葛向華

惡性淋巴瘤為一類源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，根據(jù)病理特點分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。本文回顧性分析誤診為其他疾病的惡性淋巴瘤3例的臨床資料，分析誤診原因，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

【例1】男，27歲。主因低熱、胸悶15 d，加重4 d入院。15 d前無明顯誘因出現(xiàn)低熱、胸悶，活動后明顯，體溫最高37.5℃，無咳嗽、咳痰，亦無其他癥狀，在外院門診部輸液治療(具體不詳)1周，體溫恢復(fù)正常，但仍胸悶。4 d前上述癥狀加重，就診門診行胸部X線檢查提示心影增大；心臟彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：心包腔內(nèi)可見無回聲暗區(qū)，舒張期右心室前壁前方6 mm，左心室后壁后方22 mm，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，心包腔內(nèi)見中等量積液，為進(jìn)一步治療，以心包積液原因待查收住院。既往體健，無其他病史。查體：生命體征正常，淺表淋巴結(jié)未觸及增大；心肺聽診無明顯異常；腹軟，腹腔積液征(-)，肝脾不大；雙下肢無水腫。查血紅細(xì)胞沉降率53 mm/h；甲狀腺功能、男性血清腫瘤標(biāo)志物檢測均正常；風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)(-)；皮膚結(jié)核菌素試驗(-)。胸部CT提示雙肺未見重要病變，心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)；腹部超聲未見異常；復(fù)查心臟彩超示：心包腔內(nèi)可見無回聲暗區(qū)，舒張期右心室前壁前方14 mm，左心室后壁后方28 mm，心尖部深約8 mm，心包積液較前增多。入院次日行心包腔穿刺術(shù)，抽出淡黃色心包積液100 ml，并留置引流管。心包積液常規(guī)檢測示：有核細(xì)胞1360/μl，淋巴細(xì)胞百分比為96%，中性分葉核細(xì)胞百分比為1%，其他細(xì)胞百分比為3%；心包積液生化檢查示：總蛋白58.98 g/L，氯107.6 mmol/L，糖5.59 mmol/L，乳酸脫氫酶172 U/L，腺苷脫氨酶11.02 U/L；心包積液病理檢查示：可見淋巴細(xì)胞及增生的間皮細(xì)胞，未見瘤細(xì)胞，抗酸染色(-)。

綜合上述資料，初步診斷為結(jié)核性心包炎，給予HRZE(H代表異煙肼，R代表利福平，Z代表吡嗪酰胺，E代表乙胺丁醇)四聯(lián)抗結(jié)核治療，并加用醋酸潑尼松以減輕心包腔積液滲出，間斷從心包引流管抽取心包積液，多次病理檢查未見瘤細(xì)胞，亦未找到抗酸桿菌。抗結(jié)核治療一個半月后再次復(fù)查心臟彩超示：心包腔內(nèi)可見無回聲暗區(qū)，舒張期右心室前壁前方3 mm，左心室后壁后方7 mm，心包積液較前減少。為進(jìn)一步排除其他疾病，轉(zhuǎn)至北京某醫(yī)院就診，該院B超探查顯示：左側(cè)頸部及右側(cè)腋窩可探及多個稍增大淋巴結(jié)，淺表淋巴結(jié)直徑小，不適于完整切除，遂在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)頸部淋巴結(jié)針吸活檢，病理報告為反應(yīng)性增生，建議繼續(xù)抗結(jié)核治療，遂出院繼續(xù)抗結(jié)核治療，心包積液逐漸減少，同時糖皮質(zhì)激素逐漸減量至停藥?？菇Y(jié)核治療四個半月后心臟彩超提示心包積液完全吸收，遂繼續(xù)抗結(jié)核治療，治療期間多次復(fù)查淺表淋巴結(jié)超聲均較前無明顯變化?？菇Y(jié)核治療6個月后患者出現(xiàn)左側(cè)腋窩脹痛，再次就診行淺表淋巴結(jié)超聲檢查示：雙側(cè)頸部可探及多個增大淋巴結(jié)，較大者位于鎖骨上窩，左側(cè)較大者為10 mm×10 mm，右側(cè)較大者為15 mm×12 mm；左側(cè)腋窩可探及數(shù)個增大淋巴結(jié)，較大者為25 mm×20 mm。遂在超聲引導(dǎo)下再次行左側(cè)頸部淋巴結(jié)針吸活檢，病理檢查考慮淋巴系統(tǒng)腫瘤，進(jìn)一步行左側(cè)腋窩增大淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為典型霍奇金淋巴瘤(混合細(xì)胞型)。復(fù)查心臟彩超示：心包腔內(nèi)可見無回聲暗區(qū)，舒張期右心室前壁前方2.5 mm，左心室后壁后方6.5 mm，心包積液再次出現(xiàn)?？紤]抗結(jié)核治療無效，遂停止抗結(jié)核治療，轉(zhuǎn)血液科化療，病情逐步好轉(zhuǎn)，心包積液逐漸減少，頸部增大淋巴結(jié)縮小。經(jīng)化療患者病情一度好轉(zhuǎn)，治療18個月后病情復(fù)發(fā)死亡。

