杜文建

（大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037006）

跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，多數(shù)為關節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折位置的解剖結構復雜，周圍血管多，軟組織覆蓋薄，發(fā)生骨折后，疼痛劇烈，往往合并后關節(jié)面的塌陷，復位不良畸形愈合可殘留足部行走痛，對運動產(chǎn)生嚴重的影響，因此要高度重視跟骨骨折的手術治療方法。為深入探討不同手術治療的效果以及優(yōu)勢，我院骨科對跟骨骨折患者治療研究，分析切開復位內(nèi)固定和經(jīng)皮閉合復位微創(chuàng)內(nèi)固定術的臨床治療效果及價值。

1 資料與方法

1.1 基本資料

以2018年3月～2020年3月為納選研究區(qū)間，從中抽選58例在我院骨科治療的跟骨骨折患者為研究對象，按隨機數(shù)表法為分組原則，每組各29例，對照組中男女性別比例18例:11例，年齡28～69歲，平均（43.56±5.77）歲，骨折S a n d e r s 分型：Ⅱ型1 2 例，Ⅲ型1 4 例，Ⅳ型3 例；觀察組中男女性別比例1 7 例:1 2 例，年齡29～70歲，平均（44.88±5.83）歲，骨折Sanders分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型13例，Ⅳ型2例。收集的兩組基本資料對比無顯著性差異，P＞0.05，結果不影響研究的公正性。

納選標準：經(jīng)跟骨X線和CT檢查確診，符合內(nèi)固定術治療指征。排除標準：嚴重骨質(zhì)疏松癥；惡性腫瘤；手術禁忌癥者；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；陳舊性骨折。

1.2 方法

入院后患者均接受X線和CT等常規(guī)檢查，針對軟組織腫脹嚴重者實施消腫治療，對照組實施切開復位內(nèi)固定術治療：腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取健側臥位，置止血帶，常規(guī)消毒、鋪單，做跟骨外側“L”型切口，起自足跟上方6～8 cm水平，由腓骨和跟腱之間開始向下延伸至跟骨末端的側方，然后向前延伸至第五跖骨基底，完整切開全層一刀見骨，注意保護切口上方的腓腸神經(jīng)，將骨膜連同軟組織以及腓骨長短肌腱一同向上牽，骨膜下銳性剝離，分別在距骨前、后及骰骨穿克氏針牽開皮瓣暴露。跟骨結節(jié)后下牽引，掀開跟骨外側壁，清理骨折端，骨刀撬剝復位，恢復后關節(jié)面、跟骨高度、長度、內(nèi)外擠壓恢復跟骨寬度，克氏針臨時固定維持復位，術中透視證實復位滿意，置入合適的跟骨板，螺釘可靠固定，去除克氏針，生理鹽水沖洗切口，置引流管，全層縫合切口[1]。觀察組接受經(jīng)皮閉合復位微創(chuàng)內(nèi)固定術治療：同樣麻醉及體位，透視下于跟骨結節(jié)跟腱止點處先打入一枚斯氏針，針尖端位于跟距關節(jié)面塌陷骨折塊前下方，作為杠桿撬撥復位后關節(jié)面，恢復Boiher角和Gissane角。同時大號點式復位鉗鉗夾跟骨內(nèi)外側，恢復跟骨寬度，復位滿意后用骨錘將其敲入距骨臨時固定，維持后關節(jié)面復位。于跟骨結節(jié)內(nèi)外側分別做小切口（0.5 cm），向跟骨前結節(jié)方向分別打入2枚克氏針，C臂透視跟骨側、軸位，見復位滿意、克氏針位置好，沿克氏針予2枚合適長度空心螺釘固定，為防止跟距后關節(jié)面復位丟失，按照穿過跟距關節(jié)引導針擰入一枚全螺紋螺釘，深度位于跟骨關節(jié)面下約0.3～0.5 cm。撤出克氏針，沖洗縫合小切口。兩組患者均常規(guī)術前半小時預防性使用抗生素，術后抬高患肢，消腫治療，2周禁下床，按時換藥，術后3d可根據(jù)恢復情況慢慢進行關節(jié)運動[2]。

1.3 觀察指標

觀察統(tǒng)計兩組患者的手術時間、切口長度、術中出血量以及住院時間，記錄患者術后切口并發(fā)癥的發(fā)生情況，定期隨訪，運用Maryland足踝功能評分標準測評患者的疼痛（45分）、日?；顒樱?0分）、行走距離（10分）、形態(tài)外觀（15分）等改善情況，總分100分，分值越高表示患者的足踝功能改善效果越佳。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析和處理用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，用百分比（%）表示計數(shù)資料，檢驗用x2，用（±s）表示計量資料，行t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義為P＜0.05。

2 結 果

2.1 臨床手術指標對比

觀察組患者的手術時間（62.84±11.37）、切口長度（3.52±1.07）和住院時間（10.55±2.44）比對照組（84.88±15.77、10.55±1.56、17.82±3.55）短，其術中出血量（31.65±7.88）明顯比對照組（59.29±10.33）少，組間差異P＜0.05。

2.2 術后并發(fā)癥結果對比

觀察組術后出現(xiàn)切口感染1例，跟痛1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為6.89%，而對照組中切口感染3例，切口皮瓣壞死4例，腓腸神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.59%，很顯然觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，結果P＜0.05。

2.3 足踝功能評分對比

治療前的各項足踝功能評分對比差異無統(tǒng)計學意義，治療后觀察組的評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 足踝功能評分對比（ ±s）

組別 n 足踝功能評分治療前 治療后觀察組 29 54.21±4.67 93.88±8.49對照組 29 54.34±4.62 83.99±7.05 t-0.1066 4.8262 P-0.9155 0.0000

3 討 論

跟骨骨折多為高處墜落足跟著地所致，5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，注意查體、攝胸腰段正側位片排查，以免漏診。跟骨骨折后主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、腫脹、淤血等，選擇有效的手術治療方法不僅能利于骨折愈合，還能保護軟組織，恢復其正常的足踝功能。

目前常用的手術方法有切開復位內(nèi)固定和閉合復位微創(chuàng)內(nèi)固定手術，這兩種手術均能使骨折復位，恢復正常的足踝功能，但是切開復位內(nèi)固定的手術創(chuàng)口大，出血多，恢復慢，切口并發(fā)癥多（皮膚壞死、骨、鋼板外露、感染），顯露可能損傷腓腸神經(jīng)，造成局部的麻木或形成神經(jīng)瘤引起疼痛，由于內(nèi)植物鋼板或螺釘摩擦可能出現(xiàn)腓骨肌腱炎；而閉合復位手術的傷口小，操時短，出血少，貫穿微創(chuàng)，保護軟組織血運，不剝離皮瓣，切口小而美觀，極少出現(xiàn)切口并發(fā)癥，關鍵是此技術在改善足踝功能方面體現(xiàn)的價值顯著[3]。觀察組的術后并發(fā)癥概率低于對照組，其各項手術治療指標優(yōu)于對照組，足踝功能評分比對照組高，差異顯著，說明閉合復位微創(chuàng)內(nèi)固定的手術優(yōu)勢更確切，并發(fā)癥少，能縮短住院時間，進而減輕醫(yī)療費用，而且內(nèi)植物在骨內(nèi)，不會與肌腱發(fā)生摩擦，后期取出固定物時對皮膚的損傷小，有利于傷口恢復[4]。

綜合上述，臨床治療跟骨骨折選擇閉合復位微創(chuàng)內(nèi)固定術治療的優(yōu)勢更顯著，療效確切，手術安全性高，術后恢復快，值得臨床廣泛借鑒。