海 鷗

（武警北京總隊(duì)醫(yī)院門診部兒科，北京 100027）

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒原發(fā)感染引起的，主要癥狀就是發(fā)熱、出診，水痘的傳染性極強(qiáng)，5～9歲兒童對本病最敏感，占病例的50%。其余病例多為1～4歲和10～14歲的兒童[1]。實(shí)施預(yù)防接種是預(yù)防兒童水痘發(fā)病最有效的措施，對水痘有一定的防控作用，接種疫苗后大多數(shù)可獲得相應(yīng)免疫力，但是近些年來發(fā)現(xiàn)接種疫苗后仍可發(fā)生感染突破病例，為達(dá)到更好的免疫效果，現(xiàn)已調(diào)整接種2針次水痘疫苗接種。本文報(bào)告門診1例水痘突破病例，患兒還未進(jìn)行接種第2劑疫苗時感染。

1 門診病例

患兒，男，4歲5個月，主訴因“發(fā)熱1天伴皮疹半天”就診?，F(xiàn)病史：患兒于1天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.5℃，家長未予重視，近半天發(fā)現(xiàn)顏面、前胸及后背出現(xiàn)散在皮疹，可見紅色斑疹、小水皰疹及結(jié)痂三種形態(tài)，伴瘙癢?；純壕窨?，食欲欠佳，二便如常。既往史：平素體健，家長否認(rèn)水痘及帶狀皰疹接觸史，患兒外婆1周前曾確診皮膚單純皰疹感染，無藥物過敏史。個人史：生長發(fā)育同正常同齡兒，按計(jì)劃接受預(yù)防接種，1歲半接種水痘疫苗1劑。家族史：父母體檢，無家族遺傳病史。患兒母親半年前患水痘，自訴無接觸史。體格檢查：T37℃，體重15 kg。顏面、前胸及后背散在紅色斑疹、小水皰疹及結(jié)痂，皮疹稀少，四肢均未見皮疹；咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，未見膿性分泌物，淺表淋巴結(jié)未及，心肺腹查體未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。輔助檢查：血WBC5.8*109/L，中性粒細(xì)胞43%，淋巴細(xì)胞50%，單核細(xì)胞9%，RBC4.7*1012/L，Hb126 g/L，PLT325*109/L，CRP＜8 mg/L。

2 診療經(jīng)過

2.1 水痘的診斷要點(diǎn)

對于既往體健的兒童，在診斷水痘時不必作實(shí)驗(yàn)室檢查，依據(jù)病史、流行病學(xué)史及典型的皮疹就可作出診斷。水痘是兒童常見的傳染性出疹性疾病。①典型的水痘臨床診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，典型病例前驅(qū)期可出現(xiàn)發(fā)熱，伴隨不適、頭痛、食欲減退等，一般為輕至中度發(fā)熱，發(fā)熱數(shù)小時至24～48小時內(nèi)出現(xiàn)皮疹，皮疹呈向心性分布，以斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂為主要特點(diǎn)，且不同期皮疹同時存在。輕癥水痘可無發(fā)熱僅出現(xiàn)少許皮疹。②流行病學(xué)資料：包括患兒發(fā)病年齡、水痘疫苗接種史，有無接觸史。③突破病例：指接種疫苗后＞42 d 發(fā)病的水痘病例[2]。④患兒病史：該例患兒屬輕癥水痘，低熱1天，24小時內(nèi)出疹，皮疹稀少，散在分布于顏面、軀干部，初起為紅色斑疹，后轉(zhuǎn)為小水皰疹，伴瘙癢，但水皰不典型。既往曾接種過水痘疫苗1劑。患兒外婆自患兒發(fā)病1周前曾確診皮膚單純皰疹感染，患兒無直接水痘及帶狀皰疹接觸史。

2.2 相關(guān)并發(fā)癥

①常見：皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染，如膿皰瘡等；繼發(fā)性血小板減少致皮膚黏膜出血，嚴(yán)重內(nèi)臟出血；水痘性肺炎多見于成人患者或有免疫缺陷的患兒；腦炎可見神經(jīng)系統(tǒng)受累后[3]。②少見：心肌炎等。③患兒診斷：該例患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)和血常規(guī)、CRP檢查結(jié)果診斷為水痘，無合并感染。

2.3 鑒別診斷

①腸道病毒感染(皮疹少無結(jié)痂)；②金葡菌感染(膿皰疹，皮損少)；③蟲咬性皮疹(丘疹樣蕁麻疹無水皰)，根據(jù)患兒病史和水痘出疹的特點(diǎn)鑒別診斷并不難。

