陳桂香，崔會(huì)芬，任 娜

隨著人民生活水平的不斷提高，高血壓患病率逐漸升高，按發(fā)病機(jī)制的不同高血壓分為原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension， SH)。SH指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，又稱(chēng)癥狀性高血壓，有明確的病因，占所有高血壓病的5%～10%[1]。因高血壓是許多疾病的表現(xiàn)之一，且由于部分臨床醫(yī)生對(duì)SH缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，使得SH常被誤診為原發(fā)性高血壓。SH的病因診斷非常重要，如能及時(shí)明確診斷，早期給予針對(duì)性治療，將有效降低SH所致的并發(fā)癥發(fā)生率及致殘率、病死率。我院2015年2月—2016年3月收治高血壓病患者1284例，其中SH患者106例，占同期收治高血壓病總患者的8.26%；而在106例SH患者中，20例病初誤診為原發(fā)性高血壓，誤診率18.87%?，F(xiàn)回顧20例SH誤診病例資料，分析誤診原因并總結(jié)防范誤診措施，以提高臨床醫(yī)生對(duì)SH的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例中男12例，女8例；發(fā)病年齡35～61(42.8±3.6)歲；向心性肥胖者4例；抽煙者9例，酗酒者5例。11例為門(mén)診及外院轉(zhuǎn)診患者，9例為我院住院患者。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均以高血壓為主要表現(xiàn)就診，血壓160～210/90～120 mmHg，伴心悸、胸悶各10例，頭痛9例，多汗、惡心頭暈、多飲多尿及發(fā)作性四肢無(wú)力各5例，記憶力減退及腰痛各3例，輕度下肢水腫2例，間歇性跛行1例；上腹部血管雜音2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)檢查示：24 h尿鉀偏高5例(30～401 mmol/L)，尿蛋白陽(yáng)性、血尿陽(yáng)性各3例；24 h尿香草扁桃酸(VMA)升高4例，81.9～93.2 μmol。低血鉀5例，2.1～3.3 mmol/L；臥位血醛固酮升高4例，8.3～7.9 ng/dl；血兒茶酚胺升高4例，762.5～839.7 nmol/24 h；高脂血癥2例，血漿總膽固醇濃度6.88、8.02 mmol/L；血肌酐升高2例，389.3、412.4 μmol/L。心電圖檢查示：左室肥厚6例，竇性心動(dòng)過(guò)速4例。X線胸部正位片示心胸比例擴(kuò)大4例。心臟彩超示：左心系統(tǒng)擴(kuò)大5例，心臟射血分?jǐn)?shù)降低2例，左室向心性肥厚4例。腹部B超示：病變側(cè)(左右側(cè)各1例)腎臟縮小，脈沖多普勒頻譜示腎動(dòng)脈血流速度增快、阻力加大2例；左腎上腺占位性病變3例，右腎上腺占位性病變2例，多囊腎3例，余未發(fā)現(xiàn)異常。腎動(dòng)脈造影示腎動(dòng)脈起始部狹窄及多發(fā)性大動(dòng)脈炎各2例。腎上腺螺旋CT檢查示：左腎上腺及右腎上腺占位性病變7例，多囊腎3例。

1.4 誤診及確診疾病 本組均曾誤診為原發(fā)性高血壓，給予相應(yīng)治療效果不佳，誤診時(shí)間0.5～3.0年。后經(jīng)相關(guān)檢查確診為原發(fā)性醛固酮增多癥5例，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及皮質(zhì)醇增多癥各4例，多囊腎3例，腎動(dòng)脈狹窄及多發(fā)性大動(dòng)脈炎各2例。

