宋艷玲，張 翼

傳染病是由于病原體入侵造成的在人與動物之間或其內(nèi)部互相傳播的疾病[1]，由于發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)多種多樣，部分疾病早期嚴(yán)重影響患兒健康和生活質(zhì)量，甚至危及患兒生命。因此，及時明確診斷對患兒治療及預(yù)后有著極為重要的意義[2-3]。然而，某些傳染病由于發(fā)病早期缺乏典型的臨床癥狀，易誤診為其他疾病而收治于兒科普通病房，進而延誤患兒治療，并且對病房內(nèi)其他患兒的健康也存在一定的潛在發(fā)病風(fēng)險[4-5]。呼吸道感染是兒科最為常見的疾病之一，發(fā)熱、流涕及咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，診斷較為容易，故當(dāng)患兒所患疾病缺乏典型的臨床癥狀時，常誤診為呼吸道感染[6-7]。商洛市中心醫(yī)院2017年1月—2018年12月收治68例傳染病患兒，其中8例誤診，誤診率為11.76%，現(xiàn)回顧性分析誤診病例的臨床資料，分析誤診原因，以降低誤診率，提高診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男5例，女3例；年齡10個月～12歲(5.20±0.46)歲；均符合2003年世界衛(wèi)生組織制定的傳染病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2臨床表現(xiàn) ①2例分別因發(fā)熱、咳嗽伴咽痛3 d、5 d入院。3 d、5 d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽伴咽痛，最高體溫分別達38.6℃、39.2℃，多為干咳，偶咳白色痰，曾自服藥物(具體不詳)，治療效果不佳。查體：體溫分別為38.8℃、39.5℃，咽紅，均可聞及雙肺呼吸音粗。查血白細胞分別為18.6×109/L、20.1×109/L，C-反應(yīng)蛋白分別為12.48 m/L、15.2 mg/L。入院后考慮呼吸道感染予以抗菌藥治療3 d，再次查體均可在雙下肺聞及少許濕啰音。胸部X線檢查提示支氣管肺炎。初步診斷為支氣管肺炎，繼續(xù)給予抗菌藥等對癥治療。②2例分別因口腔疼痛4 d、6 d，發(fā)熱2 d、3 d入院。4 d、6 d前患兒均訴口腔疼痛、流涎，家長查患兒口腔均可見數(shù)枚紅色皮疹，未予以重視。2 d、3 d前患兒均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫分別為38.2℃、38.8℃，口腔疼痛進一步加重，遂就診。查體：患兒發(fā)育正常，體溫分別為38.4℃、38.8℃，咽紅，肝肋下分別為2 cm、3 cm。查血白細胞分別為12.9×109/L、11.2×109/L。初步診斷為上呼吸道感染合并口腔潰瘍，并予以對癥處理。③1例因發(fā)熱2 d，加重1 d入院。2 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動范圍為37.6～38.6℃。查體：體溫39.2℃，發(fā)育正常，咽喉無異常，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。查血白細胞12.4×109/L，C-反應(yīng)蛋白8.6 mg/L。初步診斷為上呼吸道感染，予以抗感染等對癥治療。④2例均因發(fā)熱1 d入院，且無明顯咳嗽、咳痰。查體：體溫分別為38.2℃、38.8℃，可聞及雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。查血白細胞分別為6.84×109/L、6.92×109/L。初步診斷為上呼吸道感染，予以退熱及抗感染等對癥處理。⑤1例因反復(fù)發(fā)熱5 d入院。5 d前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫波動范圍為37.6～38.8℃，伴咽痛，于當(dāng)?shù)卦\所就診，擬診為上呼吸道感染，予以退熱等處理后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。查體：體溫39.2℃，咽紅痛，頸部淋巴結(jié)增大。初步診斷為上呼吸道感染，予以退熱及抗感染等治療。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組誤診為支氣管肺炎、上呼吸道感染合并口腔潰瘍各2例，上呼吸道感染4例。誤診時間2～4 d。

