●胡鑫才 郭榮傳 賀 丹 張政杰

龔?fù)①t為我國明代時期杰出的旴江學(xué)派醫(yī)家，精通內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科。龔氏繼承并發(fā)展了李杲的脾胃學(xué)說，在臨證及養(yǎng)生延年方面特別強調(diào)脾胃的重要作用。國內(nèi)外對其著作都有著廣泛的研究:國內(nèi)的研究主要集中在專病方面，如李成斌[1]研究發(fā)現(xiàn)龔氏在痞滿的治療方面組方立意十分重視顧護和調(diào)養(yǎng)脾胃之氣；國外尤以日本的研究較多。早在日本江戶時代，日本醫(yī)家就對龔?fù)①t的著作進行廣泛傳播，《萬病回春》因其所載方劑具有較高的實用價值，尤其受到日本醫(yī)家的推崇。據(jù)俞氏考證，《萬病回春》在1590 年左右就在日本刊行，其后，從1611 年至1699年，在不到一百年中竟發(fā)行過18次之多[2]。近現(xiàn)代對其著作的研究仍未停止，日本政府組織專家挑選《萬病回春》的有效方劑錄入具有國家藥典意義的“漢方處方手冊”進行推廣[3]。雖說對其著作的研究眾多，但就龔?fù)①t的脾胃觀學(xué)術(shù)視角的研究尚未全面、系統(tǒng)地開展過。本研究從龔氏醫(yī)著中運用補中益氣湯（丸）的醫(yī)案入手，研究龔?fù)①t的脾胃觀學(xué)術(shù)視角，對進一步繼承龔氏學(xué)術(shù)思想、發(fā)展旴江醫(yī)學(xué)具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 資料收集經(jīng)課題組討論，選取李世華等主編的《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》[4]作為研究材料來源。在實施方案之前對課題組成員進行專門培訓(xùn)，使之掌握文獻整理過程中各種情況的處理方法，包括文本的填寫、變異的處理。2 位課題組成員分別提取《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》中的醫(yī)案記錄，課題組逐條對提取的醫(yī)案記錄進行集體討論。在所有提取醫(yī)案的基礎(chǔ)之上，選取運用了補中益氣湯（丸）的醫(yī)案作為研究材料。

