■王沛棟

（神華新朔鐵路有限責(zé)任公司）

引 言

基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系是國(guó)家性質(zhì)的、為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失，以國(guó)家經(jīng)濟(jì)為支持，全方位為勞動(dòng)者提供各項(xiàng)服務(wù)的社會(huì)保障體系，它也是為全體社會(huì)成員提供保障的公共事業(yè)保險(xiǎn)體系。該體系針對(duì)社會(huì)各個(gè)階層的勞動(dòng)者，關(guān)系著社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展，可以有效保證生產(chǎn)和消費(fèi)的正常進(jìn)行。因此，本文分析了國(guó)有企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題，并研究解決措施。進(jìn)行管理上的革新，最大程度上展現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系優(yōu)勢(shì)，真正做好醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，保障員工的基本利益與正常生活。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的本質(zhì)與內(nèi)容

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是一種國(guó)家性的健康資金保障，在國(guó)家資本的支持下對(duì)勞動(dòng)者的健康進(jìn)行相關(guān)保證。醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期地演變與改革，與早期簡(jiǎn)單的醫(yī)療保健支出模式相比，該系統(tǒng)已經(jīng)得到長(zhǎng)足的發(fā)展。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家、企業(yè)為主體進(jìn)行承擔(dān)，主要體現(xiàn)其社會(huì)性。相對(duì)于前者，后者由企業(yè)或者個(gè)人進(jìn)行單獨(dú)投保，是對(duì)固定保險(xiǎn)的加強(qiáng)與補(bǔ)充。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系歷經(jīng)長(zhǎng)期的發(fā)展與演變，已經(jīng)日趨完善。但是，從醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀來(lái)看，國(guó)有企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理相對(duì)落后，與國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度存在一定的不匹配現(xiàn)象，因此加強(qiáng)國(guó)有企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理就顯得至關(guān)重要。

2 國(guó)有企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司代管的缺陷

2.1 一些國(guó)有企業(yè)擁有一套復(fù)雜多樣且建設(shè)難度很高的醫(yī)療籌資體制，而公司自己的理財(cái)經(jīng)理業(yè)務(wù)能力不足，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療籌資體制的優(yōu)勢(shì)

公司為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)的資金收集與管理，將醫(yī)療保險(xiǎn)交與不同的保險(xiǎn)公司機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，這種分散的管理模式大大降低了公司醫(yī)療保險(xiǎn)資金的運(yùn)營(yíng)效率，不利于其醫(yī)療保險(xiǎn)工作的高效運(yùn)行。一方面，保險(xiǎn)公司自身的理賠程序冗雜，繁瑣笨拙，效率低下。另一方面，上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員對(duì)下級(jí)銷售人員的角色沒(méi)有足夠的了解，輕視專業(yè)能力的提高，咨詢和培訓(xùn)計(jì)劃長(zhǎng)期停滯。

2.2 留存在保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)基金增值空間小

由于醫(yī)療保險(xiǎn)公司是自主經(jīng)營(yíng)，獨(dú)立盈虧，沒(méi)有地方財(cái)政及國(guó)家財(cái)政的支持，資金比較緊缺，可選擇的投資項(xiàng)目較少。為了控制資金投資風(fēng)險(xiǎn)，也只能選擇一些風(fēng)險(xiǎn)低、回報(bào)率低的投資、融資項(xiàng)目，這些項(xiàng)目使得留存在保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不具備較大的增值空間。

2.3 經(jīng)營(yíng)成本高，頻發(fā)違規(guī)行為

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)公司是自主經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)成本高。為了保證公司的運(yùn)營(yíng)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司往往采取一些特別手段，使得其頻發(fā)違規(guī)行為，這些違規(guī)行為的發(fā)生極大地影響到了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，使得投保公司的醫(yī)療保險(xiǎn)基金處在一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境之中，無(wú)法有效保障投保公司的利益。

2.4 處理醫(yī)療保險(xiǎn)信息的水平不高

醫(yī)療保險(xiǎn)信息作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的重要組成部分，深刻地影響著醫(yī)療保險(xiǎn)管理的高效運(yùn)行。如果企業(yè)擁有一個(gè)完備的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，就可以依據(jù)大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在具體的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠過(guò)程中跟蹤實(shí)時(shí)情況，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的高效運(yùn)行。而對(duì)自主經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司而言，在醫(yī)療信息管理領(lǐng)域的知識(shí)匱乏以及相關(guān)管理人員的關(guān)注欠缺，醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不充分，醫(yī)療保險(xiǎn)信息不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)不健全，無(wú)法真正發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用，不利于進(jìn)行科學(xué)合理的決策。