2 結(jié)果

2.1 診斷經(jīng)過(guò) 本組均經(jīng)B超和CT或MRI檢查進(jìn)行定位診斷，經(jīng)內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行定性診斷。SH診斷依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并符合2018年“中國(guó)高血壓防治指南”分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2.1.1 原發(fā)性醛固酮增多癥5例：男3例，女2例；年齡38～60歲，平均46.7歲；血壓170～200/90～110 mmHg，其中1級(jí)及2級(jí)高血壓病各2例、3級(jí)高血壓病1例。5例均有反復(fù)發(fā)作四肢無(wú)力，頑固性低血鉀(2.1～3.3 mmol/L)，常規(guī)補(bǔ)鉀不能糾正；24 h尿鉀偏高(300～401 mmol/L)。5例以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)，伴低血鉀。因常規(guī)降壓治療效果不佳，且低血鉀反復(fù)出現(xiàn)就診我院，入院后4例查臥位血醛固酮升高(8.3～7.9 ng/dl)，3例行腎上腺B超發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤(左側(cè)2例、右側(cè)1例)。5例進(jìn)一步行腎上腺CT和(或)MRI檢查示腎上腺腫瘤(左側(cè)2例、右側(cè)3例)，直徑0.7～2.1 cm。行手術(shù)切除腫物，術(shù)后病理診斷為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。

2.1.2 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤4例：男3例，女1例；年齡42～53歲，平均48.2歲；血壓170～210/105～120 mmHg，其中2級(jí)高血壓病及3級(jí)高血壓病各2例。以陣發(fā)性高血壓起病2例，持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重就診2例，發(fā)作時(shí)伴劇烈頭痛、多汗、惡心、心動(dòng)過(guò)速，予常規(guī)降壓藥物血壓控制不滿意。此次就診入院后4例查血兒茶酚胺明顯升高(762.5～839.7 nmol/24 h)，24 h尿VMA持續(xù)升高(81.9～93.2 μmol)，2例B超檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤(左右側(cè)各1例)，所有患者進(jìn)一步行腎CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤(左右側(cè)各2例)，瘤體直徑2.3～8.2 cm。診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，行手術(shù)切除腫物，經(jīng)術(shù)后病理確診為腎上腺良性嗜鉻細(xì)胞瘤。

2.1.3 皮質(zhì)醇增多癥4例：男1例，女3例；年齡40～57歲，平均49.2歲；血壓180～198/105～120 mmHg，其中1級(jí)高血壓病2例、2級(jí)高血壓病及3級(jí)高血壓病各1例。2例伴向心性肥胖、頭暈、頭痛、精神抑郁、全身輕度水腫，另2例伴向心性肥胖、頭暈、頭痛、頭暈、記憶力減退。因常規(guī)降壓治療效果不佳，上述伴發(fā)癥狀就診我院。入院后行小劑量地塞米松試驗(yàn)均陽(yáng)性；腎臟CT檢查示：?jiǎn)蝹?cè)腎上腺皮質(zhì)瘤4例，其中左側(cè)3例、右側(cè)1例，瘤體直徑1.9～3.2 cm。行手術(shù)切除腫物，術(shù)后病理檢查確診為腎上腺皮質(zhì)腺瘤4例。

2.1.4 多囊腎3例：男2例，女1例；年齡38～52歲，平均50歲；血壓165～187/95～112 mmHg，其中1級(jí)高血壓病、2級(jí)高血壓病及3級(jí)高血壓病各1例。2例男性患者伴多發(fā)性肝囊腫，1例女性患者伴多發(fā)性卵巢囊腫。3例血尿、蛋白尿陽(yáng)性，并伴腰痛；2例腎功能不全，血肌酐升高(389.3、412.4 μmol/L)。因常規(guī)降壓治療血壓控制不佳，就診我院加行腎臟B超及CT檢查提示多囊腎。1例行囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)后病理診斷為多囊腎。

2.1.5 腎動(dòng)脈狹窄2例：男、女各1例；年齡45～60歲，平均53歲；血壓168～205/105～115 mmHg，其中2級(jí)高血壓病及3級(jí)高血壓病各1例。均伴高脂血癥(血漿總膽固醇濃度6.88、8.02 mmol/L)；上腹部可聞及血管雜音。因常規(guī)降壓治療血壓控制不佳，加之上腹部可聞及血管雜音就診我院，入院后行腎動(dòng)脈B超示：病變側(cè)(左右側(cè)各1例)腎臟縮小，脈沖多普勒頻譜顯示腎動(dòng)脈血流速度增快、阻力加大。2例均經(jīng)腎動(dòng)脈CT造影(CTA)確診，其中狹窄程度分別為70%及83%，左、右側(cè)狹窄各1例。