1.2 數(shù)據(jù)整理因《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》所記載的醫(yī)案有少量重復(fù)，重復(fù)醫(yī)案僅保留1 條記錄；在一個病案中，同一人患不同疾病但均使用補中益氣湯（丸）治療者，每次治療分別作為1條記錄。對不同研究人員建立的數(shù)據(jù)庫進行交叉核對，保證第一手資料的準確性、完整性。建立補中益氣湯（丸）相關(guān)病、證、理、法、方、藥數(shù)據(jù)庫，涉及的字段有病例編號、病名、性別、補中益氣湯（丸）是用于治療還是善后、應(yīng)用補中益氣湯（丸）的基本方案、加味藥、減味藥、其它配合的治療、治療效果、療程、發(fā)病原因、病機、臨床表現(xiàn)、出處、備注；另外建立單獨的“補中益氣湯（丸）基本方案的加味藥”數(shù)據(jù)庫用于關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析。按照《中藥學(xué)》[5]及《中藥大辭典》[6]對藥物名稱進行規(guī)范化處理，包括一藥多名、炮制相近而功效相同等情況。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法采用SBSS 18.0 和SBSS Clementine 12 軟件，運用數(shù)學(xué)統(tǒng)計方法、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，如頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析等對建立的數(shù)據(jù)庫進行分析，并對統(tǒng)計結(jié)果結(jié)合中醫(yī)理論進行分析、歸納、總結(jié)，對龔氏脾胃觀的學(xué)術(shù)經(jīng)驗進行提煉，對其學(xué)術(shù)視角進行探析。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)分析情況《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》包括《萬病回春》《壽世保元》《魯府禁方》等，共八書，共收集運用補中益氣湯（丸）的病案記錄127例，涉及病人119人。其中，《萬病回春》收載47 例，《壽世保元》收載67 例，《魯府禁方》收載13 例。按原書分類，涉及病癥共73種，具體為中風(fēng)、中暑、內(nèi)傷、嘔吐泄瀉、痰飲、咳嗽、瘧疾、頭痛、痢疾、噯氣、吞酸、水腫、勞瘵、吐血、便血、發(fā)熱、汗癥、眩暈、心胃痛、腹痛、腹脹、臂痛、痛風(fēng)、濁癥、遺精、諸淋、遺溺、口舌生瘡、齒痛、目痛、喉痹、結(jié)核、半身不遂、經(jīng)閉、子腫、產(chǎn)后咳嗽、產(chǎn)后便血、產(chǎn)育、產(chǎn)后泄瀉、產(chǎn)后泄痢、小產(chǎn)、急驚、慢驚、積癖、傷食、諸遲、瘰疬、鼓脹、失血、癇證、痔漏、脫肛、耳病、舌強、舌痛、牙痛、昏迷、肺癰、腳氣、虛勞、腸交、久痢、瘧疾、咳嗽發(fā)搐、臁瘡、金瘡、諸蟲、咽喉腫痛、月經(jīng)如涌、妊娠、子嗽、癖疾、預(yù)防中風(fēng)。補中益氣湯（丸）作為治療方案者凡105例，作為善后方案者凡22例。整個治療過程只單獨運用補中益氣湯（丸）者7例，合用它方或加用它藥共120 例，其中合用最多者為六味地黃丸31例，其余分別為八味丸9例、歸脾湯1例、逍遙散1例、六君子湯2例、異功散2例、四神丸1例、加味芎歸湯1例、十全大補湯1 例、神仙化毒丹1 例；補中益氣湯（丸）治療后用它方善后者20 例，善后方分別為六味地黃丸7 例、加減八味丸1 例、八味丸1 例、必效散1例、五味異功散2例、四神丸1例、六君子湯3例、十全大補湯4例、逍遙散1例、參術(shù)煎膏1例。補中益氣湯（丸）減味藥只出現(xiàn)1例。

有明確性別記錄者80例，其中男47例，女33例；有明確療效記錄者122例，1例記錄少效，其余均為痊愈、安或諸癥悉退等描述，5 例未記錄治療效果；療程記錄較明確者共30 例，時間最短者1 劑即痊愈，最長者年余方痊愈。起病或發(fā)病因素涉及勞役失宜、飲食失節(jié)、不慎酒色、善怒、用克伐之藥、誤下、感受寒邪或暑邪等，多數(shù)為內(nèi)傷因素，外感病例者則將補中益氣湯（丸）作為善后之劑。病機均有脾胃氣虛，合并病機包括氣陷、脾肺虛寒、肺腎虛、痰濕、命門火衰、濕熱、肝經(jīng)虧損、陰火上炎、肝木所乘等。

2.2 加味藥物的頻次及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析情況補中益氣湯（丸）加用的藥物共有50味，頻次分布具體為:加用1次的藥物為艾葉、人參、肉豆蔻、蓮肉、童便、吳茱萸、阿膠、竹茹、山茱萸、麥芽、干葛、丹皮、鉤藤、生地黃、黃芩、天麻、枳實、桂枝、麻黃根、浮小麥、桔梗、蘇梗、姜汁；加用2次的藥物為澤瀉、酸棗仁、神曲、補骨脂、熟地、茯神、貝母、玄參、川芎；加用3～4 次的藥物為蔓荊子（4次）、黃柏（4次）、山藥（4次）、肉桂（3次）、桅子（3次）、砂仁（3次）、香附（3次）、炒黃連（3次）、遠志（3 次）、知母（3 次）；加用5～9 次的藥物為酒炒白芍（9次）、木香（5次）、附子（5次）；加用10次以上的藥物為麥冬（15次）、五味子（21次）、茯苓（18次）、半夏（14次）、炮姜（15次）。經(jīng)SBSS Clementine 12軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)定支持度最低5%、置信度最低50%，結(jié)果顯示有12條規(guī)則被提取。見表1。

