張志丹,胡芮嘉,羅崇文,李洪剛

肺栓塞是臨床常見的綜合征，主要病因是各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)。由于肺栓塞無明顯特異性臨床表現(xiàn)，癥狀與心內(nèi)科疾病較為類似，易與心內(nèi)科疾病尤其是冠心病相混淆，若接診醫(yī)師鑒別診斷意識不足，易誤漏診[1-3]。解放軍第926醫(yī)院2012年1月—2018年5月收治591例肺栓塞，誤診23例，誤診率為3.89%。本文回顧性分析誤診為心內(nèi)科疾病的23例肺栓塞的臨床資料，探討誤診原因，旨為提高臨床診斷水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男14例，女9例；年齡41～67(58.78±4.79)歲；病程1～3(1.75±0.42)d；合并高血壓10例，糖尿病8例，下肢靜脈曲張7例；既往有腹部大手術(shù)史6例。

1.2臨床表現(xiàn) ①癥狀與體征：表現(xiàn)為胸悶、氣短15例，均在活動后加劇，其中伴咯血3例；8例以暈厥為主。查體發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)紺20例，左側(cè)胸骨旁2～4肋間可聞及收縮期雜音14例，頸靜脈怒張9例，雙肺底可聞及濕啰音13例，呼吸急促18例，心動過速15例，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)12例。②醫(yī)技檢查：23例均行心電圖檢查，結(jié)果均呈S1QⅢTⅢ改變，其中竇性心動過速13例，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置9例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯14例；電軸右偏23例。所有患者均行胸部X線檢查，提示肺紋理稀疏12例，未見異常11例。23例行超聲心動圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均有肺動脈壓增高及三尖瓣反流，其中右心室增大20例。23例行血?dú)夥治?，均表現(xiàn)為氧分壓降低(53～65 mmHg)，其中13例<60 mmHg，21例肺泡-動脈血氧分壓差增大。所有患者均行心肌酶譜、血常規(guī)、肝功能、血漿D-二聚體及腦利鈉肽檢測，其中乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌鈣蛋白升高各23例，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦利鈉肽升高各11例，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高20例，血漿D-二聚體升高19例。

1.3誤診疾病 23例均在入院時(shí)誤診為心內(nèi)科疾病，其中13例誤診為不穩(wěn)定型心絞痛，10例誤診為非ST段抬高型心肌梗死。誤診時(shí)間8～72(42.52±5.14)min。

1.4確診及治療 23例初步診斷后均予心肌酶譜檢測及心電圖觀察，均無動態(tài)改變，其中13例予硝酸甘油微泵泵入，10例予硝酸異山梨酯治療，均口服氯吡格雷及酒石酸美托洛爾，同時(shí)輔以阿司匹林腸溶片協(xié)同加強(qiáng)抗血小板聚集作用，并輔助他汀類藥物治療，但所有患者癥狀均無改善。為進(jìn)一步明確診斷，21例行冠狀動脈造影或雙源CT冠狀動脈血管成像檢查均未發(fā)現(xiàn)異常；23例均行肺血管重建CT檢查，均確診為肺栓塞，其中14例進(jìn)一步行肺動脈造影檢查提示肺動脈內(nèi)充盈缺損，符合肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)。21例予尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝治療，輔以華法林及常規(guī)內(nèi)科綜合治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院；2例病情惡化死亡。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 肺栓塞是風(fēng)險(xiǎn)性極高的心肺血管常見病[4]，易出現(xiàn)胸悶、胸痛等非特異性癥狀，與冠心病臨床表現(xiàn)一致，導(dǎo)致肺栓塞易與心內(nèi)科疾病相混淆。然而，肺栓塞依然有著典型特點(diǎn)，肺梗死典型三聯(lián)征雖不易發(fā)生，但會單一出現(xiàn)，臨床醫(yī)師在診斷既往無心肺疾病的患者時(shí)常依靠肺栓塞的唯一癥狀呼吸困難來確診[5-6]。此外，有報(bào)道顯示，暈厥可為肺栓塞的首發(fā)癥狀，推測可能是由于肺動脈阻塞，血流逐漸減少甚至中斷，進(jìn)而引起血流動力學(xué)改變，且血流減少程度的不同導(dǎo)致血流動力學(xué)改變程度不同，同時(shí)也可因血管管腔阻塞而誘發(fā)呼吸功能改變[7-9]。

