郭華峰,楊俊娟,張新華,鄭雪芹

河南大學(xué)附屬鄭州婦產(chǎn)醫(yī)院(鄭州市婦幼保健院)產(chǎn)科 鄭州 450052

女性經(jīng)過妊娠和分娩，其產(chǎn)后早期(產(chǎn)后6～8周)盆底肌肌力和疲勞度異常率較高，甚至出現(xiàn)盆底器官脫垂現(xiàn)象。因此，有的孕婦因害怕陰道分娩影響盆底功能及產(chǎn)后性生活，在沒有醫(yī)學(xué)指征情況下直接選擇剖宮產(chǎn)分娩。但陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩對分娩后早期盆底功能的影響是否有所差異，目前尚未見相關(guān)報道。本研究希望通過分析不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能的影響因素，為通過孕期管理降低產(chǎn)后盆底肌異常發(fā)生率提供理論依據(jù)，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1研究對象以2016年1月1日至2018年10月31日在鄭州市婦幼保健院住院分娩且產(chǎn)后6～8周來醫(yī)院進行產(chǎn)后回訪的5 606例產(chǎn)婦為研究對象，其中陰道分娩2 852例(陰道分娩組)，剖宮產(chǎn)2 754例(剖宮產(chǎn)組)。入選標準：分娩孕周37～42周，產(chǎn)后會陰及剖宮產(chǎn)腹壁切口愈合良好，惡露干凈、無陰道炎；既往無婦科手術(shù)或其他盆底、肛腸相關(guān)手術(shù)史；無長期便秘或慢性咳嗽等造成長期腹壓增加的疾?。粺o其他內(nèi)外科合并癥。排除標準：分娩2次或2次以上，且分娩方式不一致者，即產(chǎn)婦有陰道分娩史也有剖宮產(chǎn)史。

1.2觀察項目及方法對母兒一般情況(分娩方式、年齡、孕次、產(chǎn)次、新生兒體重、孕婦身高、產(chǎn)前體重、孕期增加體重、分娩孕周、陰道分娩時是否側(cè)切、是否用鎮(zhèn)痛、總產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、是否陰道試產(chǎn))進行調(diào)查。產(chǎn)后6～8周回訪時分別測量以下項目。

1.2.1 產(chǎn)婦盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力檢測 應(yīng)用盆底肌力測試儀測定產(chǎn)婦盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力。Ⅰ類肌肌力：根據(jù)患者陰道肌肉收縮達到最大值40%時的持續(xù)時間分為6級，持續(xù)0、1、2、3、4、5 s及以上分別為0～5級；Ⅱ類肌肌力：根據(jù)患者以最大力和最快速度收縮和放松陰道，達到規(guī)定最大收縮力的次數(shù)分為6級，0、1、2、3、4、5次及以上分別為0～5級。3級及以下為異常，3級以上為正常[1]。

1.2.2 產(chǎn)婦盆底Ⅰ、Ⅱ類肌疲勞度檢測 通過放置在陰道內(nèi)的肌電探頭傳輸?shù)募‰娦盘柨梢缘玫脚璧准∪馐湛s曲線圖，通過肌肉收縮曲線下降面積幅度百分比客觀評價盆底肌纖維疲勞度。評估標準[1]：盆底肌疲勞度0為正常，余為異常。

1.2.3 產(chǎn)婦盆底陰道壁壓力檢測 將專用的壓力測試球囊放置在陰道內(nèi)，向球囊內(nèi)注入適量氣體，使球囊與陰道壁充分接觸，患者用最大力量收縮盆底肌時對球囊產(chǎn)生的壓力即為陰道壓力。正常值為80～150 cmH2O，80 cmH2O以下為異常[1]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用χ2檢驗比較兩組產(chǎn)婦盆底肌異常率的發(fā)生情況，采用logistic回歸分析影響盆底功能的因素，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組盆底肌異常率的比較見表1。陰道分娩組Ⅰ、Ⅱ類肌肌力，Ⅰ、Ⅱ類肌疲勞度，陰道壁壓力值異常率均達到60%以上，而剖宮產(chǎn)組也達到40%以上。

表1 兩組盆底肌異常率比較 例(%)

2.2影響產(chǎn)婦早期盆底肌功能的因素考慮到分娩方式對早期盆底肌功能有影響，根據(jù)分娩方式的不同，在單因素logistic回歸分析的基礎(chǔ)上進行多因素logistic回歸分析(解釋變量賦值表見表2)。結(jié)果顯示：孕婦年齡、孕次、新生兒體重、產(chǎn)前BMI、孕期BMI增加值、總產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間是陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能的影響因素(表3)。孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、孕期BMI增加值和是否陰道試產(chǎn)是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆底功能的影響因素(表4)。

表4 影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦早期盆底肌功能的logistic回歸 OR(95%CI)

3 討論

3.1盆底肌盆底肌是盆腔器官的主要支撐組織，根據(jù)收縮特點將盆底肌纖維分為Ⅰ類肌(慢收縮纖維，收縮時間長且持久)和Ⅱ類肌(快收縮纖維，收縮快速而短暫)。妊娠和分娩對盆底肌纖維產(chǎn)生拉伸和損傷，是引起女性不同程度的盆腔器官功能異?；蛎摯沟闹饕蛩豙2]。孕期孕婦肛提肌間隙絕對值、肛提肌的收縮性和膨脹性都會增加，不管采用什么樣的分娩方式，分娩后其膨脹性會繼續(xù)增加，并在以后的盆底功能障礙中發(fā)揮作用[3]，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至引起社交障礙和心理疾病[4]。