【例2】男，23歲。主因發(fā)熱1年余就診，以發(fā)熱原因待查收住院。1年余前無明顯誘因出現(xiàn)午后發(fā)熱，體溫37.5℃左右，偶爾體溫可高達(dá)39℃，間斷夜間盜汗，食欲差，進(jìn)食后反酸，無腹痛。自患病以來，精神可，大小便正常。既往體健。查體：貧血貌，消瘦，余無陽性體征。查血常規(guī)：血紅蛋白93 g/L，余未見異常；血培養(yǎng)(-)；骨髓穿刺提示缺鐵性貧血；皮膚結(jié)核菌素試驗(-)；胸部CT、腹部超聲未見異常；胃鏡檢查提示胃多發(fā)潰瘍，考慮胃體慢性炎伴潰瘍。遂給予抑酸藥物及補(bǔ)充鐵劑治療，1個月后復(fù)查胃鏡示：胃體后壁黏膜粗糙水腫，可見淺糜爛較前好轉(zhuǎn);病理結(jié)果顯示：胃體黏膜慢性炎，淋巴組織增生明顯。住院期間行多項檢查未能明確發(fā)熱原因，遂出院。出院后仍間斷發(fā)熱，體溫36.5～38.5℃，仍盜汗，體重進(jìn)行性下降，近1個月體重下降5 kg，遂再次住院治療。查體：淺表淋巴結(jié)未觸及增大；心肺聽診無異常；腹軟，全腹無明顯壓痛，肝脾不大，腹腔積液征(-)。入院后B超探查示：腹腔及腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié)，腹腔少量積液，遂行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔腫物穿刺術(shù)，病理結(jié)果顯示：(腹主動脈旁)淋巴結(jié)增生，可見Langhans多核巨細(xì)胞，不除外結(jié)核，抗酸染色未找到陽性桿菌。1個月后再次行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔腫物穿刺術(shù)，病理報告提示：腹部腫物，纖維組織內(nèi)見淋巴細(xì)胞增生。結(jié)合患者住院期間出現(xiàn)不明原因皮膚瘙癢，考慮惡性淋巴瘤可能。后家屬攜帶病理切片到河北省多家醫(yī)院會診均未能明確診斷，后攜帶病理切片到北京大學(xué)病理系會診，結(jié)論如下：①胃黏膜活檢：非霍奇金淋巴瘤(彌漫性大B細(xì)胞型)；②腹主動脈旁淋巴結(jié)：非典型增生。確診后給予化療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，達(dá)到臨床治愈，目前仍在隨訪中。

【例3】女，46歲。主因發(fā)熱半年入院。半年前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，發(fā)熱時伴寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、胸悶，就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血常規(guī)正常，尿常規(guī)提示白細(xì)胞(+++)，考慮泌尿系感染，給予三代頭孢菌素治療無效，遂出院。出院后口服中藥治療(具體不詳)，仍發(fā)熱，間斷應(yīng)用退熱藥物，3個月前轉(zhuǎn)至河北省某省級醫(yī)院就診，查體均未見陽性體征。行胸部CT檢查未見異常；腹部CT示：脂肪肝，脾稍大；皮膚結(jié)核菌素試驗(-)；血尿便常規(guī)正常；血培養(yǎng)未見致病菌生長；骨髓穿刺提示：感染性骨髓象，單核系統(tǒng)增生性質(zhì)待定，給予氨曲南、依諾沙星抗感染治療無效，遂出院。出院后因病情持續(xù)不緩解，遂轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院，住院期間進(jìn)行了感染方面、風(fēng)濕免疫方面、腫瘤方面及血液系統(tǒng)全面檢查，結(jié)果顯示：中段尿培養(yǎng)可見大腸埃希菌生長，余未見異常；全身影像學(xué)檢查亦未見異常，考慮泌尿系感染不除外，給予頭孢他啶、阿米卡星治療仍無效，家屬要求出院。出院后仍間斷發(fā)熱，間斷應(yīng)用退熱藥物，日漸消瘦，體重進(jìn)行性下降約10 kg。為進(jìn)一步診治，遂就診。既往體健。入院后仍高熱、寒戰(zhàn)，間斷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，且患者逐漸感覺腹壁不適。查體：熱病容，體溫39.8℃，貧血貌；心肺聽診未見異常；腹壁臍右側(cè)似可觸及包塊。血常規(guī)提示白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板均減少；骨髓穿刺檢查未見異常；腹部超聲示：盆腹腔未見增大淋巴結(jié)，前腹壁、臍右側(cè)可探及38 mm×13 mm×17 mm低回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，CDFI可見豐富的動脈血流信號；頸部、腋窩、腹股溝均未探及增大淋巴結(jié)。遂在超聲引導(dǎo)下行腹壁腫物穿刺術(shù)，病理診斷為(腹壁)非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞型)，故轉(zhuǎn)血液科治療，體溫逐步恢復(fù)正常，腹壁包塊逐漸縮小直至消失，后化療過程中出現(xiàn)腎損傷，給予對癥處理半年后死亡。

