孫華君 于廣軍

摘 要 在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營過程中，負(fù)責(zé)多環(huán)節(jié)、多場景藥學(xué)服務(wù)的團(tuán)隊(duì)實(shí)際形成了一個(gè)“云藥房”，其藥事管理和藥學(xué)服務(wù)對(duì)患者用藥安全至關(guān)重要。在線藥品目錄和在線電子處方規(guī)范是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療質(zhì)量得以保證的基礎(chǔ)，在線電子處方審核是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療藥物治療安全、有效的有力保障，藥品配送則是實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療“最后一公里”的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 云藥房 藥事管理 藥學(xué)服務(wù)

中圖分類號(hào)：R197.6； R952 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2020）17-0003-03

*基金項(xiàng)目：①國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（71874110）；②國家自然科學(xué)基金重大研究計(jì)劃項(xiàng)目（91846302）；③上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計(jì)劃資助項(xiàng)目（2016ZB0305-01）

Pharmacy administration and pharmaceutical care in internet hospital*

SUN Huajun， YU Guangjun**

（Department of Pharmacy， Shanghai Childrens Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT During the operation of the internet hospital， pharmacist teams form a multi-link and multi-scenario “cloud pharmacy” （online pharmacy） service while implementing pharmacy administration and pharmaceutical care to ensure the safety of patients medication. Online medicine formulary and prescription regulations are the foundations of medical quality of internet hospitals. Online electronic prescription checking is a critical assurance step of internet hospitals therapeutic safety and effectiveness. Long-distance medicine delivery is the last essential service for patients to access internet hospital medical care.

KEy WORDS internet hospital； cloud pharmacy； pharmacy administration； pharmaceutical care

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，全國各地已進(jìn)行了多種模式的探索與實(shí)踐[1-2]，且其發(fā)展在國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》后明顯加快，運(yùn)營成效顯著?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線診療拓展了實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)空間，有利于提高醫(yī)療服務(wù)的均質(zhì)化、普惠化和便捷化水平，有助于推進(jìn)醫(yī)療改革向更深的層次發(fā)展。醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)開具在線電子處方，藥師在線審方后，藥品可通過第三方配送至患者手中。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院既延伸了醫(yī)師的診療空間，也同步延伸了藥師的藥學(xué)服務(wù)空間。在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，門診藥房處方審核、藥品調(diào)劑和用藥指導(dǎo)在一個(gè)部門完成；而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，這些工作被分成了幾個(gè)模塊，由不同部門協(xié)同完成。例如，在線電子處方審核由一個(gè)團(tuán)隊(duì)完成，藥品調(diào)劑調(diào)配可能由另一個(gè)團(tuán)隊(duì)完成，藥品配送由其他團(tuán)隊(duì)承擔(dān)，用藥指導(dǎo)及疑問解答還可能再由一個(gè)團(tuán)隊(duì)承擔(dān)。承擔(dān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療全程藥學(xué)服務(wù)的藥學(xué)團(tuán)隊(duì)實(shí)際上形成了一個(gè)“云藥房”，共同完成多環(huán)節(jié)的藥學(xué)服務(wù)工作。雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房的服務(wù)對(duì)象沒有改變，服務(wù)內(nèi)容及其質(zhì)量要求也沒有改變，但某些服務(wù)的形式如藥品調(diào)劑、配送方式發(fā)生了較大改變。因此，藥品供應(yīng)相關(guān)環(huán)節(jié)的管理對(duì)保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。

1 在線藥品目錄管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線藥品目錄管理是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事管理的重要內(nèi)容，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師開具在線電子處方的依據(jù)，也是保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療質(zhì)量的基礎(chǔ)。在線藥品目錄中的藥品名應(yīng)采用藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品通用名，不宜指定具體生產(chǎn)廠商?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)在線藥品目錄的維護(hù)。

在線藥品目錄的遴選應(yīng)根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展的診療項(xiàng)目并征詢醫(yī)師意見后擬定。基于單一實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線藥品目錄應(yīng)從該實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本用藥目錄中遴選產(chǎn)生，且具體品規(guī)應(yīng)與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。由于診療主體是單一實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，故該目錄可包含醫(yī)院制劑。依托多家實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線藥品目錄遴選比較復(fù)雜，因?yàn)椴煌瑢?shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄可能有所不同，醫(yī)師用藥習(xí)慣也可能有所差異。這類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線藥品目錄應(yīng)自國家醫(yī)保藥品目錄和其注冊(cè)所在地省級(jí)藥品網(wǎng)上采購平臺(tái)供應(yīng)品種中進(jìn)行遴選?？紤]到參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營的多家實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能位于不同行政區(qū)域，注冊(cè)醫(yī)師也來自不同行政區(qū)域，按現(xiàn)行藥品管理法轄區(qū)管理原則，此時(shí)開具醫(yī)院制劑處方可視同于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)院制劑的調(diào)劑使用。若計(jì)劃在在線藥品目錄中納入醫(yī)院制劑，須事先向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院注冊(cè)所在地省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑調(diào)劑使用申請(qǐng)并獲得批準(zhǔn)。

