趙海榮

[內(nèi)容提要]建設(shè)健康中國，離不開商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的支持和助力。奧巴馬的平價(jià)醫(yī)療法案使美國向全民醫(yī)保時(shí)代邁進(jìn)，它的一些創(chuàng)新設(shè)計(jì)，如強(qiáng)制參與保險(xiǎn)、對(duì)保險(xiǎn)公司新要求、不同層次補(bǔ)貼措施等，對(duì)我國健康險(xiǎn)市場發(fā)展具有啟示性作用。未來，我國應(yīng)盡快將政府從醫(yī)療健康保險(xiǎn)服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督管理者，建立分層次健康保險(xiǎn)市場，鼓勵(lì)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供專業(yè)化、多樣化、定制型健康保險(xiǎn)服務(wù)，引入市場機(jī)制，形成健康保險(xiǎn)市場有效管理的良性競爭。

[關(guān)鍵詞]美國醫(yī)改 商業(yè)健康險(xiǎn) 保險(xiǎn)市場

《健康中國2030規(guī)劃綱要》指出：要在未來十五年普及健康生活，優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，大幅度提高健康水平，顯著改善健康公平。建設(shè)健康中國，離不開商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的支持和助力。根據(jù)《2018中國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展指數(shù)報(bào)告》，2017年中國保險(xiǎn)行業(yè)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入36581.01億元，其中壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)占比58.7%，而健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)僅占比12%，具有較大發(fā)展?jié)摿Α?014年以來，我國健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入年復(fù)合增長率為40.4%，至2017年已達(dá)4389.5億元。從報(bào)告調(diào)研情況看，我國商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品排名前三的是提供重大疾病給付、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任的產(chǎn)品。但從目前來看，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品仍不能好很地滿足市場需求。

一、美國醫(yī)改法案的主要內(nèi)容

奧巴馬的平價(jià)醫(yī)療法案（Affordable Care Act，簡稱ACA）于2010年3月正式簽署，被視為奧巴馬政府最重要的政治遺產(chǎn)之一，使美國向全民醫(yī)保時(shí)代邁進(jìn)。由于國情不同，雖然我國不能全面學(xué)習(xí)借鑒ACA，但其一些創(chuàng)新設(shè)計(jì)還是值得我們思考的，對(duì)我國健康險(xiǎn)市場發(fā)展注：本文系遼寧省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)課題（項(xiàng)目編號(hào)：2019ILKT29）也具有一定的啟示性作用。

ACA的內(nèi)容精髓主要有四點(diǎn)：一是個(gè)人和企業(yè)必須強(qiáng)制購買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則會(huì)有相應(yīng)的懲罰措施。二是對(duì)未參與醫(yī)療保險(xiǎn)的3400萬美國人，聯(lián)邦政府給予全部或部分保費(fèi)補(bǔ)貼。三是對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)提出了更全面的新要求。四是對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的管制規(guī)定。

1.強(qiáng)制性規(guī)定。ACA要求每個(gè)公民和法定居民必須購買健康保險(xiǎn)，否則按規(guī)定罰款。對(duì)于沒有購買健康保險(xiǎn)的個(gè)人，國稅局（IRS）每年對(duì)其征稅（罰款）695美元（對(duì)家庭的罰款不超過這個(gè)金額的3倍），或其收入的2.5%，稅金的數(shù)額大致相當(dāng)于這個(gè)地區(qū)最便宜的符合ACA要求的保險(xiǎn)費(fèi)用，這樣一個(gè)理性的經(jīng)濟(jì)人就應(yīng)該選擇購買保險(xiǎn)而不是交稅金。

