DTE），以及DNT≤60 min比例。

1.3.3 臨床療效及預(yù)后指標(biāo)? 分別于入院時(shí)和溶栓7 d后對(duì)兩組患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分，根據(jù)NIHSS評(píng)分變化評(píng)價(jià)臨床療效[6]，治愈：溶栓7 d后NIHSS評(píng)分減少90%～100%;顯效：溶栓7 d后NIHSS評(píng)分減少50%～90%;有效：溶栓7 d后NIHSS評(píng)分減少15%～<50%;無(wú)效：溶栓7 d后NIHSS評(píng)分減少<15%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。兩組患者溶栓后均隨訪3個(gè)月，于溶栓3個(gè)月后應(yīng)用改良Rankin量表（Modified Rankin score，mRS）對(duì)兩組患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，將mRS評(píng)分≥2分定義為預(yù)后不良[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示[M（Q1，Q3）]，兩組間比較采用非參數(shù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者卒中急救時(shí)間比較

觀察組患者ONT、DNT、DTI均短于對(duì)照組，DNT≤60 min比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），DTE在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組患者臨床療效及預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組總有效率為96.2%，對(duì)照組總有效率為83.3%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。隨訪3個(gè)月后觀察組預(yù)后不良發(fā)生率為14.1%，對(duì)照組為28.6%，觀察組預(yù)后不良率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

AIS起病急劇，病程發(fā)展快，可在短時(shí)間內(nèi)對(duì)腦組織造成不可逆損傷，具有極高的致殘率和死亡率，研究顯示缺血每增加1 min，就會(huì)有兩百萬(wàn)個(gè)腦神經(jīng)細(xì)胞瀕于壞死[8-9]。在“時(shí)間窗”內(nèi)盡可能早的進(jìn)行溶栓，使DNT控制在60 min內(nèi)成為目前國(guó)內(nèi)外指南中推薦的標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。但由于受醫(yī)療資源和公眾認(rèn)知等因素限制，AIS患者院前和院內(nèi)治療時(shí)間延誤嚴(yán)重，調(diào)查顯示我國(guó)僅有21.3%的AIS患者于發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，而接受溶栓治療的患者更是低至1.9%，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家水平[12]。如何有效避免或減少時(shí)間延誤，提高AIS溶栓效果，仍是我國(guó)臨床工作的研究重點(diǎn)。

為提高AIS患者溶栓治療率和臨床療效，2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的早期急性腦卒中管理指南中提倡建立院前急救人員、急診科、卒中治療團(tuán)隊(duì)、病房、醫(yī)院管理人員等聯(lián)合防控體系，建議從急癥識(shí)別、評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理等多個(gè)環(huán)節(jié)入手，優(yōu)化急性腦卒中管理流程，嚴(yán)格控制從接診到轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查的時(shí)間，縮短從發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間[13]。研究顯示，歐美國(guó)家通過(guò)多學(xué)科和院前院內(nèi)協(xié)作管理模式干預(yù)后，AIS患者DNT明顯縮短，DNT≤60 min比例顯著增加[14]。本中心將院前院內(nèi)一體化管理模式應(yīng)用到AIS靜脈溶栓患者中，強(qiáng)化院前急救人員對(duì)AIS患者的識(shí)別，加快患者的分流和轉(zhuǎn)運(yùn)，減少了院前時(shí)間延誤，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中院前急救人員通過(guò)院前預(yù)警，提前通知卒中中心，令其能提前進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備，提前對(duì)院內(nèi)資源進(jìn)行整合和調(diào)配，將院內(nèi)急救由被動(dòng)接診轉(zhuǎn)換成主動(dòng)搶救，盡可能減少了患者入院后急診室滯留和相關(guān)檢查造成的時(shí)間延誤，最終達(dá)到縮短AIS患者DNT和ONT的目的。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用院前院內(nèi)一體化模式管理的觀察組患者DNT、ONT、DTI均顯著短于對(duì)照組，DNT≤60 min比例高于對(duì)照組，說(shuō)明院前院內(nèi)一體化模式可有效縮短AIS患者溶栓前的時(shí)間延誤，提高溶栓效率。