在線藥品目錄的確定應(yīng)優(yōu)先考慮國家基本藥物和醫(yī)保藥品目錄中的藥品，同時(shí)兼顧特需用藥，考慮婦女、兒童用藥的需求。需第三方配送的，還應(yīng)考慮配送、使用環(huán)節(jié)的安全性和經(jīng)濟(jì)性。在配送條件不能保證的情況下，某些對(duì)運(yùn)輸有特殊要求的藥品不宜列入在線藥品目錄，或雖列入在線藥品目錄，但不配送，僅限患者去醫(yī)院或社區(qū)藥店自取。

2 在線電子處方管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)師按注冊(cè)的診療專業(yè)開展診療工作，堅(jiān)持安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等用藥規(guī)范，開具處方。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線電子處方的格式和內(nèi)容應(yīng)符合《處方管理辦法》的規(guī)定。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線電子處方系統(tǒng)的建設(shè)過程中，應(yīng)考慮到現(xiàn)實(shí)中各醫(yī)療信息系統(tǒng)間的異構(gòu)特點(diǎn)，遵守醫(yī)療衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn)[3]，以實(shí)現(xiàn)處方信息的多方共享。藥師團(tuán)隊(duì)須參與其中，以保證在線電子處方系統(tǒng)符合藥品管理法規(guī)和醫(yī)療常規(guī)的要求。

應(yīng)充分利用信息技術(shù)，采用結(jié)構(gòu)化電子病歷，處方前記相關(guān)信息自動(dòng)導(dǎo)入，減少醫(yī)師的重復(fù)工作量。藥品名應(yīng)從在線藥品目錄中檢索鍵入，其劑量規(guī)格自動(dòng)對(duì)應(yīng)，以保證藥品名等項(xiàng)目內(nèi)容的規(guī)范化，杜絕輸入錯(cuò)誤。在線電子處方格式中還須有備注欄，以便需要時(shí)醫(yī)師能為處方中的某些特殊信息（如超常規(guī)劑量用藥等）注明理由，供審方藥師參考。

在線電子處方須有醫(yī)師的電子簽名，有審核藥師、調(diào)劑藥師的電子簽名，并與患者的電子病歷同期保存。尚未支付費(fèi)用的處方，應(yīng)允許醫(yī)師撤銷該處方；尚未調(diào)劑的處方，應(yīng)允許患者撤銷該處方并退還其相應(yīng)費(fèi)用，以最大程度地方便患者。

3 在線電子處方審核管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線電子處方須經(jīng)藥師審核通過后方才生效。處方審核是藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，是藥師參與臨床治療、保證藥物治療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在線電子處方的審核、調(diào)配和核對(duì)人員均須電子簽名或采用密碼等方式在信息系統(tǒng)中留痕，以確保信息可追溯。

藥師按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等用藥規(guī)范，對(duì)醫(yī)師在線電子處方的適宜性進(jìn)行審核。

藥師在審核處方時(shí)需按照診療常規(guī)，參考疾病診斷、患者病理學(xué)特征等信息進(jìn)行。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)應(yīng)向?qū)彿剿帋熖峁┗颊呋拘畔?、疾病基本信息和處方用藥信息等必需信息，并給予其查閱患者既往（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的）病歷、檢驗(yàn)和檢查結(jié)果、歷史處方記錄等的權(quán)限。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)應(yīng)具有保存藥師和醫(yī)師的溝通記錄以及匯總查詢的功能。這是當(dāng)前傳統(tǒng)線下醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)時(shí)常被忽略的功能。藥師也應(yīng)參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)智能審方系統(tǒng)、智能輔助決策系統(tǒng)的建設(shè)，根據(jù)處方審核情況，適時(shí)總結(jié)，維護(hù)和完善安全用藥知識(shí)庫，為醫(yī)師安全用藥提供引導(dǎo)、預(yù)警和控制等輔助決策保障。

在線電子處方審核藥師亦應(yīng)落實(shí)值班制度，與醫(yī)師診療時(shí)間同步，確保審方及時(shí)，提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的效率?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方審核不受時(shí)空限制，可完全獨(dú)立于實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建設(shè)區(qū)域處方審核平臺(tái)，優(yōu)化資深藥師配備，對(duì)區(qū)域內(nèi)的處方進(jìn)行集中審核，既提高處方審核效率，又提高處方審核服務(wù)質(zhì)量的均一性。