綜上所述，目前國(guó)有企業(yè)雖然擁有自己的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，但是管理制度復(fù)雜多樣且建設(shè)難度很高，而公司自己的理財(cái)經(jīng)理業(yè)務(wù)能力不足，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療籌資體制的優(yōu)勢(shì)。而將自有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金交與醫(yī)療保險(xiǎn)公司代為管理，則存在留存在保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)基金增值空間小，醫(yī)療保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本高，頻發(fā)違規(guī)行為，處理醫(yī)療保險(xiǎn)信息的水平不高等諸多問(wèn)題。由此我們可以看出，國(guó)有企業(yè)自己建立完善的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，設(shè)立單獨(dú)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與理賠，對(duì)提高國(guó)有企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的效率以及規(guī)避基金管理風(fēng)險(xiǎn)都有著積極的作用[1]。

3 改進(jìn)國(guó)有企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的方法

3.1 國(guó)有企業(yè)要建立自己的醫(yī)療保險(xiǎn)專管部門

國(guó)有企業(yè)體量大，資金雄厚，員工數(shù)量多，除非對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金采取專人專管的模式，否則公司的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作將不可避免地會(huì)出現(xiàn)諸多問(wèn)題。因此，國(guó)有企業(yè)在設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)部門之前，要對(duì)業(yè)務(wù)員進(jìn)行培訓(xùn)，以提升業(yè)務(wù)人員的管業(yè)務(wù)能力及辦事效率。依靠國(guó)有企業(yè)現(xiàn)有的信息數(shù)字化系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息進(jìn)行數(shù)字化管理，以提高信息管理的效率，為高效科學(xué)地進(jìn)行決策提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 提高醫(yī)療保險(xiǎn)專管部門經(jīng)理的管理意識(shí)和能力

在醫(yī)療保險(xiǎn)管理活動(dòng)中，部門經(jīng)理起著十分重要的作用。因此，應(yīng)由企業(yè)高級(jí)管理者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專管部門經(jīng)理進(jìn)行直管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專管部門經(jīng)理的監(jiān)管。同時(shí)提高醫(yī)療保險(xiǎn)專管部門經(jīng)理的思想意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理對(duì)企業(yè)的重要性。為提高醫(yī)療保險(xiǎn)專管部門經(jīng)理的管理經(jīng)驗(yàn)和能力，企業(yè)甚至可以對(duì)他們進(jìn)行脫產(chǎn)式的全職教育，學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，培養(yǎng)對(duì)工作的積極心態(tài)。

3.3 對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查與研究

醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目的是對(duì)參保職工進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷與補(bǔ)償。所以對(duì)于整體的醫(yī)療市場(chǎng)，從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理的相關(guān)人員需要有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)。要準(zhǔn)確的了解就醫(yī)職工所在醫(yī)院的基本信息，并對(duì)其出具的相關(guān)票據(jù)進(jìn)行有效性核驗(yàn)。為此，企業(yè)有必要對(duì)企業(yè)所在地的地市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行走訪調(diào)查，而對(duì)一些大病、重病的治療，要去多了解一些治療這些疾病知名的大型、綜合性醫(yī)院及?？漆t(yī)院，以便及時(shí)指導(dǎo)職工進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。要加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的調(diào)查與研究，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，除了公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院的出現(xiàn)極大地豐富了醫(yī)療市場(chǎng)，雖然許多民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療條件上仍不如公立醫(yī)院，但是也不乏有的民營(yíng)?？漆t(yī)院具備較高的醫(yī)療水平，要對(duì)這樣的醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)的了解，以方便職工進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷[2]。

3.4 控制資金分配和使用，保證資金安全

公司要從自身的實(shí)際狀況出發(fā)，建立健全自己的管控機(jī)制，為發(fā)現(xiàn)并處罰違規(guī)現(xiàn)象提供制度依據(jù)。同時(shí)，要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專管部門應(yīng)進(jìn)行定期的檢查，以審查在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。進(jìn)行全面預(yù)算管理，合理配置資源并在國(guó)家政策、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度允許范圍內(nèi)使用資金，以避免謊報(bào)、誤報(bào)狀況的發(fā)生。