2.3 聚類分析情況用SBSS Statistics 18.0進行聚類分析，選擇系統(tǒng)聚類-質(zhì)心聚類法、Berson 相關(guān)性區(qū)間，對補中益氣湯（丸）加味的50味藥進行聚類分析。結(jié)果顯示，可分為15 小類，分別是類1（麻黃根、浮小麥、桂枝）、類2（麥芽、干葛、神曲）、類3（砂仁、香附、艾葉、阿膠、川芎）、類4（知母、黃柏、玄參、桔梗）、類5（遠志、茯神、酸棗仁、生地、竹茹）、類6（麥冬、五味子）、類7（熟地、丹皮）、類8（貝母、山茱萸、枳實）、類9（澤瀉、蓮子肉、山藥）、類10（茯苓、半夏、天麻、姜汁）、類11（酒炒白芍、木香、炒黃連、黃芩、吳茱萸）、類12（炮姜、肉桂）、類13（鉤藤、蘇梗、童便、桅子、蔓荊子）、類14（補骨脂、肉豆蔻）、類15（附子、人參）。見圖1。

表1 補中益氣湯（丸）加味藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

圖1 聚類分析結(jié)果樹狀圖

3 討論

3.1 重脾胃，涉及病種廣泛《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》共收集運用補中益氣湯（丸）的病案127例，按原書分類，共涉及病癥73種?？梢婟徥线\用補中益氣湯（丸）治療病種范圍廣泛，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官、男科、急癥及預(yù)防，關(guān)系到脾胃、腎、心、肝、肺等臟腑。既有慢性病，療程長者達年余，如“一婦人因怒吐痰，胸滿作痛。服四物、二陳、芩連、枳殼之類，不應(yīng)。更加祛風(fēng)之劑，半身不遂，筋漸攣縮，四肢痿軟，日晡益甚，內(nèi)熱口干，形體倦怠。遂用逍遙散、補中益氣湯、六味地黃丸調(diào)治，年余悉愈”[4]556；也有急性病、命在頃刻者，如“三場畢，忽咽喉腫閉、不省人事、喘促痰涌、汗出如水、肢體痿軟、脈浮大而數(shù)”[4]363，急予“補中益氣”加肉桂救無根虛火，1劑而蘇醒。全書醫(yī)案記載較為詳實客觀:療效有少效、痊愈、安或諸癥悉退等，并非均為痊愈；療程從1天到年余，并非均是速效?？梢?，龔氏重脾胃，善于辨證使用補中益氣湯（丸）及靈活化裁。

