王 偉，郄言言，付彩文

我國(guó)是肝病大國(guó)，根據(jù)肝病致病原因及發(fā)病機(jī)制可有多種疾病類(lèi)型，其中肝癌為最嚴(yán)重且預(yù)后最差的肝病[1-2]。肝癌患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀確診時(shí)絕大部分已至中、晚期，嚴(yán)重危及患者生命，故盡早明確診斷并予積極治療對(duì)改善患者預(yù)后非常重要[3-4]。肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生為肝臟良性疾病[5-6]，是僅次于海綿狀血管瘤的第二位肝臟良性腫瘤，多數(shù)瘤體無(wú)持續(xù)性增大，有的甚至變小或原有癥狀消失，無(wú)惡變傾向，但部分患者需手術(shù)切除治療[7-8]。當(dāng)將肝癌誤診為肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生而采取保守治療時(shí)可嚴(yán)重危及患者生命。我院2015年5月—2018年12月診治58例肝癌患者，其中術(shù)前5例誤診為肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生，誤診率8.62%，現(xiàn)分析肝癌被誤診為肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生的原因，以降低誤診率，提高臨床診療水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例中男4例，女1例；年齡38～62(56.68±2.18)歲；病程12 d～1個(gè)月?；颊呔鲜澜缧l(wèi)生組織頒布的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2 臨床表現(xiàn) ①2例因右上腹脹痛不適20 d和1個(gè)月入院。查體：意識(shí)清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未叩及明顯腫塊，肝區(qū)叩擊痛及移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；乙型肝炎五項(xiàng)、丙型肝炎抗體、丙型肝炎病毒核心抗原、甲型肝炎抗體和戊型肝炎抗體等感染標(biāo)志物均未見(jiàn)異常；癌抗原(CA)19-9、CA125、CA153、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常；腹部B超均示肝內(nèi)低回聲或不均質(zhì)回聲，1例病灶位于肝右葉，約3.2 cm×3.0 cm，另1例位于肝左內(nèi)葉，約4.5 cm×3.6 cm；1例行CT檢查提示肝右葉3.2 cm×3.0 cm不規(guī)則異常密度影。②2例均無(wú)明顯不適癥狀，均以體檢超聲檢查示肝內(nèi)腫物就診。查體：意識(shí)清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未叩及明顯腫塊，肝區(qū)叩擊痛及移動(dòng)性濁音均(-)，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查示1例肝功能正常，1例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)64 U/L、乙型病毒性肝炎表面抗原陽(yáng)性，AFP均陰性。2例均行CT檢查示：平掃見(jiàn)肝內(nèi)低密度腫物，1例腫物位于肝左葉外側(cè)段，約2.5 cm×3.0 cm，另1例腫物位于肝左葉內(nèi)側(cè)段，約3.0 cm×3.2 cm；均在動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，門(mén)靜脈期部分強(qiáng)化，延遲期密度低于肝臟密度。1例行MRI檢查示：T1WI為低信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)，中心部見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期以周邊強(qiáng)化為主的不均勻信號(hào)，門(mén)靜脈期信號(hào)減低；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像未見(jiàn)高代謝，提示良性腫物。③1例自覺(jué)肝區(qū)及右腰背部間歇性隱痛不適16 d就診。查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征；查肝功能ALT為58.6 U/L；感染性指標(biāo)及AFP等腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常。查腹部B超示肝左葉見(jiàn)不均勻?qū)嵸|(zhì)性回聲，約8.2 cm×6.8 cm；增強(qiáng)CT檢查示：動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，靜脈期呈周邊強(qiáng)化的稍低信號(hào)腫物影，中心瘢痕部延遲強(qiáng)化。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況 本組5例均誤診為肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生，擬擇期手術(shù)治療。

2.2 確診及治療 5例入院后完善相關(guān)準(zhǔn)備后擇期予不規(guī)則肝切除術(shù)治療，術(shù)中及術(shù)后病理檢查均證實(shí)為肝癌。術(shù)后10～18 d切口愈合出院，出院后均予化療。隨訪(fǎng)半年1例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療后死亡，余4例仍在治療及隨訪(fǎng)中。

