葉小龍 馬遇伯

[摘要] 椎間盤突出癥是目前較為常見(jiàn)的疾患之一，患者主要以頸、胸、腰椎等部位間盤突出導(dǎo)致疼痛、放射痛的臨床癥狀為首診，在保守治療效果欠佳的前提下，傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)之間的取舍與結(jié)合，對(duì)患者術(shù)后癥狀的預(yù)期改善，就顯得尤為重要。低溫等離子髓核成形術(shù)是以低溫等離子消融術(shù)為核心，采用常規(guī)椎間盤造影入路，在較低溫度下直接汽化髓核組織，使其在微創(chuàng)狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)相對(duì)安全精確的椎間盤的減壓和成形。現(xiàn)已較為廣泛的運(yùn)用于臨床微創(chuàng)手術(shù)的選擇中，展現(xiàn)出良好的運(yùn)用前景。但近幾年也有相關(guān)文獻(xiàn)提及低溫等離子髓核成形術(shù)術(shù)后隨訪中復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)率較高。本文綜合近年來(lái)有關(guān)文獻(xiàn)，概述低溫等離子髓核成形術(shù)在治療椎間盤突出癥中的研究進(jìn)展與應(yīng)用利弊。

[關(guān)鍵詞] 低溫等離子髓核成形術(shù);椎間盤突出癥;微創(chuàng);射頻消融

[中圖分類號(hào)] R681.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）35-0183-04

[Abstract] Disc herniation is one of the more common diseases at present. Patients are mainly diagnosed with clinical symptoms such as cervical， thoracic， lumbar spine disc herniation leading to pain and radiation pain at first visit. Under the premise that the conservative treatment is not effective， the choice and combination of traditional surgery and minimally invasive surgery is particularly important for the expected improvement of patients' postoperative symptoms. Low-temperature plasma nucleoplasty is based on low-temperature plasma ablation， which uses a conventional discography approach to directly vaporize the nucleus pulposus tissue at a lower temperature， and it can achieve relatively safe and accurate decompression and shaping of the intervertebral disc under the minimally invasive condition. Now it has been widely used in the selection of clinical minimally invasive surgery， showing a good application prospect. However， in recent years， some related literatures have mentioned that the recurrence rate and reoperation rate during postoperative follow-up of low-temperature plasma nucleoplasty are high. Based on the recent literature， the research progress and advantages and disadvantages of low-temperature plasma nucleus pulposus in the treatment of disc herniation are summarized.

[Key words] Low-temperature plasma nucleoplasty; Disc herniation; Minimally invasive; Radiofrequency ablation

椎間盤突出癥主要是以椎間盤退行性變?yōu)榛A(chǔ)，自身解剖因素為弱點(diǎn)，損傷為外因，在遺傳因素和誘發(fā)因素共同參與下，以疼痛、放射痛為首發(fā)癥狀的疾患[1]。在非手術(shù)治療效果欠佳的前提下，手術(shù)治療是不可避免的。區(qū)別于傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的運(yùn)用與推廣給臨床手術(shù)思維指引了新的方向。以低溫等離子消融術(shù)為依托，低溫等離子髓核成形術(shù)式通過(guò)在C型臂或CT引導(dǎo)下，將一根直徑約1 mm的專用穿刺針置入病變的間盤，然后將等離子刀頭從專用穿刺針內(nèi)導(dǎo)入髓核，通過(guò)對(duì)推間盤內(nèi)髓核進(jìn)行消融，從而降低推間盤內(nèi)的壓力，減輕椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫從而起到緩解癥狀的作用。該手術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)周圍組織破壞小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用中迅速推廣[2]。低溫等離子髓核成形術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)療效相比，以及與低溫等離子射頻消融術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用，成為近幾年椎間盤突出癥手術(shù)方式選擇的熱點(diǎn)話題[3]。同時(shí)有文獻(xiàn)提出對(duì)行低溫等離子髓核成形術(shù)患者術(shù)后的短期及長(zhǎng)期隨訪調(diào)查中，術(shù)后復(fù)發(fā)和再次手術(shù)率也較高，現(xiàn)就此研究綜述如下。