4 藥品調(diào)劑、配送管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線電子處方經(jīng)藥師審核通過后方可進(jìn)入調(diào)劑、配送流程。在線電子處方應(yīng)支持患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房取藥，也支持由符合條件的第三方將藥品配送到患者家，還應(yīng)支持患者選擇到指定的社區(qū)藥店或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥，以方便患者。為此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)與藥店和配送企業(yè)之間實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。

承接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線電子處方調(diào)劑任務(wù)的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房、社區(qū)藥店和藥品配送機(jī)構(gòu)的藥師應(yīng)對(duì)本人調(diào)劑的在線電子處方的用藥適宜性進(jìn)行獨(dú)立審核。應(yīng)落實(shí)“四查十對(duì)”操作規(guī)程，推薦在藥品調(diào)劑過程中采用條形碼掃描方法核對(duì)全過程信息并進(jìn)行記錄[4]，同步記錄藥品追溯碼信息。藥品調(diào)劑全過程信息應(yīng)記錄于藥品使用記錄庫中，關(guān)聯(lián)藥品追溯碼以及患者和處方的信息，以實(shí)現(xiàn)藥品流通全過程的可追溯性。藥品追溯信息、藥品配送信息應(yīng)上傳至指定的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，供衛(wèi)生管理部門、藥品配送機(jī)構(gòu)和患者查詢。

藥品配送過程中應(yīng)考慮到環(huán)境因素的影響，采取適當(dāng)?shù)谋芄?、防水、防擠壓、防撞擊等措施，以保證藥品完整、確保藥品質(zhì)量。

5 在線藥學(xué)服務(wù)

指導(dǎo)患者正確用藥是藥師的藥學(xué)服務(wù)目標(biāo)之一?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥師可通過微信等與患者在線互動(dòng)，及時(shí)解答用藥相關(guān)疑問[5-6]，提高其對(duì)治療方案的依從性，以實(shí)現(xiàn)預(yù)期的治療目標(biāo)。藥師應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，為患者提供在線咨詢、答疑解惑、合理用藥指導(dǎo)、用藥知識(shí)宣傳和教育等服務(wù)，開展全程化的藥學(xué)服務(wù)。

6 在線電子處方監(jiān)督管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線電子處方信息應(yīng)按要求實(shí)時(shí)上傳至衛(wèi)生管理部門指定的監(jiān)管平臺(tái)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥事管理應(yīng)實(shí)現(xiàn)線上線下一體化、同質(zhì)化管理。可建立基于互聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域藥事管理平臺(tái)，如區(qū)域處方審核平臺(tái)、區(qū)域藥品調(diào)劑配送中心等，進(jìn)一步提升實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥事管理和藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥學(xué)部門應(yīng)定期抽查在線電子處方，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，同時(shí)對(duì)藥師的處方審核、藥品調(diào)劑成效進(jìn)行匯總和分析。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，綜合分析其發(fā)生原因，及時(shí)改進(jìn)。

對(duì)在線電子處方的藥品配送要加強(qiáng)質(zhì)量管理。藥品配送過程應(yīng)符合藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范，定期對(duì)藥品配送、尤其是第三方配送過程的記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧分析，加強(qiáng)配送質(zhì)量管理。藥品質(zhì)量是藥物治療安全、有效的基礎(chǔ)。藥品追溯信息的完整性是藥品質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。

7 小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及其云藥房延伸了傳統(tǒng)醫(yī)院診療服務(wù)的空間，方便了患者，緩解了“看病難”問題。不過，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展，在線電子處方流程各環(huán)節(jié)的協(xié)同一致及其相應(yīng)責(zé)任的界定梳理是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。云藥房各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)質(zhì)量的重要保證。

按藥品管理法要求，藥師在審核處方時(shí)對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或替換。這里指的是藥品通用名的更改和替換問題，同一通用名藥品的不同廠家產(chǎn)品的替換不在此列。藥師對(duì)用藥不適宜處方無修改權(quán)，但有拒絕調(diào)劑、配送權(quán)。藥師有用藥建議權(quán)，但須經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可并由醫(yī)師開具處方。藥師不得直接與患者討論用藥適宜性問題，此雖無明確規(guī)定，但卻是藥師的基本職業(yè)操守。

云藥房有助于更好地發(fā)揮藥學(xué)團(tuán)隊(duì)分工合作的優(yōu)勢(shì)。除遵循藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范以提供安全、有效的藥品，負(fù)責(zé)醫(yī)師處方審核、患者用藥指導(dǎo)，以及通過遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)參與患者的藥物治療過程外，藥師還應(yīng)逐步開展用藥隨訪、慢性病管理服務(wù)，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作，保證藥物治療的安全、有效。云藥房有助于實(shí)現(xiàn)藥師團(tuán)隊(duì)的工作重心從傳統(tǒng)的“以保障藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”和藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡哪繕?biāo)[7]。

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