2.2鑒別診斷 本組均于入院時(shí)誤診為心內(nèi)科疾病，其中13例誤診為不穩(wěn)定型心絞痛，10例誤診為非ST段抬高型心肌梗死，故臨床需與上述疾病相鑒別，其鑒別要點(diǎn)在于對患者心肌酶譜的追蹤及心電圖的動態(tài)觀察，且不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死均會造成心肌酶譜改變及心電圖的明顯變化。不穩(wěn)定型心絞痛病情程度較重、持續(xù)時(shí)間長、不易緩解，可出現(xiàn)心音低鈍、心臟增大，血磷酸肌酸激酶超過正常值上限2倍以上，肌鈣蛋白、血糖、血脂異常升高1.5倍以上，綜合判斷可診斷不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)為：①ST段突然顯著壓低，并逐漸加重，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后可逐漸恢復(fù)至原有狀態(tài)；②ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波對稱倒置，呈冠狀T波，并逐漸加深，持續(xù)數(shù)日后倒置可逐漸變淺或恢復(fù)至原有狀態(tài)；③無顯著的QRS波群變化，實(shí)驗(yàn)室檢查可見血磷酸肌酸激酶于發(fā)病后4～6 h開始上升，約20 h到達(dá)高峰且超過正常值上限2倍以上，并于48～72 h降至正常。肺栓塞患者肺紋理稀疏，超聲心動圖提示肺動脈壓增高、三尖瓣反流、右心室增大及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。

2.3誤診原因分析 ①臨床醫(yī)師對肺栓塞的特征認(rèn)識不足。肺栓塞患者血液凝固性增高而出現(xiàn)D-二聚體水平升高，并且血液凝固性增高可加重心肌缺血。本研究19例血漿D-二聚體水平升高，9例出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。此外，部分嚴(yán)重肺栓塞患者肺動脈壓較高，右心室為恢復(fù)排血量會增加自身負(fù)荷，在負(fù)荷過重的情況下導(dǎo)致心肌損傷，而心肌損傷是右心室梗死的重要因素，在嚴(yán)重負(fù)面影響下使心肌酶升高[10-11]，進(jìn)而誤診。②接診醫(yī)師綜合分析、鑒別診斷能力欠缺。本文23例肌鈣蛋白、肌酸激酶升高，考慮是心肌損傷等原因造成，此種情況下極易誤診為急性心肌梗死等心內(nèi)科疾病，忽略了肺栓塞的可能，加之肺栓塞臨床表現(xiàn)與心內(nèi)科疾病類似，常依靠呼吸困難進(jìn)行診斷，導(dǎo)致未及時(shí)進(jìn)行鑒別診斷而延誤肺栓塞患者的治療時(shí)機(jī)[12-13]。本組表現(xiàn)為胸悶、氣短15例，但臨床常將肺栓塞患者出現(xiàn)的勞力性呼吸困難當(dāng)作勞力性心絞痛等心內(nèi)科疾病的常見癥狀，加之冠心病等心內(nèi)科疾病導(dǎo)致心肌功能障礙，進(jìn)而使呼吸困難更為常見。本組8例以暈厥為主，但臨床醫(yī)師被Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、肌鈣蛋白升高等誤導(dǎo)，故而誤診。③心內(nèi)科醫(yī)師對肺栓塞的警惕性不高，思維局限。臨床醫(yī)師面對肺栓塞的相關(guān)特征時(shí)未提高警惕，缺乏綜合思維意識，未詳細(xì)詢問病史，亦未仔細(xì)進(jìn)行體格檢查及鑒別診斷，同時(shí)在臨床診斷過程中過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果，致誤診。本組23例均有不典型癥狀，結(jié)合心電圖ST-T段改變、肌鈣蛋白異常升高，使心內(nèi)科醫(yī)師易因胸痛、呼吸困難等癥狀而忽略了肺栓塞，認(rèn)為肺栓塞是一種少見疾病而未進(jìn)行相應(yīng)檢查造成誤診。

2.4防范誤診措施 ①本文合并高血壓10例，糖尿病8例，下肢靜脈曲張7例；既往有腹部大手術(shù)史6例，均是發(fā)生肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)因素，提示在接診上述患者時(shí)需警惕肺栓塞的易感因素，避免誤漏診[14-15]。②重癥肺栓塞患者由于驟然肺動脈壓上升及血液循環(huán)阻力增高，右心室易擴(kuò)大，室間隔向左移動，心排出量降低，可導(dǎo)致休克，并且腦動脈等重要血管供血不足可引發(fā)暈厥，因此，臨床醫(yī)師面對暈厥、呼吸困難等疑似肺栓塞、心血管疾病患者時(shí)需要提高警惕，認(rèn)真鑒別診斷[16-17]。③臨床綜合診斷思維要求醫(yī)師基本功扎實(shí)，需要綜合患者的所有資料進(jìn)行判斷，包括病史、體征、癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等[18]。本文回顧性分析23例的臨床資料，發(fā)現(xiàn)肺紋理稀疏、超聲心動圖提示肺動脈壓增高及三尖瓣反流、右心室增大、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)等均與肺栓塞相關(guān)。

綜上所述，接診醫(yī)師未認(rèn)真鑒別診斷、缺乏警惕性、未運(yùn)用綜合思維診斷、無特異性臨床表現(xiàn)等是肺栓塞誤診為心內(nèi)科疾病的原因，值得臨床關(guān)注。此外，臨床工作中需要運(yùn)用綜合思維進(jìn)行診斷，通過培訓(xùn)加強(qiáng)對肺栓塞的非特征性表現(xiàn)認(rèn)知及鑒別診斷能力，提高醫(yī)務(wù)人員的安全意識，加強(qiáng)肺栓塞的警惕性，不要過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果，以減少誤診誤治。