3.2 尊王道、和為貴，多法兼用、配伍有度針對具體病證，起病于內(nèi)傷、外感，雖都有脾胃氣虛，但使用補中益氣湯（丸）有先后之別。起病或發(fā)病因素為內(nèi)傷則將其作為前期的治療方案，若為外感病則補中益氣湯（丸）僅作為善后之劑。這些醫(yī)案不論外感內(nèi)傷，病證均存在脾胃氣虛的病機，若合并氣陷、脾肺虛寒、肺腎虛、痰濕、命門火衰、濕熱、肝經(jīng)虧損、陰火上炎、肝木所乘等，則根據(jù)病情進行加減變化。本研究結(jié)果顯示，補中益氣湯（丸）加用藥物頻次排在前列的為麥冬、五味子、茯苓、半夏、炮姜，其次是酒炒白芍、木香、附子；關(guān)聯(lián)規(guī)則分析也顯示麥冬-五味子、茯苓-半夏、茯苓-酒炒白芍、半夏-炮姜-茯苓、茯苓-木香、木香-炮姜-茯苓等藥物組合呈現(xiàn)出配伍規(guī)律，其中尤以麥冬-五味子、茯苓-半夏的支持度和置信度高。由此可見，在脾胃氣虛的病機基礎(chǔ)上，若合并痰濕則加茯苓-半夏；若合并陰虛則加麥冬-五味子，重者合用六味地黃丸。山藥、知母、黃柏雖出現(xiàn)頻次不高，但是關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，知母-黃柏、麥冬-山藥、五味子-山藥、茯苓-山藥有一定的配伍規(guī)律。茯苓-山藥即為六味地黃丸中的配伍；知母-黃柏也是現(xiàn)代臨床常用的藥對；麥冬-山藥、五味子-山藥的出現(xiàn)，與現(xiàn)代常用的麥味地黃丸不謀而合。附子出現(xiàn)頻次雖偏高，但關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果沒有關(guān)于附子的規(guī)則，考慮附子屬大辛大熱雄烈之藥，多數(shù)在八味丸中使用，在單獨加味時少見其他配伍。補養(yǎng)腎之陽氣常用藥性平和的補骨脂、肉豆蔻，聚類分析即有類14的結(jié)果。如在論治泄瀉時，有“凡飯后隨即大便者，蓋脾腎交濟，所以有水谷之分，脾氣雖強而腎氣不足……用破故紙四兩（酒炒），肉豆蔻二兩（生），共為末。用生姜四兩，切片，煮棗四十九枚，去皮核，取肉為丸，如梧桐子大……使脾腎之氣交通，則水谷自然克化。此所謂妙合而凝者也?！盵4]18這是龔氏一貫主張的治病以“王道”，尊崇“陰陽自和者，必自愈”的仲圣之論。

收集的病案中，少數(shù)為單獨應(yīng)用補中益氣湯（丸），多數(shù)是合用它方或加用它藥。合用方劑最多者為六味地黃丸，其余多為腎、脾胃、氣血的調(diào)治之方。龔氏臨證多用方藥，然其主張醫(yī)兼多術(shù)、內(nèi)外合治，如“舌痛”1 例記載先予針刺出紫血，后予補中益氣湯（丸）倍用參、芪、歸、術(shù)而愈[4]354。不管是合方，還是多術(shù)聯(lián)合防治疾病，均是龔氏相承《內(nèi)經(jīng)》、仲景心法，提倡治病以“王道”的體現(xiàn)，如《種杏仙方·自序》言:“余自髫齔，席箕襲業(yè)，從家大人醫(yī)寓中，家大人輒以霸禁，比長客壺京肆，稍見俞諸大方，若蔣定西、高使相、劉秋堂諸老，僉以王道醫(yī)，交口稱矣。”[4]3龔氏在其著作中多次提到“調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”。其推崇的“醫(yī)中王道”著眼于機體恢復(fù)平和，即“陰陽自和”。如果只是一味盯著“人的病”，而忽視了“病的人”，就會出現(xiàn)病未愈而人已危的情況，正如龔氏所言“欲取速效，自求禍耳。知王道者，可以語此”[4]1228。