2.1.6 多發(fā)性大動(dòng)脈炎2例：均為女性；年齡39～45歲，平均41歲；血壓170～200/95～105 mmHg，其中1級(jí)高血壓病及2級(jí)高血壓病各1例。1例伴頭暈、記憶力減退、一過(guò)性暈厥、視覺(jué)障礙；1例伴間歇性跛行。因常規(guī)降壓治療血壓控制不佳，加之伴發(fā)癥狀高度懷疑循環(huán)系統(tǒng)因素導(dǎo)致，入我院后經(jīng)CTA檢查確診為多發(fā)性大動(dòng)脈炎，頭臂動(dòng)脈型及胸主-腹主動(dòng)脈型各1例。

2.2 治療與預(yù)后 明確病因后20例給予原發(fā)病治療。原發(fā)性醛固酮增多癥5例、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤4例、皮質(zhì)醇增多癥4例及多囊腎1例行手術(shù)治療，術(shù)后除3例原發(fā)性醛固酮增多癥患者需口服小劑量降壓藥物控制血壓外，余患者血壓均恢復(fù)正常。多囊腎及多發(fā)性大動(dòng)脈炎各2例給予保守治療，血壓控制穩(wěn)定。腎動(dòng)脈狹窄2例行介入血管成形術(shù)，術(shù)后血壓基本達(dá)標(biāo)。20例隨訪1年血壓控制平穩(wěn)。

3 典型病例

男，60歲。因反復(fù)頭痛、頭暈1年，加重伴心悸、煩躁不安、多汗、惡心2 h入院?；颊?年前因不明原因反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓180/110 mmHg，經(jīng)查體及相關(guān)檢查后(具體不詳)診斷為高血壓病3級(jí)，住院治療1個(gè)月，經(jīng)對(duì)癥治療后血壓恢復(fù)正常出院。出院后遵醫(yī)囑服用非洛地平、卡托普利聯(lián)合控制血壓，但效果不佳。2 h前患者頭痛加劇，伴心悸、氣促、煩躁不安、多汗、惡心，急送我院。否認(rèn)特殊藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史及輸血史，否認(rèn)有糖尿病、冠心病、腎臟疾病等病史，否認(rèn)腦梗死等家族史，近期體質(zhì)量無(wú)明顯下降。查體：體溫36.7℃，脈搏140/min，呼吸19/min，血壓210/120 mmHg，體質(zhì)量71 kg，體質(zhì)量指數(shù)24 kg/m2。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦病容。意識(shí)清晰，精神差，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，面色蒼白，多汗，雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈無(wú)怒張；全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及增大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率140/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛；雙下肢輕度水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)。查血兒茶酚胺明顯升高(821.6 nmol/24 h)，24 h尿VMA升高(91.0 μmol)。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速；頭顱CT未見(jiàn)異常。診斷：高血壓病3級(jí)，高血壓危象。立即給予降壓、強(qiáng)心、脫水、利尿等治療，待血壓平穩(wěn)后行腹部CT檢查示右腎上腺腫瘤，腫瘤直徑4.3 cm。轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，切除腫物，術(shù)后病理證實(shí)為腎上腺良性嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后隨訪1年血壓控制平穩(wěn)。

4 討論

4.1 SH病因 ①各種腎臟實(shí)質(zhì)性病變，如急慢性腎小球腎炎、腎間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎、腎結(jié)石等；②心血管疾病，如動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄等；③內(nèi)分泌疾病，如肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等；④神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦部腫瘤、腦炎、間腦綜合征、自主神經(jīng)功能異常和腦外傷等；⑤腎動(dòng)脈疾病，如大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈狹窄等；⑥自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等；⑦其他，如真性紅細(xì)胞增多癥、呼吸睡眠暫停綜合征、妊娠高血壓綜合征等[4]。其中以原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、多囊腎、腎動(dòng)脈狹窄等病因較為常見(jiàn)[5]。

