李 娟，董艷豐，馬振成

胃食管反流病指的是胃/十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食道引起食管黏膜燒灼感或損傷的一種疾病[1]，臨床除了反酸、反食等癥狀外，還表現(xiàn)不同程度的胸痛[2]。胃食管反流病患者行心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，因此容易誤診為心絞痛，而耽誤治療，也容易引起醫(yī)患糾紛[3]。本文回顧性分析我院2015年2月—2019年6月診治的胃食管反流病1047例的臨床資料，其中12例曾誤診心絞痛，誤診率1.15%，現(xiàn)分析誤診原因并總結(jié)鑒別要點如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例；年齡38～74(53.57±8.91)歲；病程3～42 d；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓病5例，糖尿病3例，高脂血癥2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均以發(fā)作性胸痛為首發(fā)癥狀。伴胸骨后疼痛7例，心前區(qū)疼痛5例，放射痛4例。胸痛持續(xù)時間5～120 min，臥位時加重7例，活動時加重4例。伴胸悶壓迫感5例，夜間呼吸困難4例。24 h動態(tài)心電圖示：S-T段壓低4例，T波倒置3例，T波低平2例。彩色多普勒超聲示缺血性心臟病4例。胸痛發(fā)作時心電圖無變化。心肌酶檢查均正常。

1.3 誤診誤治情況 12例病初均誤診為心絞痛，首次就診至確診時間5～40(26.47±12.50)d。所有患者均先予抗血小板聚集、擴張冠狀動脈等抗心絞痛常規(guī)治療。

1.4 確診及治療 12例按誤診疾病治療后效果不佳，考慮是否有消化系統(tǒng)問題而行胃鏡檢查。其中6例見食管黏膜破損，2例長徑<5 mm，4例長徑>5 mm；6例見黏膜破壞有融合。所有患者均符合胃食管反流病胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診胃食管反流病，給予蘭索拉唑腸溶片+伊托必利分散片+鋁鎂二甲硅油咀嚼片治療，其中蘭索拉唑腸溶片每日晨起口服1次，每次30 mg；伊托必利分散片每日口服3次，每次50 mg；鋁鎂二甲硅油咀嚼片三餐后30 min及睡前口服，每次2片。治療8周，期間要求患者嚴(yán)格控制飲食，禁刺激性食物攝入和煙酒；肥胖患者應(yīng)合理控制體質(zhì)量。治療期間其他用藥需遵醫(yī)囑，尤禁鈣離子阻滯劑、酚妥拉明、安定、茶堿等藥物[5]。治療8周后行胃鏡檢查評估療效[6]，所有患者胸痛癥狀均消失或緩解，治愈8例，顯效及有效各2例。

2 討論

2.1 誤診原因分析 胃食管反流病臨床表現(xiàn)多樣，但是缺乏典型癥狀[7]。胸痛是胃食管反流病患者普遍存在的癥狀。有研究表明：胃食管反流病所引起的胸痛占非心源性胸痛的60%左右[8]。由于胃、食管和心臟自主神經(jīng)在第4、5 脊神經(jīng)交叉，胃食管反流病患者胃酸刺激食管黏膜化學(xué)感受器所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動，可以傳入第4、5脊神經(jīng)，造成患者胸痛程度、放射情況及發(fā)生規(guī)律與心絞痛十分相似[9]。鑒于心絞痛對患者健康和生命安全的威脅性，臨床醫(yī)師更傾向于首診心絞痛，尤其是經(jīng)心電圖檢查提示S-T改變者更易誤診為心絞痛[10-12]。本組部分患者心電圖檢查存在S-T改變，因此被誤診為心絞痛。但是國外學(xué)者研究表明：多因素可以影響S-T改變，比如睡眠質(zhì)量差、電解質(zhì)紊亂、情緒過度波動、飲食不當(dāng)?shù)萚13-15]。因此，S-T改變只能提示心絞痛風(fēng)險，作為心絞痛的輔助診斷依據(jù)，最終是否確診為心絞痛，還需結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果[16]。除了胃食管反流病和心絞痛臨床癥狀相似造成誤診外，還與導(dǎo)醫(yī)分診和臨床醫(yī)師缺乏跨專業(yè)診斷思維有關(guān)。本文12例中有6例就診時曾向?qū)пt(yī)臺分診人員詢問掛號科室，導(dǎo)醫(yī)臺分診人員根據(jù)患者主訴建議心內(nèi)科及相關(guān)科室就診；另4例就診時根據(jù)個人判斷和非專業(yè)建議(家人通過電視或互聯(lián)網(wǎng)渠道了解)，首選心內(nèi)科就診。心內(nèi)科醫(yī)師接診后，習(xí)慣于常規(guī)思維，未詳細(xì)區(qū)分胃食管反流病與心絞痛，結(jié)合心電圖和臨床癥狀等誤診為心絞痛。誤診患者中僅有2例首選消化科就診，但因主訴疼痛劇烈，并伴輕度呼吸急促，接診醫(yī)師安全考慮，建議先到心內(nèi)科行相關(guān)檢查及治療，待治療2～3 d后癥狀無明顯改善，方懷疑胃食管反流病，經(jīng)胃鏡等檢查確診。