3.3 重脾胃、調(diào)五臟，以平為期聚類分析的類1（麻黃根、浮小麥、桂枝）屬治療汗證的配伍；類6（麥冬、五味子）在關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果中也出現(xiàn)，與類2（麥芽、干葛、神曲）都是李氏清暑益氣湯中的藥物，此方即為補中益氣湯的變方；類3（砂仁、香附、艾葉、阿膠、川芎）為龔氏治療婦科疾病時的常用藥物；類4（知母、黃柏、玄參、桔梗）在陰虛有熱時加用；類5（遠志、茯神、酸棗仁、生地、竹茹）調(diào)節(jié)心神，該配伍融補、瀉、安、調(diào)諸法為一體，可視為天王補心丹、溫膽湯的簡化方；類7（熟地、丹皮）則是六味地黃丸中的一對配伍；類8（貝母、山茱萸、枳實）不易理解；類9（澤瀉、蓮子肉、山藥）則是具有滋養(yǎng)脾陰作用的益陰湯[7]的主藥；類10（茯苓、半夏、天麻、姜汁）則為化痰濕熄風(fēng)的藥組；類11（酒炒白芍、木香、炒黃連、黃芩、吳茱萸）在痢疾、腹痛里急后重常常使用；類12（炮姜、肉桂）、類14（補骨脂、肉豆蔻）、類15（附子、人參）是在陽氣不足時的配伍藥對，其中炮姜、肉桂以靜為特點，附子、人參以動為特點，補骨脂、肉豆蔻則較為平和，兼顧脾腎，能補、能澀、能動；類13（鉤藤、蘇梗、童便、桅子、蔓荊子）主要治療熱證，屬上下分消熱邪的配伍。由此可見，龔氏運用補中益氣湯（丸）的化裁變化靈活，其臨證重脾胃然不偏于氣虛陽虛，在補中益氣的基礎(chǔ)上或加重溫補，或合用養(yǎng)陰，或兼顧清熱，或配合養(yǎng)血調(diào)肝，或化痰熄風(fēng)、清利濕熱，抓住脾胃虛弱的核心病機，以恢復(fù)機體陰平陽秘為目的，真正達到了《素問·至真要大論》所云“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的高度。

3.4 承東垣，更崇調(diào)和脾胃陰陽龔氏雖尊李東垣內(nèi)傷脾胃學(xué)說，認為“古今論脾胃及內(nèi)外傷辨，惟東垣老人用心矣”[4]492，但在病因認識上結(jié)合時代特點對該學(xué)說又有進一步發(fā)展。龔氏認為其發(fā)病與病人的貧富境遇有關(guān)，富人與貧人雖都可內(nèi)傷脾胃，但發(fā)病有異，病證有異，治療則不同:“內(nèi)傷之要，有三致焉。一曰飲食勞倦即傷脾，此常人之患也……二曰嗜欲而傷脾，此富貴之患也……三曰飲食自倍，腸胃乃傷者，藜藿者之患也……”[4]493龔氏善用補中益氣湯，同時也重視脾陰，如《古今醫(yī)鑒·卷之一·病機賦》提出:“胃陽主氣司納受，陽常有余。脾陰主血司運化，陰常不足。胃乃六腑之本，脾為五臟之源。胃氣弱則百病生，脾陰足而萬邪息。”[4]1154-1155明確提出了脾陰充足對人體正氣抗邪的重要性。并反對濫用枳術(shù)[4]493。對于內(nèi)傷虛勞傷及脾胃者，龔氏推崇用山藥、蓮肉、芡實等藥物以補脾陰。如白雪糕[4]268，由大米、糯米、山藥、蓮肉、芡實、白砂糖組成，入籠蒸熟，任意食之，具有扶元氣、健脾胃、進飲食、潤肌膚、生精脈、補虛羸、固真氣等功效，并強調(diào)內(nèi)傷并虛勞泄瀉者宜當飯食之，可見本方藥性平和至極，充分體現(xiàn)出“和”的王道之法[8]。

綜上，龔氏不僅重視脾胃氣與陽，同樣重視陰與血。龔氏強調(diào)脾胃調(diào)節(jié)氣機升降來保障其余臟腑的正常運轉(zhuǎn)，關(guān)注脾胃與其它臟腑之間的關(guān)系。龔氏重視脾胃之氣的充足，氣足方可保證氣機暢通，臨證以補、健為主，同時注重脾胃之間的調(diào)和、脾胃陰陽的調(diào)和及正邪之間的本末關(guān)系，并從中醫(yī)整體觀出發(fā)，強調(diào)五臟之間的調(diào)和。因此，龔?fù)①t的脾胃觀是“和”思想在脾胃認識方面的體現(xiàn)，是“和”的脾胃觀。