4.2 疾病診斷分析 當(dāng)臨床遇及血壓升高患者時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)首先鑒別其性質(zhì)，分辨是原發(fā)性還是繼發(fā)性。部分SH患者，由于原發(fā)病癥狀突出或病史明確，病因診斷并不困難，但仍有部分患者易被誤漏診，需醫(yī)師提高警惕性[6]。本組患者最終確診為原發(fā)性醛固酮增多癥5例，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及皮質(zhì)醇增多癥各4例，多囊腎3例，腎動(dòng)脈狹窄及多發(fā)性大動(dòng)脈炎各2例。筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)診斷及鑒別診斷要點(diǎn)如下。

4.2.1 原發(fā)性醛固酮增多癥：原發(fā)性醛固酮增多癥是因單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤醛固酮分泌過(guò)多所引起的一種綜合征，潴鈉排鉀，血容量增加，從而抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起高血壓、醛固酮升高，并出現(xiàn)肌肉軟弱麻痹[7]。本病主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為高血壓、低血鉀、高醛固酮。流行病學(xué)研究表明，本病在SH病因中占14.4%～16.6%[8]。本組5例血壓170～200/90～110 mmHg，均有反復(fù)發(fā)作四肢無(wú)力，頑固性低血鉀(2.1～3.3 mmol/L)，4例臥位血醛固酮升高(8.3～7.9 ng/dl)，符合上述臨床表現(xiàn)。本病早期表現(xiàn)并不典型，尤其當(dāng)患者較年輕(<40歲)，以心悸、頭暈為主訴就診，查體發(fā)現(xiàn)高血壓，且伴低血鉀及多飲、多尿等癥狀時(shí)，常忽略高血壓的病因鑒別診斷，從而易誤診為原發(fā)性高血壓。此時(shí)除需常規(guī)檢測(cè)血尿電解質(zhì)外，還需檢測(cè)血醛固酮水平；B超和CT檢查可定位診斷，醛固酮分泌試驗(yàn)可進(jìn)一步定性診斷[9]。

4.2.2 嗜鉻細(xì)胞瘤：80%～90%的嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺髓質(zhì)內(nèi)，也有位于腹膜后主動(dòng)脈旁者[10]。嗜鉻細(xì)胞瘤主要臨床癥狀為持續(xù)或陣發(fā)性血壓升高及代謝紊亂，并伴出汗、心悸、心動(dòng)過(guò)速[11]。本組確診腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤4例以高血壓為主癥，持續(xù)或陣發(fā)性各2例，發(fā)作時(shí)伴劇烈頭痛、多汗、惡心、心動(dòng)過(guò)速，符合嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)。本病患者血兒茶酚胺、24 h尿VMA均升高，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，隨年齡的增長(zhǎng)患者對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，以致頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥典型癥狀較少出現(xiàn)，因而易被漏誤診。故臨床接診出現(xiàn)持續(xù)或陣發(fā)性高血壓，伴頭痛、多汗、心悸患者時(shí)應(yīng)警惕本病可能，檢測(cè)血兒茶酚胺、24 h尿VMA水平，并行腎上腺超聲、CT及MRI檢查輔助診斷[12]。

4.2.3 皮質(zhì)醇增多癥：皮質(zhì)醇增多癥是由于多種原因引起的腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多所導(dǎo)致的一種臨床癥候群[13]。本病高發(fā)年齡20～40歲，男女發(fā)病比例約為1︰3，可分為促腎上腺皮質(zhì)激素依賴型和非依賴型兩種。本病主要表現(xiàn)為向心性肥胖、高血壓、精神抑郁、記憶力減退等，極少患者可因鈉潴留出現(xiàn)輕度水腫，約75%以上患者會(huì)出現(xiàn)高血壓，血壓一般輕中度升高，病程長(zhǎng)者血壓升高程度隨之增加[14]。本組確診皮質(zhì)醇增多癥4例，2例伴向心性肥胖、頭暈、頭痛、精神抑郁、全身輕度水腫，另2例伴向心性肥胖、頭暈、頭痛、頭暈、記憶力減退，均符合上述皮質(zhì)醇增多癥臨床表現(xiàn)；入我院后經(jīng)地塞米松抑制試驗(yàn)定性診斷、腎CT定位診斷，終經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)診斷。