2.2確診及治療 ①初步診斷為支氣管肺炎的2例患兒入院后均予以頭孢曲松鈉治療，分別治療2 d、4 d后癥狀無好轉(zhuǎn)，均改為阿奇霉素靜脈滴注，使用阿奇霉素首日2例患兒面部均出現(xiàn)皮疹，無瘙癢，隨后軀干部出現(xiàn)紅色斑丘疹。查體均可見瞼結(jié)膜充血，咽充血，扁桃體Ⅰ度增大、無膿點，且體溫均未降低，伴隨不同程度腹痛，考慮麻疹可能。復(fù)查血白細胞分別為3.2×109/L、3.6×109/L，血清特異性IgM和IgG均為陽性，結(jié)合臨床癥狀和檢查結(jié)果確診為麻疹，予以隔離、防治感染、調(diào)節(jié)免疫及對癥治療10 d、12 d后痊愈出院。②初步診斷為上呼吸道感染合并口腔潰瘍的2例患兒入院后均予以阿糖腺苷靜脈滴注，治療2 d、3 d后患兒口腔疼痛均明顯加重。查體：體溫分別為38.2℃、38.9℃，頸部均可觸及黃豆大小的淋巴結(jié)，活動度好，其他部位未觸及增大的淺表淋巴結(jié)，咽部均充血明顯，扁桃體Ⅰ度增大，咽頰壁及上腭見少量紅色皰疹，舌面及唇內(nèi)黏膜見白色潰瘍，咽后壁充血明顯；手部未見皮疹，左右足趾和臀部均出現(xiàn)小米粒大小的紅色斑丘疹和皰疹，皰疹周圍有紅暈，皮疹不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。查血白細胞分別為6.0×109/L、6.4×109/L，中性粒細胞分別為0.391、0.396，淋巴細胞分別為0.507、0.514，血紅蛋白分別為110 g/L、108 g/L，血小板分別為250×109/L、246×109/L。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果均確診為手足口病，予以隔離及抗病毒等對癥治療14 d、18 d后痊愈出院。③初步診斷為上呼吸道感染的4例患兒入院后予以對癥治療，其中1例入院3 d后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，可見腮腺區(qū)增大、壓痛，查血C-反應(yīng)蛋白為20.36 mg/L，尿淀粉酶為1002 U/L，后詳細詢問患兒家長訴患兒3周前與一腮腺炎患兒玩耍，結(jié)合臨床癥狀和檢查結(jié)果確診為流行性腮腺炎，予以隔離及常規(guī)處理13 d后痊愈出院；2例分別入院3 d、4 d后體溫下降，但全身均出現(xiàn)淡紅色點狀皮疹，確診為幼兒急疹，予以抗病毒及補充營養(yǎng)等治療6 d、8 d后紅疹全部消退，痊愈出院；1例入院后予以抗感染治療2 d后病情未見明顯變化，先后兩次查血常規(guī)提示異常淋巴細胞分別為0.16、0.32，EB病毒DNA-PCR陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果確診為傳染性單核細胞增多癥，給予更昔洛韋抗病毒、補液及對癥治療2周痊愈出院。

3 討論

3.1疾病概述 發(fā)熱為多種疾病的臨床癥狀，其中感染性疾病最多見，而傳染病也是常見疾病之一[9]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷改善及居民生活質(zhì)量的迅速提高，近年我國傳染病的發(fā)病率呈下降趨勢[10]，導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)院普通內(nèi)科門診醫(yī)師對傳染病的警惕性下降。隨著流動人口比例逐漸加大，傳染病時有發(fā)生，特別是近年麻疹及結(jié)核病的發(fā)病率呈上升趨勢[11-12]，故衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)需要進一步強化衛(wèi)生防疫措施，同時醫(yī)院要加強多方面學(xué)習(xí)，時刻警惕傳染病的流行，準(zhǔn)確了解多數(shù)兒童傳染病病原體流行特點。傳染病一般分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期和恢復(fù)期，與其他疾病不同的是，傳染病可存在特殊樣發(fā)熱、皮疹及中毒癥狀等特殊臨床表現(xiàn)，尤其是毒血癥、菌血癥、敗血癥及膿毒癥均可嚴(yán)重危及患兒生命安全。提示所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面掌握兒童傳染病的臨床特點，避免誤診，以控制傳染病的流行[13-14]。