2.補(bǔ)貼措施。ACA基于收入水平和家庭規(guī)模建立了一套購買健康保險(xiǎn)的補(bǔ)貼體系。強(qiáng)制性規(guī)定必然會(huì)產(chǎn)生大量的必須購買健康保險(xiǎn)卻又無法負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用的美國人。補(bǔ)貼是幫助這些人滿足購買健康保險(xiǎn)需求的一個(gè)途徑。ACA的補(bǔ)貼分為三個(gè)層次：一是將現(xiàn)有的醫(yī)療救助計(jì)劃延伸覆蓋到年收入在貧困線133%以下的人群，即個(gè)人年收入在15800美元以下或四口之家年收入在32300美元以下的。這項(xiàng)補(bǔ)貼將會(huì)增加約1800萬

美國人獲得健康保險(xiǎn)。二是通過健康保險(xiǎn)交易所來分?jǐn)傎徺I健康保險(xiǎn)的成本。健康保險(xiǎn)交易所是一家由政府管理的組織，采用一站式購物的方式，組織、審批和介紹保險(xiǎn)公司出售的健康保險(xiǎn)計(jì)劃（產(chǎn)品）。交易所的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要供給沒有雇主提供健康保險(xiǎn)的個(gè)人購買。三是包含對(duì)小企業(yè)的臨時(shí)稅收抵免，以激勵(lì)其為員工提供健康保險(xiǎn)。對(duì)于雇員少于10人和雇員平均工資低于25000美元的小企業(yè)，這種稅收抵免最高可達(dá)雇主繳款額的50%。隨著企業(yè)規(guī)模擴(kuò)大和雇員平均工資的提高，這種稅收抵免也會(huì)逐漸遞減，直至雇員人數(shù)達(dá)到25人或雇員平均工資達(dá)到50000美元為止。

3.對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的新要求。ACA建立了一整套對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的新要求，極大地改變了保險(xiǎn)行業(yè)的業(yè)務(wù)模式。ACA要求保險(xiǎn)公司為任何符合資質(zhì)的申請(qǐng)人開立保險(xiǎn)單，不考慮被保險(xiǎn)人的健康狀況為其續(xù)保，刪除預(yù)設(shè)限制條件（即不得歧視），要求交易所的保險(xiǎn)費(fèi)率依據(jù)年齡、地理區(qū)域、家庭構(gòu)成、是否吸煙等來確定，從而減少逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。而且，保險(xiǎn)公司所收保費(fèi)的85%應(yīng)用于醫(yī)療支出。

二、美國醫(yī)改法案的效果與問題

由于ACA的市場化改革，2000萬美國人獲得了醫(yī)療保險(xiǎn)，更多的人享受到了更好的保險(xiǎn)福利和更安全的保險(xiǎn)保障。保險(xiǎn)公司不能拒絕為滿足某些限制條件的美國人投保或收取更高的保險(xiǎn)費(fèi)，不能再對(duì)有嚴(yán)重疾病的人施加保險(xiǎn)利益限制。患有精神疾病和癌癥的人以及更多的人不再面臨保險(xiǎn)公司的歧視。因此，許多通過ACA獲得保險(xiǎn)的人的財(cái)務(wù)狀況得到了改善。

ACA法案希望能夠擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面、控制醫(yī)療費(fèi)用的支出、改革醫(yī)療支付和服務(wù)體系，但同時(shí)卻面臨諸多的挑戰(zhàn)，如需要建立很多配套的新機(jī)構(gòu)，頒布和執(zhí)行眾多法規(guī)，在全國范圍內(nèi)建立并運(yùn)行一個(gè)復(fù)雜的保險(xiǎn)注冊(cè)系統(tǒng)，對(duì)數(shù)以百萬計(jì)的潛在注冊(cè)人進(jìn)行法律福利的教育，并在醫(yī)療支付和服務(wù)系統(tǒng)改革方面進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)。醫(yī)改法案在管制私人保險(xiǎn)公司、為未參保人群提供補(bǔ)貼、擴(kuò)展醫(yī)療救助的范圍、要求雇主提供和個(gè)人購買健康保險(xiǎn)等方面是顯著的，但它更多地只是修補(bǔ)了現(xiàn)有的系統(tǒng)，突顯了建立在現(xiàn)狀基礎(chǔ)上的局限性。