3.2早期盆底功能影響因素產(chǎn)后盆底肌肌力、疲勞度及陰道壁靜態(tài)壓力值異常率雖報道不一，但均較高[5]。本研究顯示分娩方式、年齡、產(chǎn)次、新生兒體重、孕期增加BMI值及分娩孕周是盆底肌異常的影響因素，這與石玉萍等[6]研究結(jié)果一致。不同分娩方式對女性盆底功能造成不同程度的影響[7]，且陰道分娩者產(chǎn)后早期盆底肌力下降程度高于剖宮產(chǎn)組[8]。女性在35歲以后生育其盆底功能異常率增加，提示高齡是盆底肌力異常的不利因素；另有研究[9]報道，女性大于25歲后分娩其產(chǎn)后早期盆底肌力下降是小于25歲分娩的兩倍。當產(chǎn)次≥2次時，或新生兒體重≥3.5 kg時，其盆底肌力損傷程度明顯增加[10]，考慮是產(chǎn)次增多及新生兒體重增大相對來說盆底肌的受壓時間長和受壓程度大有關(guān)。孕期增加的BMI越高，盆底組織受到的張力越大，產(chǎn)后早期盆底功能障礙發(fā)生率越高[11]，隨著分娩孕周的延長，產(chǎn)后早期盆底肌異常率增加。本研究顯示當分娩孕周≥40周時，其產(chǎn)后早期盆底肌肌力低于孕40周前分娩者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；另有學(xué)者[12]提出當孕周超過35周后不管采用何種分娩方式，均對盆底功能有影響。上述研究結(jié)論不完全一致，考慮可能是研究對象不同所致；作者的研究對象均為≥37周的足月產(chǎn)孕婦。

3.3不同分娩方式產(chǎn)婦早期盆底功能影響因素對比分析本研究顯示，兩種分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響因素存在不同，孕次是兩種分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能共有的危險因素。妊娠次數(shù)與盆底肌力呈負相關(guān)，隨著妊娠次數(shù)增加，盆底肌力逐漸減小[13]，提示單純的妊娠經(jīng)過就可以對盆底功能造成影響。Burnett等[14]對妊娠大鼠盆底肌的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠可以引起盆底肌細胞外基質(zhì)的生化改變，包括膠原蛋白Ⅴ的增加和酶促膠原與糖基膠原交聯(lián)反應(yīng)的差異，從而引起盆底肌力參數(shù)的改變，但盆底肌生化指標與力學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系尚不清楚。本研究顯示產(chǎn)次是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的影響因素，卻不是陰道分娩產(chǎn)婦的影響因素，產(chǎn)次為1次與≥2次對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力影響的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮陰道分娩，尤其是第一次陰道分娩對盆底肌造成的損傷較高。有報道[15]顯示有約30%的陰道分娩的初產(chǎn)婦日后可能患上壓力性尿失禁，而第2次或以后的陰道分娩因產(chǎn)程明顯縮短，陰道助產(chǎn)率明顯下降[16]，同時也可能存在陰道分娩后的產(chǎn)婦產(chǎn)后更注重盆底恢復(fù)，進而進行產(chǎn)后康復(fù)有關(guān)。本研究顯示：孕期BMI增加值是兩種分娩方式共同的影響因素；產(chǎn)前BMI、新生兒體重是陰道分娩產(chǎn)婦盆底肌力的影響因素，而不是剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦的影響因素?？紤]陰道分娩時產(chǎn)前BMI越高[17]，胎兒體重越大，陰道分娩時對盆底肌的機械性壓迫及擴張的張力越大，盆底肌損傷程度越大，且陰道分娩時對盆底肌的損傷程度大于整個孕期孕婦因體重增加、胎兒及附屬物增重對盆底肌的損傷。另有不同觀點認為孕前BMI及產(chǎn)后BMI較產(chǎn)前BMI對盆底肌的影響更大[18]；雖觀點不完全一致，但均提示體重管理對于降低產(chǎn)后盆底肌異常率的重要性。本研究顯示總產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間都是陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌異常的影響因素，隨著產(chǎn)程時間延長，胎頭對盆底肌肉和神經(jīng)的作用時間也相應(yīng)延長，盆底肌損傷幾率增高。第二產(chǎn)程延長可降低產(chǎn)婦盆底肌陰道壓力，加重盆底肌纖維損傷和疲勞度，增加盆底功能障礙性疾病的患病風(fēng)險[19-20]，提示可以通過適當縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后盆底肌的損傷。剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦若分娩前經(jīng)過陰道試產(chǎn)，盆底肌力損傷大于未經(jīng)陰道試產(chǎn)者，仍考慮與陰道試產(chǎn)時孕婦體重、新生兒及附屬物對盆底肌的作用有關(guān)[7]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)并不能避免產(chǎn)后早期盆底肌異常的發(fā)生。建議女性時機成熟時盡早懷孕生育，避免高齡生育；有計劃的生育、避免不必要的人工終止妊娠、孕期注意控制體重增長、做好孕期體重管理、適時分娩等均可降低產(chǎn)后早期盆底肌異常率，提高產(chǎn)后生活質(zhì)量。