3.5 重視醫(yī)療保險(xiǎn)繳納工作

地方醫(yī)保局十分重視醫(yī)療保險(xiǎn)制度在社會(huì)發(fā)展中的作用，重視國(guó)有企業(yè)在此過(guò)程中的領(lǐng)導(dǎo)作用。對(duì)各企業(yè)上繳的醫(yī)療保險(xiǎn)金額、時(shí)限有著嚴(yán)格的要求和控制，對(duì)于少繳的企業(yè)要進(jìn)行補(bǔ)繳，對(duì)于延遲繳費(fèi)的企業(yè)會(huì)要上交一定比例的滯納金作為處罰。所以作為醫(yī)療保險(xiǎn)專管部門，要準(zhǔn)確核對(duì)每月上繳的醫(yī)療保險(xiǎn)金額，及時(shí)上繳應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)每一位職工要繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格審核，嚴(yán)防漏繳、錯(cuò)繳的事情發(fā)生，確保每一位職工的基本利益[3]。

3.6 采取監(jiān)管措施，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系建設(shè)與完善

中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系處在不斷變革和發(fā)展之中。為了應(yīng)對(duì)不斷發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，國(guó)有企業(yè)要對(duì)自身的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行有效的監(jiān)管。目前有一部分國(guó)有企業(yè)的管理者和業(yè)務(wù)人員仍采取相對(duì)落后的粗放型管理模式，在企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，缺乏對(duì)這些管理者和業(yè)務(wù)人員的監(jiān)督和管理。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳納上容易出現(xiàn)諸如：錯(cuò)誤繳費(fèi)、遺漏繳費(fèi)、無(wú)故斷保停保、超額繳費(fèi)、延期繳費(fèi)等問(wèn)題。醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷方面則容易出現(xiàn)諸如：無(wú)效發(fā)票報(bào)銷、虛假發(fā)票報(bào)銷、報(bào)銷金額錯(cuò)誤、報(bào)銷時(shí)間不及時(shí)等問(wèn)題。應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題，必須加強(qiáng)對(duì)管理者和業(yè)務(wù)人員的監(jiān)督和管理，加強(qiáng)制度建設(shè)，將相關(guān)規(guī)則規(guī)章細(xì)化、將相關(guān)違規(guī)處罰措施明確化，以杜絕上述現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時(shí)推進(jìn)和改善整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與完善，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理的科學(xué)發(fā)展，按照相應(yīng)的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)建立監(jiān)督和管理系統(tǒng)，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，堅(jiān)持將企業(yè)內(nèi)部的監(jiān)督機(jī)構(gòu)與政府的監(jiān)督機(jī)制相互配合，逐步優(yōu)化管理體系，提高服務(wù)質(zhì)量。充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的積極作用，確保職工的基本利益，做到全心全意為職工服務(wù)的宗旨，真正達(dá)到讓職工“病有所醫(yī)”的目的[4]。

3.7 醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是民生保障工作的基礎(chǔ)

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是民生保障工作的基礎(chǔ)。首先，國(guó)有企業(yè)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。另外我們還要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)的保障形式，推動(dòng)保險(xiǎn)工作的現(xiàn)代化，這樣有利于提高國(guó)有企業(yè)在民生保障領(lǐng)域的影響力。要加快技術(shù)的現(xiàn)代化變革，及時(shí)采用新技術(shù)，將新技術(shù)新手段應(yīng)用到醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作當(dāng)中來(lái)，建設(shè)有示范性作用的國(guó)有企業(yè)，繼續(xù)推動(dòng)發(fā)展符合國(guó)家戰(zhàn)略要求的創(chuàng)新型保險(xiǎn)事業(yè)[5]。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，國(guó)家對(duì)社會(huì)民生的關(guān)注主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的解決上。所以，作為國(guó)有企業(yè)，應(yīng)該高度重視本企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的狀況以及未來(lái)的發(fā)展。將醫(yī)療保險(xiǎn)管理改革與時(shí)代發(fā)展相結(jié)合，避免出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與國(guó)家政策的脫節(jié)的現(xiàn)象。同時(shí)，在國(guó)有企業(yè)要不斷提醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，加強(qiáng)相應(yīng)環(huán)節(jié)的監(jiān)督和審查，提高工作效率，避免違規(guī)行為的出現(xiàn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，確保社會(huì)民生建設(shè)的和諧穩(wěn)定，促進(jìn)社會(huì)民生事業(yè)的發(fā)展[6]。