張志剛，馬 靜，崔 寅，董宏祎

股骨粗隆間骨折多見于老年人，女性多于男性，屬于關(guān)節(jié)外骨折[1]。老年髖部骨折后由于長期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥多，死亡率在逐年增加，部分患者長時(shí)間臥床并發(fā)墜積性肺部感染，患者生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2]。據(jù)有關(guān)報(bào)道1年的死亡率大約在20%～40%。目前對于老年股骨粗隆間骨折首選手術(shù)，手術(shù)內(nèi)固定的材料較多，而髓內(nèi)固定技術(shù)是目前治療老年股骨粗隆間骨折的首選方法。石嘴山市第三人民醫(yī)院自2017年3月-2018年3月，應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者46例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組46例，女性25例，男性21例；年齡65～92歲，平均78歲；左側(cè)31例，右側(cè)15例；骨折AO分型：A1.1型8例，A1.2型10例，A1.3型6例，A2.1型6例，A2.2型6例，A2.3型10例。致傷原因：交通事故傷3例，意外摔傷39例，重物砸傷2例，高處墜落傷2例。老年患者合并高血壓病19例，糖尿病5 例，心血管疾病2例，呼吸系統(tǒng)疾病3例，腦血管疾病2例，骨折合并顱腦損傷2例，受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，中位數(shù)5 d。所有的患者在性別、年齡、骨折分型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后常規(guī)給予下肢皮膚牽引，入院48 h 之內(nèi)完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，有內(nèi)科疾病的患者及時(shí)請相關(guān)科室會診處理內(nèi)科疾病。所有患者在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下，爭取在72 h 內(nèi)完成手術(shù)，如果患者內(nèi)科疾病嚴(yán)重需要進(jìn)行內(nèi)科治療的爭取早期診斷、早期治療能夠早期手術(shù)干預(yù)，減少長期臥床引起并發(fā)癥?；颊呷朐撼Ｒ?guī)抗凝給予低分子肝素鈣4 000單位皮下注射，1日1次，手術(shù)當(dāng)天停止治療。

1.2.2 手術(shù)方法：傳統(tǒng)采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，體位大多患者選擇仰臥位，部分患者采用側(cè)臥位，具體根據(jù)術(shù)者對手術(shù)熟練程度決定。我們采用的是仰臥位，以及自己設(shè)計(jì)的單邊截石位，具體步驟：患者仰臥在手術(shù)臺上，患側(cè)髖部墊高15～20°，患肢與上身呈內(nèi)收10～15°，保證髓內(nèi)釘插入股骨髓腔內(nèi)，健側(cè)下肢屈膝屈髖外展截石位放置在托腿支架上。在C臂機(jī)透視下進(jìn)行牽引閉合復(fù)位滿意，切口位于股骨大轉(zhuǎn)子頂端上4 cm，長度大約5 cm，在股骨大轉(zhuǎn)子頂端或偏外側(cè)開口，透視下插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向外偏4～6°擴(kuò)大開口及髓腔，選擇合適的PFNA主釘插入股骨髓腔內(nèi)，透視下置入股骨頸導(dǎo)針尖端剛到股骨頭軟骨下5 mm，正位透視見股骨頸導(dǎo)針在股骨頸中下1/3處，側(cè)位透視見股骨頸導(dǎo)針在股骨頸中線，測量股骨頸內(nèi)導(dǎo)針長度，選擇股骨頸螺旋刀片的長度在減去0.5 cm，沿導(dǎo)針股骨頸打入螺旋刀片，然后逆向擰緊加壓骨折端，擰緊尾端螺帽鎖定螺旋刀片，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，沿套管鉆孔后擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，無菌生理鹽水沖洗切口，依次關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理：使用抗生素24 h，術(shù)后6 h或術(shù)后第1天可給予低分子肝素鈣4 000單位皮下注射，1日1次，術(shù)后應(yīng)用2周，觀察肢體腫脹情況和患者凝血功能，同時(shí)5 d 查一次下肢靜脈血管彩超，了解是否有深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)和凝血功能，排除隱性失血的可能。術(shù)后第2天進(jìn)行髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，1個(gè)月可扶雙拐下地進(jìn)行部分負(fù)重下地活動，3個(gè)月后可大部分負(fù)重活動，5～6個(gè)月時(shí)丟棄拐杖負(fù)重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～90 min；術(shù)中出血量100～300 mL。所有病均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。骨折愈合時(shí)間6～9個(gè)月。參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)31例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率為93.4%。26例患者骨折臥床期間并發(fā)下肢小腿肌間靜脈血栓形成，主要原因是患者外傷后長期臥床、骨折端活動肢體疼痛導(dǎo)致下肢靜脈血流減慢，血液瘀積從而導(dǎo)致肌間靜脈或深靜脈血栓形成。有10例患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄、營養(yǎng)差，不能很好配合家屬和護(hù)理上進(jìn)行肢體活動而引起肢體腫脹血液瘀積回流減慢，導(dǎo)致肌間靜脈血栓形成，所有肌間靜脈血栓形成的患者經(jīng)過給予低分子肝素鈣溶栓治療后基本治愈。