4.2.4 多囊腎：高血壓為多囊腎的常見(jiàn)表現(xiàn)之一，與囊腫壓迫周?chē)M織，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有關(guān)[15]。男性多囊腎患者常伴多發(fā)性肝囊腫，女性患者常伴多發(fā)性卵巢囊腫。多囊腎患者多伴血尿和(或)蛋白尿及腰痛，腎臟影像學(xué)檢查多能發(fā)現(xiàn)多囊病灶，且遺傳性較強(qiáng)。本組確診多囊腎3例，2例男性患者伴多發(fā)性肝囊腫，1例女性患者伴多發(fā)性卵巢囊腫；3例血尿、蛋白尿均陽(yáng)性，伴腰痛；腎臟B超及CT檢查報(bào)告多囊腎，符合多囊腎臨床表現(xiàn)。臨床遇及血壓升高伴腰痛，影像學(xué)檢查提示多囊腎患者時(shí)，需排除多囊腎導(dǎo)致的SH[16]。

4.2.5 腎動(dòng)脈狹窄：腎動(dòng)脈狹窄常由動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良引起，腎動(dòng)脈狹窄會(huì)使腎臟血流量減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)使血壓升高，導(dǎo)致頑固性高血壓，且藥物難以控制[17]。腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病較隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易導(dǎo)致漏誤診。腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以準(zhǔn)確顯示腎動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況。本組確診腎動(dòng)脈狹窄2例行腎動(dòng)脈B超示：病變側(cè)腎臟縮小，脈沖多普勒頻譜示血管病變處血流速度增快、阻力加大；均經(jīng)CTA確診，其中狹窄程度分別為70%及83%，左、右側(cè)狹窄各1例。

4.2.6 多發(fā)性大動(dòng)脈炎：腎血管性高血壓是由各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙而出現(xiàn)的動(dòng)脈血壓升高，常見(jiàn)病因有大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈粥樣硬化等[18]。大動(dòng)脈炎指主動(dòng)脈及其主要分支和肺動(dòng)脈的慢性非特異性炎性疾病，主要分為頭臂動(dòng)脈型、胸主-腹主動(dòng)脈型、主-腎動(dòng)脈型、肺動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈型及廣泛型。頭臂動(dòng)脈型表現(xiàn)為高血壓、頭暈、頭痛、記憶力減退、視力減退等癥狀；胸主-腹主動(dòng)脈型出現(xiàn)頭頸、上肢高血壓及下肢供血不足癥狀，如頭痛、頭暈、心悸、下肢發(fā)冷、間歇性跛行等[19]。CTA為本病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。本組確診多發(fā)性大動(dòng)脈炎2例，均以高血壓為主要癥狀，1例伴頭暈、記憶力減退、一過(guò)性暈厥、視覺(jué)障礙，1例伴間歇性跛行。入我院后經(jīng)CTA確診，其中頭臂動(dòng)脈型及胸主-腹主動(dòng)脈型各1例。

4.3 誤診原因分析

4.3.1 缺少原發(fā)病典型臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)缺乏特異性：本組早期癥狀缺少原發(fā)病典型臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)缺乏特異性，若接診醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺，診斷時(shí)忽視SH的病因診斷，很容易導(dǎo)致誤診。

4.3.2 SH診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺：臨床醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺，診斷思維局限，對(duì)SH缺乏全面、整體的分析，遇及年齡偏大、有煙酒史及家族史的高血壓病患者，未仔細(xì)問(wèn)診，查體不細(xì)致，對(duì)相關(guān)陽(yáng)性醫(yī)技檢查結(jié)果未能綜合分析，未認(rèn)真鑒別診斷，想當(dāng)然認(rèn)為是原發(fā)性高血壓，導(dǎo)致誤診。

4.3.3 對(duì)SH缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)少見(jiàn)病因警惕性不高：SH病因繁多，多涉及腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病，首診醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)不全面，診斷思維局限，即使患者具有某些特異性癥狀體征，仍滿足于原發(fā)性高血壓的診斷，對(duì)少見(jiàn)病因引起的SH警惕性不高，導(dǎo)致誤診。

4.3.4 影像學(xué)檢查因素：基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備條件較差，患者就診時(shí)往往以B超、CT為主要影像學(xué)檢查手段，但B超和CT檢查對(duì)小病灶的分辨率較低，檢查時(shí)常出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因而誤導(dǎo)臨床診斷。