3 討論

3.1 疾病概述 肝癌在我國(guó)惡性腫瘤死亡原因中排名第二位[10]。目前全世界每年原發(fā)性肝癌患病數(shù)為626 000人，而死亡者可達(dá)598 000人，而在新發(fā)的原發(fā)性肝癌患者中有近一半在我國(guó)。由此可見(jiàn)，我國(guó)原發(fā)性肝癌的預(yù)防及診治形式仍舊十分嚴(yán)峻[11-12]。對(duì)于絕大部分肝癌患者，早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展至中晚期時(shí)可表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲缺乏、乏力、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部包塊等，部分患者僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶癥狀[13-14]。肝癌是目前消化系統(tǒng)中較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率，已成為一個(gè)嚴(yán)重影響居民健康和生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤其對(duì)于原發(fā)性肝癌患者來(lái)說(shuō)，提高其遠(yuǎn)期預(yù)后是目前臨床的研究熱點(diǎn)[15-16]。

3.2 診斷及鑒別診斷 目前臨床對(duì)于原發(fā)性肝癌的診斷主要是根據(jù)發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、醫(yī)技檢查結(jié)果，針對(duì)不同情況進(jìn)行綜合診斷，其中肝臟組織病理學(xué)檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。而在排除妊娠、活動(dòng)性肝病等情況下，當(dāng)AFP≥40 μg/L時(shí)應(yīng)警惕肝癌可能[17]。超聲檢查可明確顯示肝癌瘤體大小、形態(tài)、位置及肝門(mén)靜脈是否存在癌栓[18]。CT檢查是診斷肝癌的有效影像學(xué)手段，診斷符合率在90%以上，其可清晰顯示部分微小病灶[19]。在肝癌的診斷中早期應(yīng)注意與肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生鑒別。肝癌和肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生患者均可表現(xiàn)為AFP水平異常，但部分肝癌患者也可表現(xiàn)為AFP陰性，而組織病理學(xué)檢查為鑒別該兩種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[20]。肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生患者基本不伴有肝炎或肝臟感染等疾病。肝癌和肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生患者影像學(xué)表現(xiàn)尚存在不同，在CT檢查中，肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生患者常表現(xiàn)為動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化，門(mén)靜脈期仍然強(qiáng)化且密度較均勻，而延遲期表現(xiàn)為等密度，部分為低密度，但僅較肝臟密度略低；而肝癌患者則表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，門(mén)靜脈期及延遲期強(qiáng)化減低[21]。

3.3 誤診原因分析 ①肝癌早期患者缺乏典型及特異性的臨床癥狀，在未出現(xiàn)典型癥狀前容易忽略肝癌診斷。②臨床醫(yī)生診斷思維過(guò)于局限，對(duì)肝癌相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足，閱片能力及經(jīng)驗(yàn)欠缺，盲目相信影像醫(yī)生所下診斷。③接診醫(yī)生檢查不夠恰當(dāng)、不夠全面。本組誤診患者首選影像學(xué)檢查均為B超，并未行CT檢查，而B(niǎo)超檢查雖可清晰顯示肝臟實(shí)質(zhì)占位性病變，但對(duì)于病變的定性診斷難以明確。④影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性尤其是CT檢查，影像醫(yī)生對(duì)肝癌影像學(xué)特征掌握不夠全面。⑤病史采集不夠詳細(xì)，根據(jù)患者部分檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，對(duì)于患者生活史及既往史等均未進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和了解。

3.4 防范誤診措施 ①影像醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝癌影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)閱片能力，避免盲目相信影像醫(yī)生診斷，但也不可排斥，應(yīng)多方面結(jié)合進(jìn)行分析；②臨床醫(yī)生接診時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面檢查，如B超示肝臟存在實(shí)質(zhì)性病變應(yīng)進(jìn)一步行多層螺旋CT或MRI等檢查；③臨床醫(yī)生應(yīng)拓展診斷思維，對(duì)于存在實(shí)質(zhì)性病變的肝病患者，在不能定性診斷時(shí)應(yīng)行特殊檢查以確診；④臨床醫(yī)生接診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及生活史等情況，盡可能掌握更多的信息以降低誤診或漏診率。

綜上所述，肝癌早期缺乏典型臨床癥狀體征，影像和臨床醫(yī)生均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝癌影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，在對(duì)發(fā)生肝臟實(shí)質(zhì)性病變者進(jìn)行定性診斷時(shí)應(yīng)以多項(xiàng)特殊檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)，以此降低臨床誤診率，改善患者預(yù)后。