1.ACA影響了已經(jīng)參保人群的利益。在討論ACA法案時(shí)，已經(jīng)購買健康保險(xiǎn)的群體（這個(gè)群體約1500萬人，占美國人口的5%）并沒受到過多關(guān)注。為減少醫(yī)改法案造成的擾動(dòng)，政府承諾已經(jīng)購買保險(xiǎn)的個(gè)人可以保留其原有的保險(xiǎn)計(jì)劃。當(dāng)2013年保險(xiǎn)公司宣布，為滿足ACA法案的新的評(píng)級(jí)要求，將取消幾百萬份個(gè)人保險(xiǎn)單時(shí)，這些人保留原有保險(xiǎn)計(jì)劃的愿望落空。即使后來政府授權(quán)各州政府決定這些保險(xiǎn)計(jì)劃是否可以延續(xù)到2014年，但政府的信用已經(jīng)在一定程度上遭到損害。

2.ACA在提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上取得了顯著效果。截至2016年2月，已有1270萬美國人通過ACA的保險(xiǎn)市場簽約或重新加入了健康計(jì)劃，數(shù)以百萬計(jì)的人正直接從保險(xiǎn)公司購買符合ACA規(guī)定的“場外交易”計(jì)劃。疾病控制與預(yù)防中心的全國健康訪問調(diào)查也類似地發(fā)現(xiàn)，在2015年1-3月期間，調(diào)查時(shí)所有年齡段的未保險(xiǎn)率為9.2%，低于2013年的14.4%。同時(shí)，國會(huì)預(yù)算辦公室估計(jì)，截至2018年仍然會(huì)有2700左右的美國人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。雖然ACA強(qiáng)制個(gè)人購買保險(xiǎn)，但有些人可能會(huì)選擇支付一小筆罰金或稅而不購買保險(xiǎn)。ACA雖然會(huì)給予中低收入人群購買保險(xiǎn)以補(bǔ)貼，但是對(duì)于他們來說保險(xiǎn)仍然是經(jīng)濟(jì)上無法負(fù)擔(dān)的。由于補(bǔ)貼不足和懲罰措施薄弱，再加上復(fù)雜的注冊(cè)制度，許多沒有保險(xiǎn)的美國人仍然沒有接受和參與保險(xiǎn)。

3.ACA是建立在美國現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系基礎(chǔ)上的，通過一些新的法規(guī)、管制和強(qiáng)制措施來彌補(bǔ)現(xiàn)有體系的缺漏，以期最大限度地提高醫(yī)療健康保險(xiǎn)的覆蓋面。這種系統(tǒng)的復(fù)雜性帶來了相當(dāng)大的成本。如保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)能力是根據(jù)個(gè)人保險(xiǎn)計(jì)劃的保費(fèi)來衡量，而不是看整個(gè)家庭的保險(xiǎn)成本，從而使許多雇員的家庭成員沒有負(fù)擔(dān)得起的保險(xiǎn)選擇。30萬低收入納稅人報(bào)告說，當(dāng)他們本應(yīng)申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)豁免時(shí)卻支付了一筆保險(xiǎn)費(fèi)。ACA規(guī)定補(bǔ)稅抵免的復(fù)雜安排要求對(duì)注冊(cè)者的未來收入進(jìn)行估算，然后將他們的實(shí)際收入與他們得到的補(bǔ)貼進(jìn)行核對(duì)。此外，ACA不得歧視的強(qiáng)制生規(guī)定把一些高風(fēng)險(xiǎn)群體納入標(biāo)準(zhǔn)投保群體，在一定程度上加大了保險(xiǎn)公司承保風(fēng)險(xiǎn)。