2 討論

惡性淋巴瘤起源于淋巴結(jié)或淋巴組織，無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)增大或局部包塊是其特征性臨床表現(xiàn)，常出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀，病情晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。根據(jù)病理特點分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。目前我國惡性淋巴瘤發(fā)病率逐年上升，可能與環(huán)境污染及診斷水平不斷提升有關(guān)。

惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)多種多樣，幾乎侵及人體各個組織器官，多以淋巴結(jié)增大、皮膚瘙癢、發(fā)熱為鑒別要點。分析本文誤診原因如下：①首發(fā)癥狀不典型，發(fā)病初期缺乏淋巴結(jié)增大等典型惡性淋巴瘤表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報道，發(fā)熱可以為惡性淋巴瘤的首發(fā)癥狀，也可以為伴發(fā)癥狀，但發(fā)熱的同時常已累及淋巴結(jié)[1-5]。本文3例均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，典型表現(xiàn)遲遲不出現(xiàn)，第1例發(fā)病7個月左右后才出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)增大，第3例腹壁包塊于發(fā)病半年后出現(xiàn)，給早期診斷帶來了困難，進(jìn)而造成長期誤診。②除發(fā)熱癥狀外，伴發(fā)的臨床表現(xiàn)亦不典型。據(jù)報道，惡性淋巴瘤可以多發(fā)性漿膜腔積液為首發(fā)表現(xiàn)[6-9]，但單純表現(xiàn)為心包積液的惡性淋巴瘤較少。本文例1以心包積液為主要伴發(fā)的臨床表現(xiàn)，無胸腔或腹腔積液，且多次心包積液病理檢查未找到瘤細(xì)胞，故誤診為結(jié)核性心包炎[10-12]。例2腫瘤發(fā)病部位在胃黏膜，表現(xiàn)為胃黏膜炎、胃潰瘍，加之原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤發(fā)病率低，臨床少見[12-17]，接診醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，易誤診。③未綜合分析醫(yī)技檢查結(jié)果與臨床資料。例2胃部多發(fā)潰瘍不僅僅是單純潰瘍病，應(yīng)結(jié)合發(fā)熱、貧血、消瘦等全身表現(xiàn)，考慮能否用一個疾病來解釋所有癥狀，且單純胃潰瘍不會發(fā)熱，當(dāng)醫(yī)技檢查結(jié)果與全身表現(xiàn)不一致時，應(yīng)多加思考，努力尋找原因，拓寬思路，必要時進(jìn)行多次復(fù)查。此外，病初例2的病理切片經(jīng)多家醫(yī)院會診均未能確診惡性淋巴瘤，可能與取材部位表淺、典型病變部位缺如、病理醫(yī)師缺乏經(jīng)驗而難以辨認(rèn)有關(guān)[18]。④對于不明原因出現(xiàn)的漿膜腔積液患者，在沒有結(jié)核病診斷依據(jù)的前提下，過早地給予了診斷性抗結(jié)核治療，致誤診。結(jié)核性疾病應(yīng)該有結(jié)核感染的證據(jù)，如皮膚結(jié)核菌素試驗陽性或同時伴有肺結(jié)核或肺外結(jié)核等。例1出現(xiàn)心包積液，結(jié)核病相關(guān)檢查陰性，雖然初步檢查未找到腫瘤證據(jù)，亦不能盲目診斷為結(jié)核性心包炎，且抗結(jié)核治療的同時加用了糖皮質(zhì)激素，造成早期治療心包積液減少，未考慮到心包積液吸收可能與糖皮質(zhì)激素有關(guān)，并且糖皮質(zhì)激素對惡性淋巴瘤細(xì)胞有一定的抑制作用，影響療效判斷和疾病的自然過程，是造成誤診的另一原因[19-22]。

根據(jù)上述誤診原因，提出如下防范誤診措施：①醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)臨床技能學(xué)習(xí)，拓寬知識面，提高對不典型惡性淋巴瘤的認(rèn)識；②出現(xiàn)漿膜腔積液且檢查未見異常時，在沒有結(jié)核感染證據(jù)的前提下，可動態(tài)觀察，不主張過早進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，亦不主張加用糖皮質(zhì)激素，以免影響療效判定；③懷疑胃腸道惡性淋巴瘤時，應(yīng)多次、多部位取材，若臨床疑診但病理檢查不支持時，應(yīng)多家醫(yī)院會診，必要時請上級醫(yī)院會診；④遇有長期不明原因發(fā)熱、反復(fù)檢查難以確診的患者時，要考慮到早期惡性淋巴瘤的可能，動態(tài)觀察淋巴結(jié)的變化，爭取早期發(fā)現(xiàn)增大淋巴結(jié)以改善預(yù)后。