2.2 鑒別診斷要點 胃食管反流病和心絞痛患者均可表現(xiàn)為不同程度的胸痛，而且發(fā)生部位、發(fā)作時間等相似。但是，心絞痛持續(xù)時間一般<15 min，胃食管反流病引起的胸痛持續(xù)時間則多>15 min，甚至可達(dá)60 min乃至更長。一般情況下，心絞痛患者舌下含服硝酸甘油可在5 min內(nèi)有效緩解疼痛，但該方法對胃食管反流病引起的胸痛效果欠佳，而且起效時間往往>5 min[17]。有學(xué)者明確指出不能根據(jù)心電圖ST-T改變作為心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該結(jié)合臨床典型表現(xiàn)和既往病史[18]，有條件的情況下應(yīng)行冠狀動脈造影，以確診或排除心絞痛。此外，心絞痛與胃食管反流病患者行心電圖檢查時，雖然都有可能出現(xiàn)ST-T段壓低，但是心絞痛患者心電圖運動試驗多呈陽性，胃食管反流病患者則多呈陰性。因此，對于心電圖運動試驗陰性者應(yīng)及早行胃鏡等相關(guān)檢查[19]。由于胃食管反流病與胃酸反流有關(guān)，酒精、阿司匹林或臥位等因素可以加劇燒灼感，直立位或服用抗酸劑則可以減輕患者癥狀，故可通過鈣離子拮抗劑、調(diào)脂或其他藥物試驗輔助診斷[20]。同時，臨床醫(yī)師還要詳細(xì)詢問患者生活史、病史等。心絞痛發(fā)生多有誘因，如過度疲勞、睡眠質(zhì)量過差、情緒波動過大，經(jīng)過適度的休息、穩(wěn)定情緒等調(diào)適并含服硝酸甘油，胸痛癥狀可以迅速消失。胃食管反流病誘因相對較少，多與不良飲食習(xí)慣有關(guān)。從疼痛部位來看，心絞痛多涉及心前區(qū)，為壓榨樣疼痛或悶痛；胃食管反流病則有很強的燒灼感[21]。

2.3 防范誤診措施 為了有效防范胃食管反流病誤診為心絞痛，提高胃食管反流病的診斷準(zhǔn)確率，一方面要加強導(dǎo)醫(yī)臺分診人員和相關(guān)科室醫(yī)師專業(yè)技能培訓(xùn)，全面把握胃食管反流病和心絞痛的診斷鑒別要點。比如舌下含服硝酸甘油能在較短時間內(nèi)緩解心絞痛患者胸痛癥狀，但是對胃食管反流病患者效果不明顯；胃食管反流病患者心電圖運動試驗多呈陰性，心絞痛患者則多呈陽性等。心內(nèi)科和消化內(nèi)科醫(yī)師要具有跨學(xué)科意識，在疾病診斷過程中，要根據(jù)患者臨床癥狀、主訴、生活史、病史等，跨出科室限制，從而避免誤診。另一方面，針對患者專業(yè)知識欠缺的情況，要充分利用各種健康教育形式提升患者及家屬對相關(guān)疾病的認(rèn)識。比如可以在醫(yī)院走廊懸掛極易誤診疾病的鑒別要點，從而能夠讓患者及家屬對自身疾病有相對專業(yè)的判斷。針對首診未確診者要做好治療跟蹤，及時了解患者治療進(jìn)展，經(jīng)常規(guī)治療無效后，接診醫(yī)師要立即引起重視，并采取會診等多項措施，以盡快確診，從而最大限度減輕因誤診給患者帶來的生理和心理痛苦。

2.4 胃食管反流病的治療 胃食管反流病治療方式包括藥物及手術(shù)治療[22]。蘭索拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，可經(jīng)非競爭性不可逆對抗作用減少胃酸分泌。研究認(rèn)為：胃食管反流病患者應(yīng)在早餐前服用質(zhì)子泵抑制劑，以發(fā)揮更強和更持續(xù)的抑酸作用[23]。使用質(zhì)子泵抑制劑時還需聯(lián)合促動力藥。胃食管反流病是一種上消化道動力性疾病，必須要改善消化道動力，提高食管的清除能力，促進(jìn)胃排空。伊托必利分散片可以增強下食管括約肌壓力，促進(jìn)食管收縮。鋁鎂二甲硅油咀嚼片則是一種黏膜保護(hù)劑，能夠刺激前列腺素分泌及表皮生長因子釋放，同時還可以與胃內(nèi)膽汁結(jié)合，中和胃酸，減少膽鹽和胃酸對食管黏膜的損害[24]。本組患者確診后均采用蘭索拉唑腸溶片+伊托必利分散片+鋁鎂二甲硅油咀嚼片治療，治療8周后治愈8例，顯效及有效各2例，表明該聯(lián)合治療方案具有很好的效果。

綜上，雖然胃食管反流病與心絞痛在臨床癥狀上具有一定的相似性，但是二者依然存在諸多不同。臨床醫(yī)師需要不斷總結(jié)并熟練掌握胃食管反流病和心絞痛的鑒別診斷要點，以提高診斷準(zhǔn)確率，降低誤診率，從而為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。