駱永富，曾之耀

胃癌是人類最常見的消化道惡性腫瘤之一，病死率居全球惡性腫瘤的第2位，我國亦是胃癌發(fā)病率最高的國家［1-3］。第5版日本《胃癌治療指南》及全球絕大多數(shù)學(xué)者公認的治療早期和進展期無遠處轉(zhuǎn)移胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案仍然為根治性胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)［4-6］。如何將淋巴結(jié)清掃更加徹底一直是國內(nèi)外胃癌專家關(guān)注和研究的熱點。筆者自2019年1月以來，利用術(shù)中吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）熒光顯像示蹤引導(dǎo)腹腔鏡胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)利用ICG在近紅外光下顯影特點，采用特定的熒光顯影系統(tǒng)在腹腔鏡胃癌手術(shù)中能夠清掃更多和隱匿的淋巴結(jié)，從而達到清掃更加徹底的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集湖南省永州市中心醫(yī)院胃腸外科2019年1月—2019年6月收治的36例行腹腔鏡胃癌手術(shù)治療的患者資料，采用ICG熒光示蹤影像技術(shù)引導(dǎo)行腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃為ICG組，同時隨機選取2019年1月—2019年6月行普通腹腔鏡胃癌手術(shù)未采用ICG熒光示蹤影像技術(shù)引導(dǎo)36例為對照組。72例患者，男40例，女32例；年齡42～76歲，平均 68歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者都自愿接受術(shù)中胃鏡ICG導(dǎo)航試驗，簽署自愿入組同意書；（2）術(shù)前通過胃鏡和組織病理檢查確診為胃癌；（3）術(shù)前胸部CT和腹部增強CT提示無遠處轉(zhuǎn)移，無其他組織侵犯；（4）常規(guī)心電圖、心臟彩超、肺功能、生化檢查、血氣分析排除手術(shù)禁忌；（5）術(shù)前未進行放療、化療和生物靶向治療；（6）無嚴重心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)及精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)電子胃鏡、超聲胃鏡、組織活檢及腹部增強CT等檢查確診為間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤；（2）術(shù)前曾行化療或放療或生物靶向治療；（3）心、肺、肝、腎等重要器官存在功能障礙，全身營養(yǎng)狀況不佳，不可耐受手術(shù)；（4）腹部、胸部增強CT等影像學(xué)檢查示腫瘤病灶侵犯周圍器官或大血管手術(shù)無法達R0切除，或有遠處轉(zhuǎn)移病灶；（5）家屬拒絕簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ICG的配置和注射 （1）ICG的配置：用無菌注射用水配制現(xiàn)用現(xiàn)配制，配制完成至注射完成之間不超過30 min，配置濃度為1.25 mg/ml。（2）注射時間：手術(shù)開始前30 min術(shù)中胃鏡下注射，在胃鏡下找到腫瘤位置，分別于胃角、胃竇、小彎側(cè)、大彎側(cè)、胃底和腫瘤邊緣的6個點進行黏膜下注射，采用“三明治”法［7，8］，首先在黏膜下注入 0．5 ml的生理鹽水，以抬舉腫瘤，隨后注入0.5 ml配置好的ICG溶液，最后注入0.5 ml生理鹽水進行封堵，以防ICG滲漏。見圖1、圖2。

1.2.2 手術(shù)方式 所有患者手術(shù)體位均為平臥分腿位。臍下建立觀察孔，左、右腋前線肋弓下2 cm，左右、上腹壁共建立操作孔，常規(guī)5孔法。探查腹腔無明顯轉(zhuǎn)移后ICG組患者術(shù)前30 min予以注射ICG，在ICG熒光示蹤引導(dǎo)下按日本胃癌公約進行腹腔鏡遠端胃大部分切除+D2淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃按 No.4、No.6、No.789、No.11p、No.5、No.12a、No.3、No.1順序進行。對照組則腹腔鏡探查后不注射ICG直接按日本胃癌公約進行腹腔鏡遠端胃大部分切除+D2淋巴結(jié)清掃。兩組均由同一組經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師完成，嚴格遵守手術(shù)質(zhì)量的控制。見圖3～6。