3.2診斷與鑒別診斷 本組誤診為呼吸道感染的8例患兒均存在發(fā)熱現(xiàn)象，但呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)除去發(fā)熱等臨床表現(xiàn)外，還應(yīng)結(jié)合血常規(guī)和胸部影像學(xué)檢查以給出臨床診斷，特殊情況下可行細菌培養(yǎng)、病毒分離或病毒血清學(xué)檢查等確定病原體，同時仔細進行診斷及鑒別診斷以減少誤診：①麻疹：口腔頰黏膜處可見麻疹黏膜斑為其典型特征，發(fā)熱4 d左右全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹，出疹順序為耳后、頸部、軀干、四肢，并且常有麻疹接觸史，而鼻咽分泌物找到多核巨細胞及尿液中檢測到包涵體細胞為麻疹早期診斷的有效指標(biāo)，可與呼吸道感染相鑒別[15-16]。②手足口?。喊l(fā)熱、口痛、厭食及口腔黏膜、舌、頰黏膜和硬腭等部位出現(xiàn)散在皰疹或潰瘍?yōu)槭肿憧诓〉闹饕卣?，?yán)重者可在短時間內(nèi)出現(xiàn)腦膜炎、腦炎等疾病，故手足口病應(yīng)與單純皰疹性口炎和皰疹性咽峽炎進行鑒別診斷。單純皰疹性口炎四季均可發(fā)病，散發(fā)出現(xiàn)，手足部常不見皰疹；皰疹性咽峽炎主要由柯薩奇病毒引起，口腔黏膜出現(xiàn)散在灰白色皰疹，周圍紅腫，皰疹破潰形成潰瘍[17-19]。③流行性腮腺炎：早期均可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、疲倦及食欲減退等癥狀，但1～2 d后單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)非化膿性腮腺腫痛或其他唾液腺腫痛，進食酸性食物時脹痛更為明顯，腮腺管口可見紅腫，末梢血白細胞計數(shù)正?；蛏缘?，疾病后期淋巴細胞增加[20-21]。④幼兒急疹：表現(xiàn)為2歲以下的嬰幼兒突發(fā)高熱，伴隨癥狀少，高熱減退時可出現(xiàn)皮疹，需要與風(fēng)疹進行仔細鑒別。兩者皮疹相似，但風(fēng)疹患兒體溫不高，多于發(fā)熱的同時出現(xiàn)皮疹，耳后和枕部淋巴結(jié)增大更明顯；幼兒急疹于高熱3～5 d后出現(xiàn)熱退疹出[22-23]。⑤傳染性單核細胞增多癥：主要由EB病毒引起的一種單核巨噬細胞系統(tǒng)急性增生性傳染病，可累及多個系統(tǒng)，但血液、唾液、尿液或口咽上皮細胞中的EB病毒DNA陽性，血異型淋巴細胞≥10%或總數(shù)≥1.0×109/L為其臨床特征，可與其他疾病進行鑒別[24-25]。

3.3誤診原因分析 ①傳染病早期臨床表現(xiàn)無特異性，接診醫(yī)師在診斷該類疾病時存在專科局限性，且多數(shù)傳染病早期臨床表現(xiàn)類似于呼吸道感染，致誤診[26]；②接診醫(yī)師診斷思路狹窄，缺乏全面性，未能進行綜合性判斷，加之多數(shù)發(fā)熱患兒可存在肝功能異常、血紅細胞沉降率改變、肝增大及一過性腎功能異常，上述癥狀不為呼吸道感染患兒所特有，接診醫(yī)師未給予重視而誤診；③臨床檢查過于片面，缺乏綜合性，對于病情進展急驟的患兒應(yīng)行全方位的影像及實驗室檢查，僅依靠單項檢查難以確診；④接診醫(yī)師詢問病史不夠仔細，對于患兒的生活史及疾病史應(yīng)仔細詢問，對于疾病早期缺乏典型的臨床癥狀者，亦應(yīng)嚴(yán)格進行全面體格檢查和實驗室檢查。本組流行性腮腺炎患兒發(fā)病前曾與傳染者玩耍，但病初接診醫(yī)師未詢問，致誤診。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫(yī)師應(yīng)提高對兒童傳染病的認識和了解，加強傳染病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，充分了解兒童傳染病的臨床癥狀、檢查結(jié)果等；②接診患兒時應(yīng)仔細詢問病史、病程及接觸史，了解患兒基本身體狀況，對待不同年齡患兒應(yīng)進行多方面檢查以免遺漏重要信息；③臨床醫(yī)師應(yīng)拓展診斷思維，對于疾病的診斷不應(yīng)僅局限于表面，且有明顯誘因和高危因素的患兒，應(yīng)及時進行全面檢查；④詳細告知患兒家長傳染病的相關(guān)知識，使其對該病有一定了解，盡最大程度配合醫(yī)護人員，以進行快速準(zhǔn)確的診斷，且在日后預(yù)防該病中也起到一定的作用。

綜上，多數(shù)傳染病早期臨床癥狀類似于呼吸道感染，臨床應(yīng)加強對兒童傳染病的了解和認知，分析相關(guān)傳染病的臨床特點，拓寬診斷思維，進行全面綜合檢查，以降低誤診率，提高診治水平。