2.1 隨訪：隨訪采用三種方法，①建立電話回訪制度，專門建立老年髖部骨折患者登記本，患者出院后第1個(gè)月每周回訪1次，第2個(gè)月開始每月回訪兩次，月中1次月未1次。電話回訪主要內(nèi)容是患者術(shù)后全身狀況以及術(shù)后肢體康復(fù)情況，其次提醒患者定時(shí)到骨科門診復(fù)查拍片及行走功能鍛煉指導(dǎo)等。②建立創(chuàng)傷骨科微信康復(fù)群，添加即將出院患者到康復(fù)群里，便于進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和預(yù)約患者來院復(fù)查。③出院患者門診隨訪制度，每位患者出院時(shí)通過口頭和書面方式詳細(xì)交代出院注意事項(xiàng)，告知患者及家屬前3個(gè)月每月定時(shí)到骨科門診復(fù)查，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，有基礎(chǔ)疾病的患者同時(shí)指導(dǎo)藥物治療。經(jīng)過上述三種方法對以上46例患者隨訪，隨訪結(jié)果是一年后患者死亡率為零，肢體功能參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評價(jià)。

3 討論

股骨粗隆間骨折多見于老年患者，根據(jù)股骨近端解剖及生物力學(xué)要求，在選擇內(nèi)固定材料時(shí)必須要求能抗內(nèi)翻和防止股骨頭及頸部旋轉(zhuǎn)[3]。在骨科界普遍認(rèn)為治療老年股骨粗隆間骨折分為髓外固定和髓內(nèi)固定。由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，尤其是老年骨質(zhì)疏松、糖尿病等疾病，應(yīng)用髓外固定很難達(dá)到固定，導(dǎo)致部分患者不能早期下地鍛煉。根據(jù)生物力學(xué)研究，髓內(nèi)固定復(fù)合生物力學(xué)的特點(diǎn)，能夠達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定，給患者提供了早期下地的條件，另外髓內(nèi)固定切口小，血運(yùn)破壞小，骨折愈合時(shí)間短，患者恢復(fù)快。PFNA治療老年髖部骨折的優(yōu)點(diǎn)是：髓內(nèi)固定提供了有效的支撐，作用力臂短、力傳導(dǎo)的彎矩小、應(yīng)力遮擋小，符合股骨頸力學(xué)傳導(dǎo)原理。PFNA防旋螺旋刀片接觸面積比較大，置入股骨頸內(nèi)骨量丟失少，從而降低了股骨頭的切割應(yīng)力；螺旋刀片更有利于抗旋轉(zhuǎn)。股骨近端防旋髓內(nèi)釘主釘有6°的外偏角，空心設(shè)計(jì)，利于在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處插入髓內(nèi)釘，操作簡單，髓內(nèi)固定能為骨折提供、堅(jiān)強(qiáng)和有效的軸心固定[4]，有利于患者術(shù)后早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