4.4 診斷線索分析 筆者結(jié)合臨床實(shí)際并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)SH診斷線索：①發(fā)病年齡<30歲；②初發(fā)中、重度高血壓；③常規(guī)降壓治療效果不佳，血壓不易控制甚至反常升高；④血壓升高伴肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作或伴自發(fā)性低血鉀；⑤夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；⑥陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；⑦血壓波動(dòng)范圍大，雙側(cè)上肢血壓差>20 mmHg，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；⑧柯氏綜合征面容；⑨神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑(嗜鉻細(xì)胞瘤)；⑩血漿血管活性物質(zhì)異常升高[20]。

4.5 典型病例分析 男性患者，60歲。因反復(fù)頭痛、頭暈1年，加重伴心悸、煩躁不安、多汗、惡心2 h入院?；颊哒`診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年，一直按原發(fā)性高血壓給予常規(guī)降壓治療效果不佳，分析誤診原因?yàn)椋涸l(fā)性高血壓多見(jiàn)于老年人，且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸升高，而SH發(fā)病年齡通常<40歲，故本例以高血壓為主要癥狀就診，接診醫(yī)生首先考慮原發(fā)性高血壓，而未行SH的病因鑒別診斷。追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，該患者每次發(fā)病均有明顯的頭痛、頭暈癥狀，伴心悸、氣促、惡心、多汗等交感神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)，但卻未引起接診醫(yī)生的重視，以致誤診誤治1年之久。

4.6 防范誤診措施

4.6.1 提高對(duì)SH的認(rèn)識(shí)：臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)SH基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)SH少見(jiàn)癥狀的敏感性和警惕性，重視詳細(xì)的病史采集及仔細(xì)的查體。

4.6.2 重視鑒別診斷：重視SH的鑒別診斷，養(yǎng)成正確的診斷思維。SH多表現(xiàn)為頑固性高血壓，普通降壓藥物無(wú)明顯效果，應(yīng)注意尋找病因，重視病史詢問(wèn)，避免先入為主，主觀臆斷。對(duì)于發(fā)病年齡較小的女性患者，應(yīng)注意內(nèi)分泌疾病所致SH的可能。接診高血壓伴低血鉀患者，當(dāng)其他病因不能很好地解釋當(dāng)前癥狀時(shí)應(yīng)想到原發(fā)性醛固酮增多癥的可能。

4.6.3 選擇針對(duì)性醫(yī)技檢查：對(duì)內(nèi)分泌疾病引起的SH應(yīng)注重內(nèi)分泌腺功能檢查，腎上腺B超只能作為基礎(chǔ)篩查方法，必要時(shí)需加行螺旋CT或MRI檢查。經(jīng)正規(guī)治療效果不佳的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)行血生化及功能性檢查，以及腎上腺CT定位診斷。對(duì)懷疑有腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)首先采用腎臟CT、超聲、MRI及CTA等非介入診斷方法進(jìn)行診斷。

4.6.4 重視隨訪：對(duì)初步診斷為原發(fā)性高血壓而常規(guī)降壓效果不滿意者，要高度重視隨訪，加強(qiáng)隨訪及宣教工作，敢于對(duì)原有診斷提出質(zhì)疑，尤其是社區(qū)門(mén)診醫(yī)生更應(yīng)建立好居民健康檔案，當(dāng)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)時(shí)及時(shí)做好轉(zhuǎn)診工作并行進(jìn)一步檢查，及時(shí)修正診斷。

綜上，SH表現(xiàn)形式多種多樣，缺乏特異性，且由于部分臨床醫(yī)生對(duì)SH缺乏認(rèn)識(shí)，診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺，常被誤診為原發(fā)性高血壓。高血壓病的病因診斷非常重要，如能及時(shí)明確診斷，早期給予針對(duì)性治療，將有效降低SH所致的并發(fā)癥發(fā)生率及致殘率、病死率。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)SH的認(rèn)識(shí)，提高警惕性，詳細(xì)問(wèn)診，仔細(xì)查體，系統(tǒng)全面分析病情，重視鑒別診斷，必要時(shí)行針對(duì)性醫(yī)技檢查，提高確診率并給予有效治療，改善患者生活質(zhì)量。