三、美國醫(yī)改法案對(duì)我國商業(yè)健康險(xiǎn)市場發(fā)展的啟示

1.盡快轉(zhuǎn)變政府的角色，從醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的單一供給者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療保險(xiǎn)市場的監(jiān)督管理者。政府提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的模式中，消費(fèi)者是被保險(xiǎn)人，但費(fèi)用支付者卻是政府，這使得醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模龐大，而且醫(yī)療保險(xiǎn)合同的價(jià)格談判不是在買賣雙方之間進(jìn)行的，容易造成價(jià)格扭曲，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，造成過度醫(yī)療消費(fèi)的問題。此外，政府還要加強(qiáng)健康保險(xiǎn)普及教育工作。據(jù)調(diào)研顯示，我國居民對(duì)健康的重視和關(guān)注程度較高，但仍存在認(rèn)知無規(guī)劃、有規(guī)劃無行動(dòng)盼隋況，在商業(yè)健康險(xiǎn)的規(guī)劃與具體實(shí)踐方面表現(xiàn)不足，這就需要政府和保險(xiǎn)公司形成合力，加強(qiáng)對(duì)社會(huì)公眾的健康保險(xiǎn)教育。

2.建立分層次的健康保險(xiǎn)市場。政府可以制定規(guī)則，要求所有人必須強(qiáng)制購買基礎(chǔ)類醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)的價(jià)格、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療水平可以由政府制定或監(jiān)管，然后由個(gè)人白由選擇合意的保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)于有多樣化醫(yī)療服務(wù)需求的高收入人群，可以由保險(xiǎn)公司提供多樣化、定制型、個(gè)性化的醫(yī)療（健康）保險(xiǎn)計(jì)劃，這部分由個(gè)人自主選擇，保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)因素（如年齡、病史、收入狀況等）確定保險(xiǎn)費(fèi)率，以滿足不同群體對(duì)醫(yī)療（健康）保險(xiǎn)服務(wù)的需求，同時(shí)也可以為保險(xiǎn)公司創(chuàng)造利潤來源，以彌補(bǔ)其在基礎(chǔ)保險(xiǎn)服務(wù)市場上的可能損失。

3.鼓勵(lì)發(fā)起設(shè)立更多專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。目前，我國的私人醫(yī)療（健康）保險(xiǎn)服務(wù)主要是由人壽保險(xiǎn)公司提供。而醫(yī)療（健康）保險(xiǎn)屬于一種專業(yè)性很強(qiáng)的保險(xiǎn)門類，要求從業(yè)人員不僅具備專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)，還要有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)、衛(wèi)生法律知識(shí)等。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司還需要建立專門的疾病和健康數(shù)據(jù)庫，以確保在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品、提供專業(yè)的健康管理方案等方面有的放矢。目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場上保險(xiǎn)產(chǎn)品的同質(zhì)化現(xiàn)象也在一定程度反映了醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)亟待專業(yè)化。

4.引入市場機(jī)制，建立類似發(fā)達(dá)國家的健康保險(xiǎn)交易所的交易平臺(tái)，形成醫(yī)療保險(xiǎn)市場有效管理的良性競爭機(jī)制。健康保險(xiǎn)交易所是一個(gè)采用網(wǎng)上平臺(tái)交易標(biāo)準(zhǔn)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的交易平臺(tái)。這種平臺(tái)的最大好處就是將醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的選擇權(quán)交還給投保人，消費(fèi)者從中受益。交易平臺(tái)強(qiáng)制信息披露使得保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格、服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況等信息公開透明，便于消費(fèi)者選擇合意的保險(xiǎn)產(chǎn)品，促進(jìn)了保險(xiǎn)公司之間的良性競爭。此外，政府通過制定標(biāo)準(zhǔn)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)低收入人群實(shí)行補(bǔ)貼，對(duì)企業(yè)給雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)給予稅收抵免等措施實(shí)現(xiàn)對(duì)市場進(jìn)行有效的監(jiān)管。

（作者單位：遼寧金融職業(yè)學(xué)院）

責(zé)任編輯：宋爽