1 髓核成形術(shù)治療頸椎神經(jīng)根神經(jīng)根病的研究

Chen等[4]從2015年1月～2017年1月，通過(guò)經(jīng)皮消融髓核成形術(shù)治療21例頸椎神經(jīng)根神經(jīng)根病患者，包括8例男性和13例女性，年齡43～61歲，平均49.6歲。病程1～6個(gè)月。單節(jié)3例，雙節(jié)9例，三節(jié)7例，四節(jié)2例。比較手術(shù)前后椎間盤壓力和VAS評(píng)分。通過(guò)圖像數(shù)據(jù)測(cè)量角位移（Angular displacement，AD）和水平位移（Horizontal displacement，HD），以評(píng)估椎間盤的穩(wěn)定性。所有患者均獲隨訪，時(shí)間1～12個(gè)月，平均8.6個(gè)月。術(shù)前椎間盤壓力為（32.0±5.26）cmH2O，術(shù)后立即為（21.0±7.18）cmH2O，術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。術(shù)前角位移和水平位移分別為（3.85±1.26）mm和（1.23±0.58）mm，術(shù)后6個(gè)月分別為（4.18±1.31）mm和（1.69±0.46）mm。手術(shù)前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前VAS評(píng)分為（7.49±0.53）分，術(shù)后3、6、12個(gè)月分別為（3.51±0.49）分、（2.63±0.61）分、（2.56±0.71）分，術(shù)后改善明顯（P<0.05）。經(jīng)皮消融髓核成形術(shù)治療頸椎神經(jīng)根病可以有效緩解頸部，肩膀和上肢的疼痛，是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

盡管低溫等離子髓核成形術(shù)在頸椎病的治療中獲得較為理想的效果[5]，能有效緩解由于頸椎間盤問(wèn)題導(dǎo)致的相關(guān)臨床癥狀，那么是否意味著在治療相同疾病、選擇手術(shù)方式的時(shí)候，低溫等離子髓核成形術(shù)可以取代傳統(tǒng)手術(shù)呢？

2 頸椎間盤髓核成形術(shù)后再手術(shù)頻率的相關(guān)研究

Klessinger等[6]在經(jīng)皮髓核成形術(shù)（Percutaneous nucleoplasty，PCN）中，使用低溫等離子視頻技術(shù)消融一部分髓核組織。但是，PCN后的后續(xù)手術(shù)率仍然未知。這項(xiàng)研究的目的是回顧性研究10年來(lái)PCN術(shù)后再次進(jìn)行開放性手術(shù)的頻率。納入2005～2007年間連續(xù)進(jìn)行PCN手術(shù)的患者，使用McNab的結(jié)果評(píng)估患者的滿意度，分析在頸椎再進(jìn)行一次開放手術(shù)的必要性，PCN和傳統(tǒng)開放性頸椎融合術(shù)之間的時(shí)間及治療水平。研究包括133例患者，31.6%的患者的隨訪時(shí)間超過(guò)5年，6.0%的患者的隨訪時(shí)間超過(guò)10年。短期成功率為70.7%;但是，隨后的手術(shù)在19.5%的患者中進(jìn)行?？傮w而言，在PCN后的第1年中進(jìn)行了57.7%的再次手術(shù)。在PCN術(shù)后結(jié)果良好的患者中，后續(xù)手術(shù)的頻率較低，并且PCN與附加手術(shù)之間的間隔較大（P<0.01）。這是第一項(xiàng)報(bào)道PCN術(shù)后再手術(shù)頻率的研究。總體而言，在1個(gè)月后觀察到70.7%的患者滿意度。由于19.5%的再手術(shù)率，導(dǎo)致該結(jié)果惡化。這項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)表明，PCN不能完全替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。

綜合以上研究結(jié)果可知，盡管PCN不能完全替代傳統(tǒng)手術(shù)，但是在符合手術(shù)適應(yīng)證的前提下，仍是臨床治療頸椎間盤相關(guān)疾病的有效手術(shù)方式選擇之一[7]，目前描述過(guò)頸椎間盤的突出癥的治療療效，但以往研究沒(méi)有描述過(guò)使用髓核成形術(shù)治療胸部的水平。關(guān)于經(jīng)皮胸椎間盤低溫等離子髓核成形術(shù)，效果又如何呢？

3 經(jīng)皮胸椎間盤髓核成形術(shù)的相關(guān)研究

有癥狀的胸椎間盤突出癥是一種較為罕見(jiàn)的疾病，早期手術(shù)方法與明顯的發(fā)病率甚至死亡率相關(guān)。Nicholas等[8]描述了2008年1月～2009年9月間連續(xù)3例因胸椎間盤突出癥而導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)根痛且不適合手術(shù)的患者，首次使用經(jīng)皮胸腔髓核成形術(shù)。其中2例患者的疼痛緩解率超過(guò)75%，1例患者的疼痛緩解率超過(guò)50%。髓核成形術(shù)后平均可維持術(shù)后疼痛緩解長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月。1例術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者術(shù)后得到明顯改善。3例患者均無(wú)并發(fā)癥報(bào)告。鑒于發(fā)病率降低和手術(shù)時(shí)間縮短，對(duì)于因椎間盤突出而疼痛，無(wú)鈣化椎間盤鈣化的疼痛患者以及其他可能不適合常規(guī)手術(shù)的患者，考慮進(jìn)行胸椎間盤低溫等離子髓核成形術(shù)。