2.4 水痘的治療

①一般治療：早報(bào)告(填寫傳染病報(bào)告卡)，早隔離(直至皮疹全部結(jié)痂為止)；清淡飲食，補(bǔ)充水分，必要時靜脈補(bǔ)液；局部止癢(外用爐甘石洗劑、內(nèi)服抗組胺藥物)；皮膚繼發(fā)感染(抗生素軟膏)；對癥退熱(布洛芬混懸液)。②抗病毒治療 阿昔洛韋，24小時內(nèi)服用，＞2歲每次20 mg/kg，4/日，連服5天。③防治并發(fā)癥：繼發(fā)細(xì)菌感染及早給予抗生素，并發(fā)腦炎按病毒性腦炎治療原則。④患兒治療：考慮患兒為輕癥，病情平穩(wěn)，無并發(fā)癥，未予口服抗病毒藥物治療，局部外用阿昔洛韋軟膏，因皮膚瘙癢，給予鹽酸西替利嗪滴劑5 mg，1/日，爐甘石洗劑外用。囑居家隔離直至皮疹全部結(jié)痂。1周后痊愈。

3 關(guān)于疫苗接種

多文獻(xiàn)資料表明，接種1劑次疫苗后，5歲及以上兒童水痘發(fā)病風(fēng)險仍較高，1劑次疫苗對兒童的保護(hù)不足，建議提高兒童水痘疫苗接種率，并在學(xué)齡前開展第2劑次疫苗接種，減少托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校暴發(fā)風(fēng)險。該病例患兒1歲半時接種1劑水痘疫苗，其發(fā)病距離免疫間隔時間＞3年，考慮原因一方面因個體差異，并不是所有接種者都能產(chǎn)生有效抗體，另一方面抗體滴度逐年下降，兒童隨年齡增長，暴露和接觸風(fēng)險增加導(dǎo)致出現(xiàn)突破病例。目前我國已調(diào)整推薦學(xué)齡前兒童按照統(tǒng)一的免疫程序接種2劑次水痘疫苗，第1劑滿18月齡，第2劑滿4歲。北京、山東、廣東等多學(xué)者調(diào)查分析結(jié)果也表明，2劑次疫苗接種對于減少發(fā)病人數(shù)，降低學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)暴發(fā)疫情效果較好，接種2劑次疫苗后突破病例明顯少于1劑次接種。突破病例的出現(xiàn)給門診醫(yī)生的兩點(diǎn)提示：一不能認(rèn)為接種過水痘疫苗就不會患水痘，二強(qiáng)化門診宣教，對就診兒童詳細(xì)問診個人接種史，建議家長及時完成第2劑水痘疫苗接種，以期控制減少突破病例的發(fā)生。

4 討 論

水痘是在兒童中比較常見的傳染病之一，因?yàn)樗坏奈：Τ潭容^輕被人們忽視，近些年來，研究發(fā)現(xiàn)水痘臨床的并發(fā)癥與腦炎、肺炎、心肌炎等嚴(yán)重疾病比以前明顯的增多[4]。水痘疫苗接種可使大多數(shù)人獲得相應(yīng)的免疫力，但不是接種過水痘疫苗就一定不會發(fā)病，這是存在的一個很大的誤區(qū)，大部分人認(rèn)為接種過水痘疫苗就不會再次起病，有少部分人接種過水痘疫苗之后仍然會再次的發(fā)病，即突破病例。由于接種一次疫苗后兒童的水痘發(fā)病率仍較高，因此本研究建議為了提高兒童水痘疫苗接種率，減少發(fā)病率，接種2劑次水痘疫苗，在滿一歲半時接種第1劑，滿4歲時接種第2劑，可大大較少水痘發(fā)病人數(shù)[5]。由于大部分人認(rèn)為只要接種過水痘疫苗就不會發(fā)病，但是研究表明并沒有絕對性，就算接種過疫苗也是有可能發(fā)病的，所以要加大宣傳力度，使人們更深層次的了解，按時接種水痘疫苗，以有效的減少發(fā)病率。

綜上所述，隨著兒童年齡的增長，1次接種水痘疫苗，并不能避免水痘的發(fā)病，仍可發(fā)生水痘感染突破病例，接種2劑次水痘疫苗可有效降低水痘發(fā)病率，效果較好，使其達(dá)到更好的免疫效果。