對于PFNA手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。術(shù)中進(jìn)行正確的手法牽引復(fù)位，維持牽引后透視得到滿意的復(fù)位，正位觀察骨折對位無髖內(nèi)翻、外翻畸形，側(cè)位骨折無旋轉(zhuǎn)畸形，這樣降低骨折斷端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和剪切力。準(zhǔn)確的大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口，正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)，梨狀窩偏外側(cè)，側(cè)位在大轉(zhuǎn)子偏上，保持與髓內(nèi)釘外偏角6°。選擇主釘時(shí)以粗主釘為主，注意與髓腔直徑相匹配。股骨頸導(dǎo)針的位置非常重要，置入導(dǎo)針時(shí)必須在股骨頸中下1/3處，側(cè)位在股骨頸中心軸線上，保持好前傾角10°～15°[5]。螺旋刀片距離股骨頭軟骨下不能小于10 mm，不能大于5 mm，尖頂距TAD<25 mm是需要我們掌握的內(nèi)固定使用理念，使得該髓內(nèi)釘頭位于深部的中心[6]。進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)手術(shù)時(shí)，要求手術(shù)者是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，透視下骨折牽引閉合復(fù)位和主釘進(jìn)釘點(diǎn)的選擇是手術(shù)操作的關(guān)鍵點(diǎn)，如果進(jìn)釘點(diǎn)偏外可能導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子劈裂及骨質(zhì)缺損，偏內(nèi)可能引起骨折端擠壓移位[7]。

老年股骨粗隆間骨折在目前社會老齡化的時(shí)代，發(fā)病率越來越高、致死率也在逐年增加，主要原因一是老年患者基礎(chǔ)疾病多，二是由于家庭原因造成。針對老年患者長期臥床而引起并發(fā)癥多的情況，首先手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)該在受傷入院24～48 h 內(nèi)進(jìn)行，除非有嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。所有老年髖部損傷的患者全部走綠色通道，入院即完善各項(xiàng)術(shù)前化驗(yàn)檢查，有基礎(chǔ)疾病的及時(shí)請?jiān)簝?nèi)專家組會診提出治療意見，爭取在72 h 之內(nèi)進(jìn)行手術(shù),Bottle等[9]研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折后早期手術(shù)，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥及1年內(nèi)死亡率，這種優(yōu)勢對80歲以上患者尤為明顯。其次科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)專門有高資主管護(hù)師組成的老年患者康復(fù)護(hù)理組，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。再次就是微創(chuàng)手術(shù)采用髓內(nèi)堅(jiān)強(qiáng)的固定，使患者術(shù)后3 d 在護(hù)理人員的指導(dǎo)下下地拄拐適當(dāng)活動，減少了臥床的并發(fā)癥，降低了患者的死亡率,Mcguire等[10]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療延遲48小時(shí)即會明顯增加患者死亡率。盡早手術(shù)可減輕患者長期臥床疼痛，早日下床功能鍛煉，能降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。另外多學(xué)科的建立為老年患者提供了有力的技術(shù)支撐，能夠使基礎(chǔ)疾病多的患者及時(shí)進(jìn)行高效的早期治療，麻醉方法的選擇也是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。

老年髖部骨折圍手術(shù)期處理隨著社會老齡化程度加重，老年髖部損傷也受到醫(yī)療界的重視，但是大部分患者合并多種內(nèi)科疾病，我們在術(shù)前一定做好各臟器功能的評估，患者入院后及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)功能檢查，有內(nèi)科疾病的患者及時(shí)請相關(guān)科室進(jìn)行會診，解決內(nèi)科疾病。術(shù)后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)和凝血功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性失血導(dǎo)致器官缺血。術(shù)后下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)致肢體腫脹、肺栓塞的發(fā)生，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定讓患者進(jìn)行肢體功能練習(xí)，預(yù)防深靜脈血栓的形成，術(shù)后抗凝治療，促進(jìn)骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)[11]。