NIHSS量表能較好地對(duì)AIS患者病情進(jìn)行評(píng)估，治療前后的NIHSS評(píng)分變化被廣泛用來(lái)評(píng)價(jià)AIS的治療效果[15]，本研究結(jié)果顯示觀察組患者溶栓后治療總有效率達(dá)96.2%，顯著高于對(duì)照組的83.3%，本研究還應(yīng)用mRS量表對(duì)AIS患者肢體功能障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，以評(píng)估不同管理模式對(duì)AIS患者溶栓治療3個(gè)月預(yù)后的影響，結(jié)果顯示觀察組患者預(yù)后不良發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明院前院內(nèi)一體化模式在縮短AIS患者溶栓時(shí)間的基礎(chǔ)上，可有效提高AIS患者的溶栓治療效果和臨床預(yù)后。張美霞等[16]研究也認(rèn)為縮短院內(nèi)治療延誤，及時(shí)靜脈溶栓治療與臨床結(jié)局的改善有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，院前院內(nèi)一體化模式可有效縮短AIS患者溶栓治療的時(shí)間延誤，有利于提高臨床療效，改善臨床預(yù)后，值得臨床推廣。本研究為單中心研究，樣本量不夠大，還需要更大的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳美婷，陳慈玉，王思平，等.急性缺血性腦卒中發(fā)病影響因素[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（2）：4-7.

[2] 孫洋洋，周李婭，葛曉利，等.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預(yù)后預(yù)警指標(biāo)研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（2）：214-218.

[3] Schlemm L，Endres M，Werring DJ，et al. Benefit of Intravenous Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke Patients With High Cerebral Microbleed Burden[J]. Stroke，2020，51（1）：232-239.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[5] 李瑞莉，趙建萍，魏萬(wàn)宏，等.品管圈對(duì)縮短急性缺血性腦卒中患者DNT的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2018， 56（13）：134-136，141.

[6] 袁水生，馬芳杰，韓麗華.急性缺血性腦卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)因子分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2018，21（18）：2063-2068.

[7] Yu AYX，Rogers E，Wang M，et al. Population-based study of home-time by stroke type and correlation with modified Rankin score[J]. Neurology，2017，89（19）：1970-1976.

[8] 楊珊珊，何金愛(ài)，鄭冬香.時(shí)間追蹤聯(lián)合流程優(yōu)化在急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2019，33（14）：2470-2472.

[9] Khazaei M，Davoodian A，Taheri M，et al. Former antiplatelet drug administration and consequences of intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke[J]. Hum Antibodies，2020，28（1）：53-56.

[10] Tsetsou S. Current advances in emergency department care of acute ischemic stroke：Part 1：Intravenous thrombolysis[J]. Emerg Med Pract，2019，21（Suppl 6）：1-22.

[11] 劉新峰，葉瑞東.《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》制訂感想[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：660-663.

[12] 張小雪，張京芬，李銳銘，等.急性缺血性腦卒中低溶栓率的原因分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（11）：863-867.

[13] Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44（3）：870-947.

[14] Tsivgoulis G，Geisler F，Katsanos AH，et al. Ultraearly Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke in Mobile Stroke Unit and Hospital Settings[J]. Stroke，2018， 49（8）：1996-1999.

[15] 鐘晚思，陳智才，陳紅芳，等.院前急救醫(yī)療服務(wù)對(duì)缺血性腦卒中患者靜脈溶栓預(yù)后的影響[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，48（3）：241-246.

[16] 張美霞，陳智才，張睿婷，等.院前預(yù)通知流程改善急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療的預(yù)后[J].中國(guó)卒中雜志，2018，13（2）：114-121.

（收稿日期：2020-07-08）