在頸椎和胸椎間盤突出出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的時(shí)候，盡管低溫等離子髓核成形術(shù)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后的復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率，但仍不失為符合手術(shù)適應(yīng)證的有效緩解腰椎間盤突出癥狀的可選術(shù)式之一[9]。腰椎間盤突出癥是椎間盤突出中最好發(fā)的疾患之一。比較一下傳統(tǒng)手術(shù)及除髓核成形術(shù)外其他微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果與復(fù)發(fā)率，是否低于髓核成形術(shù)，有相關(guān)研究如下。

4 腰椎內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)導(dǎo)致硬膜撕裂和復(fù)發(fā)性的風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)有的顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)的研究報(bào)告的結(jié)果與開放式和顯微椎間盤切除術(shù)相似，并且并發(fā)癥的結(jié)果相矛盾。Teli等[10]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以研究三種技術(shù)可獲得的不同結(jié)局和并發(fā)癥的假設(shè)。將240例年齡在18～65歲之間的腰椎間盤突出癥和癥狀持續(xù)超過(guò)6周的保守治療的患者隨機(jī)分為微型內(nèi)鏡（第1組），微型（第2組）或開放式（第3組）椎間盤切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為疼痛持續(xù)時(shí)間少于6周，馬尾神經(jīng)癥狀，椎間孔或椎間孔突出，椎管狹窄，先前的脊柱外科手術(shù)，脊柱畸形，并發(fā)感染和風(fēng)濕性疾病。生物醫(yī)學(xué)研究人員獨(dú)立收集并審查了數(shù)據(jù)。功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（Oswestry，ODI），背部和腿部疼痛評(píng)分（Visual analogue scale/score，VAS）和健康調(diào)查簡(jiǎn)表（The MOS item short from health survey，SF-36），以上是術(shù)前、術(shù)后及6、12和24個(gè)月隨訪時(shí)使用的結(jié)果指標(biāo)。91%（212/240）患者完成了24個(gè)月的隨訪期。背部和腿部VAS、ODI和SF36評(píng)分顯示各組在臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有顯著改善，而整個(gè)隨訪期間各組之間無(wú)顯著差異。在第1組中，硬膜外傷、根部損傷和復(fù)發(fā)性疝的發(fā)生率明顯更高。在第2組和第3組中，傷口感染相似，但在第1組中不影響患者。總費(fèi)用在第1組中較高，在第3組中較低。結(jié)論為采用微型內(nèi)窺鏡，顯微鏡或開放技術(shù)進(jìn)行腰椎間盤摘除術(shù)后2年的結(jié)局指標(biāo)相當(dāng)，但使用微型內(nèi)窺鏡進(jìn)行腰椎間盤摘除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的可能性更大，而且總體成本會(huì)更高。

5 經(jīng)皮腰椎間盤髓核成形術(shù)（Percutaneous lumbar disc nucleus pulpoplasty，PDN）

十年后再次手術(shù)頻率的研究，PDN是一種微創(chuàng)技術(shù)。一部分髓核組織用射頻技術(shù)消融，被認(rèn)為是緩解腰椎間盤退行性腰痛（LBP）的有效方法。再手術(shù)是影響臨床療效的重要因素。然而，PDN術(shù)后的手術(shù)率仍不清楚。Klessinger[11]研究目的是在十年多的回顧性研究中，探討PDN術(shù)后再次開放手術(shù)的頻率。研究共納入203例患者。所有患者均于PDN后1個(gè)月就診。隨訪時(shí)間在5年以上有41例（20.2%），10年以上16例（7.9%）。短期成功率為63.5%，但18.7%的患者必須在指數(shù)水平上進(jìn)行額外手術(shù)。這些額外的手術(shù)中有一半是在PDN后的頭3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行的。與L5～S1水平的初始手術(shù)相比，L4～5水平的初始手術(shù)更常與附加手術(shù)相關(guān)。本研究是首次報(bào)道PDN術(shù)后再手術(shù)頻率的研究。63.5%的短期成功率雖然是一個(gè)較為理想結(jié)果。然而，在這些短期獲得成功率的患者中，再手術(shù)率卻達(dá)到18.7%，使其這一短期結(jié)果明顯惡化。此外，髓核成形術(shù)有可能因穿刺和進(jìn)行性變性而產(chǎn)生不良影響。因此，對(duì)低溫等離子髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出的適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行批判性的慎重考慮。