圖1 術(shù)中胃鏡下注射ICG

圖2 ICG“三明治”法注射

圖3 白光

圖4 熒光后淋巴結(jié)顯影

圖5 熒光后淋巴結(jié)顯影

圖6 熒光后淋巴結(jié)顯影

1.2.3 標(biāo)本處理 將標(biāo)本取下后，將胃、大網(wǎng)膜、肝胃韌帶等按生理形態(tài)平鋪于油布上，按照日本第5版胃癌公約的區(qū)域淋巴結(jié)分組，按組別剝離標(biāo)本，ICG組在ICG熒光顯像下尋找淋巴結(jié)，對照組采用手上的觸感辨別淋巴結(jié)，并按組別行淋巴結(jié)計數(shù)，所有大體標(biāo)本及淋巴結(jié)用4%福爾馬林液體固定，送病理科行病理組織學(xué)檢查，術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果記錄轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目。

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）一般情況：收集并分析患者年齡、性別、腫瘤分期。（2）術(shù)中情況：ICG 熒光示蹤影像系統(tǒng)淋巴結(jié)顯影的情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。（3）術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間。（4）術(shù)后病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)的檢獲數(shù)量以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和術(shù)中、術(shù)后情況比較兩組患者根據(jù)年齡是否>60歲分為兩組，在年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者按性別、腫瘤pTNM分期比較，顯示無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而比較兩組手術(shù)時間和手術(shù)出血量顯示兩組差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。比較兩組術(shù)后首次排氣時間和術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示術(shù)后恢復(fù)情況方面無明顯差異，說明ICG引導(dǎo)淋巴結(jié)清掃本身在手術(shù)上是安全、可行的。見表1。

2.2 兩組患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量和平均淋巴結(jié)檢出情況比較ICG組36例患者共檢獲淋巴結(jié)1285枚，對照組共檢獲淋巴結(jié)842枚，ICG組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯高于對照組（37.25±6.80）vs（23.23±3.50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.785，P=0.000）。

2.3 兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較ICG組中檢出的淋巴結(jié)有353枚存在轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率為27.47%，而對照組共發(fā)現(xiàn)152枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為18.05%，ICG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.762，P=0.000）。 見表 2。

表1 兩組患者一般資料和術(shù)中、術(shù)后情況比較

表2 兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較

3 討論

現(xiàn)階段胃癌的總體治療策略是以外科治療為主的綜合治療，根治性切除是唯一可達到胃癌治愈效果的治療手段。Kitano等［9］于1994年在世界范圍內(nèi)首次報道腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌，這是腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃癌手術(shù)治療領(lǐng)域的里程碑。目前隨著國內(nèi)外多中心臨床數(shù)據(jù)實踐證明，腹腔鏡治療進展期胃癌已得到認可和廣泛應(yīng)用。

胃癌主要是通過淋巴系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)移，所以患者的生存期不僅取決于原發(fā)病灶，還取決于有無區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移［10］。區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)是判斷胃癌患者預(yù)后的一個獨立預(yù)后因素［11］。Kwon［12］結(jié)合第 7 版腫瘤TNM分期及多項大型隨機臨床研究，建議將獲?。?5枚的淋巴結(jié)作為腫瘤TNM準(zhǔn)確分期的必要條件。研究表明［13，14］，足夠數(shù)量的淋巴結(jié)清掃可能會改善患者的生存，因此行D2胃癌根治術(shù)時應(yīng)盡最大可能地將淋巴結(jié)清掃干凈。術(shù)中徹底清掃淋巴及術(shù)后檢獲標(biāo)本組織中淋巴結(jié)數(shù)目的多少，不僅影響胃癌分期的準(zhǔn)確性，而且對患者術(shù)后化療方案的選擇具有指導(dǎo)意義，對患者長期生存期預(yù)判具有意義［15-17］。因此，如何能夠徹底清掃腹腔鏡胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)成為目前臨床研究的熱點和難點。然而在施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)時，因為小的淋巴結(jié)與周圍脂肪組織較難區(qū)分，普通腹腔鏡下對于小淋巴結(jié)的識別比較困難，憑經(jīng)驗清掃往往會造成遺漏，造成無法徹底清掃。魏秋亞［18］研究報道應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合納米炭淋巴示蹤劑可以提高腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)的清掃數(shù)目，期望可能達到提高術(shù)后生存率、延長生存期的目的。但是因納米炭混懸注射液在注射的過程中容易從針眼溢出，溢出的示蹤劑會將周圍組織染黑，不僅達不到精準(zhǔn)定位的效果，還會影響手術(shù)路徑的選擇及淋巴結(jié)的清掃，嚴重增加了手術(shù)操作的難度。為避免這一問題，嘗試使用吲哚菁綠標(biāo)記。

研究發(fā)現(xiàn)，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種具有近紅外特征吸收峰的三碳花菁染料，最大發(fā)射波長795～845 nm，具有兩親性結(jié)構(gòu)（既親水又親油）的特性，且受生物組織本底的影響較小，具有更好的組織穿透性［19］。 Kitail等［20］首先報道利用ICG的自發(fā)熒光特性進行乳腺癌SLNB，成功率達94%（17/18）。 Aoyama 等［21］報道，414 例乳腺癌患者單獨應(yīng)用ICG作為示蹤劑，SLN檢出率為100%，平均檢出SLN 3．41枚。進一步研究證實ICG示蹤在淋巴結(jié)引流模式及前哨淋巴結(jié)定位上確實取得了較肯定的效果［22］。近年隨著ICG熒光成像技術(shù)的成功應(yīng)用，其在肺癌、肝臟及子宮等手術(shù)中亦取得較好的應(yīng)用效果［23-25］。由于ICG具有近紅外吸收和發(fā)射熒光特性，在可見光下能較其他染料更好地識別肥厚脂肪組織內(nèi)的淋巴結(jié)，使ICG熒光成像引導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃成為一個新的探索方向［26，27］。

國內(nèi)學(xué)者鄭朝輝等［28］進行了一項對比ICG引導(dǎo)胰腺上緣淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治并淋巴結(jié)清掃的研究，提示ICG組胰腺上緣淋巴結(jié)的清掃數(shù)量多于傳統(tǒng)腹腔鏡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，還能通過顯影清掃范圍內(nèi)殘留淋巴結(jié)的數(shù)量來評估淋巴結(jié)清掃的徹底性。該研究結(jié)果顯示，ICG組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯高于對照組，且ICG組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于對照組，研究提示ICG示蹤能提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量。其原因可能是ICG沿淋巴管傳導(dǎo)，能使術(shù)者較直觀的辨別淋巴結(jié)，給術(shù)者一定的導(dǎo)向作用，可對淋巴結(jié)進行更精細地清掃，其次由于ICG能較長時間地留在淋巴結(jié)內(nèi)，使術(shù)者有充足時間進行清掃，不像亞甲藍會很快褪色［29］，即使標(biāo)本取下后，淋巴結(jié)仍然顯示熒光，能較準(zhǔn)確地檢出淋巴結(jié)。但是，術(shù)中在熒光模式下部分腫大淋巴結(jié)并未綠染，可能由于腫大淋巴結(jié)的淋巴管中存在癌栓造成淋巴管阻塞，從而使ICG無法引流至此所致。因此在腹腔鏡胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)過程中，ICG熒光示蹤只能用來指導(dǎo)與輔助淋巴結(jié)的清掃，而不能單純依賴淋巴結(jié)是否染色作為清掃的標(biāo)準(zhǔn)。

該研究表明ICG標(biāo)記近紅外線熒光腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全的，其淋巴結(jié)示蹤作用在指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃方面具有顯著優(yōu)勢，對術(shù)后患者精確的臨床病理分期以及進一步治療方案的選擇均具有重要的指導(dǎo)意義。然而，對于ICG熒光示蹤劑應(yīng)用是否可改善腹腔鏡胃癌根治手術(shù)患者的預(yù)后和利于延長患者術(shù)后生存期，以及何時注射ICG、注射部位、注射濃度等一系列問題，因本研究入選患者數(shù)量較少，尚需進一步擴大樣本量，仍需較長時間的隨訪研究和多中心研究以證實其安全性與可靠性。