以上探討了低溫等離子髓核成形術(shù)在治療頸、胸、腰椎間盤突出癥的臨床適應(yīng)證及效果[12]，以及與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別選擇的利與弊。但是低溫等離子髓核成形術(shù)是以低溫等離子射頻消融術(shù)（射頻靶向椎間盤減壓術(shù)）為基礎(chǔ)與依托，以治療腰椎間盤突出癥為作用靶點(diǎn)，在這兩種術(shù)式的效果研究上，概述比較兩種術(shù)式的利弊！

6 靶向椎間盤減壓（射頻消融術(shù)）（Targeted disc decompression，TDD）和髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果比較研究

Nie等[13]將260例腰椎間盤突出癥患者分為兩組，即目標(biāo)椎間盤減壓組（T組，n=147）和髓核成形術(shù)組（N組，n=113）。在手術(shù)后1、3、6、12、24和60個(gè)月測(cè)量視覺(jué)模擬量表（VAS）和功能評(píng)定指數(shù)（FRI）。比較兩組的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)/無(wú)效。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后VAS和FRI均明顯降低（P<0.01）。T組的VAS和FRI與N組相比無(wú)顯著差異。T組的住院和手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于N組。并發(fā)癥的發(fā)生和疾病的復(fù)發(fā)/無(wú)效均無(wú)顯著差異。在兩組之間的隨訪中，Logistic回歸分析表明手術(shù)時(shí)間是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。手術(shù)時(shí)間會(huì)影響治療效果，手術(shù)時(shí)間越短，治療效果越好，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越差。TDD和髓核成形術(shù)都可以減輕腰椎間盤突出癥患者的疼痛并改善生活質(zhì)量。

以上結(jié)果表明，TDD要求穿刺針到達(dá)椎間盤突出點(diǎn)準(zhǔn)確，即需要射頻針到達(dá)椎間盤突出髓核。即TDD要求針尖精確地到達(dá)突出位置[14]。反復(fù)穿刺以準(zhǔn)確到達(dá)突出位置會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和患者的痛苦。如何提高目標(biāo)椎間盤穿刺的效率并縮短時(shí)間[15]，將來(lái)需要進(jìn)一步考慮操作時(shí)間。但在有些手術(shù)中[16]，射頻消融與髓核成形的有效結(jié)合[17]，也可以起到取長(zhǎng)補(bǔ)短、相得益彰的臨床效果[18]。

7 髓核成形術(shù)治療頸性眩暈的療效及機(jī)制的研究

Yin等[19]2012年1月～2014年10月，共有27例頸性眩暈患者接受了射頻消融術(shù)核成形術(shù)治療。采用Philips 1.5 t體部雙梯度MRI檢查椎動(dòng)脈狹窄側(cè)直徑。采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，記錄治療前后椎動(dòng)脈直徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并進(jìn)行比較。術(shù)后早期應(yīng)用按長(zhǎng)島標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。27例共59個(gè)頸椎間盤行射頻消融髓核成形術(shù)，手術(shù)時(shí)間為42.7 min，術(shù)后92.6%的患者癥狀得到緩解。兩組治療前后椎動(dòng)脈狹窄直徑無(wú)顯著性差異（P=0.12），但A組（P=0.01）、B組（P=0.03）的血流速度均明顯高于治療前。射頻消融髓核成形術(shù)改善了椎動(dòng)脈狹窄側(cè)的血流，說(shuō)明了對(duì)椎動(dòng)脈無(wú)直接壓迫的頸性眩暈患者的治療效果[20]。在臨床頸椎間盤導(dǎo)致的臨床癥狀中，是一種可選術(shù)式[21]。

8 結(jié)語(yǔ)

低溫等離子髓核成形術(shù)是介于常規(guī)保守治療與傳統(tǒng)開放手術(shù)之間的一種中間的手術(shù)方式[22]。該術(shù)式以微創(chuàng)的思路、消融的方法、簡(jiǎn)便的操作、較少的損害在臨床上受到愈來(lái)愈多的醫(yī)生與患者的選擇與青睞[23]。但其術(shù)后的復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率要求臨床醫(yī)生在選擇這種術(shù)式前對(duì)患者手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)甄別與慎重考慮[24]。其更遠(yuǎn)期的并發(fā)癥還需要進(jìn)一步的臨床多因子結(jié)合的研究[25-26]，以便開辟一條更加安全有效的途徑去獲得理想的效果。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及相關(guān)手術(shù)的進(jìn)一步運(yùn)用研究，低溫等離子髓核成形術(shù)在臨床上會(huì)有一個(gè)更加光明的應(yīng)用前景[27-28]，給患者帶來(lái)更多的福音。

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（收稿日期：2020-05-08）