胡雪倩，劉國英，王慶華*

（1.慶云縣人民醫(yī)院，山東 德州 253700；2.濱州醫(yī)學院護理學院，山東 濱州 256603）

格林－巴利綜合征（GBS）是一種常見的脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的脫髓鞘性病變。 又稱為急性特發(fā)性多神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)根炎[1]。臨床上主要表現(xiàn)為四肢遲緩性癱瘓，感覺障礙，一般從下肢開始逐漸累及上肢及軀干，隨著病情加重出現(xiàn)呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，腦脊液檢查出現(xiàn)典型的蛋白質(zhì)增加而細胞數(shù)正常，又稱蛋白細胞分離現(xiàn)象，臨床上主要采用免疫球蛋白沖擊療法及血漿置換療法。一氧化碳中毒是指含碳物質(zhì)燃燒不完全時的產(chǎn)物經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)引起的中毒，中毒機制是一氧化碳與血紅蛋白結合，形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白失去攜帶氧的能力，引起組織窒息對全身組織均有毒性作用，尤其是對大腦皮質(zhì)的毒性作用更為嚴重，，少數(shù)患者可有遲發(fā)的神經(jīng)精神癥狀，即急性一氧化碳中毒恢復后，經(jīng)約 2～72 d的假愈期，又出現(xiàn)精神障礙及神經(jīng)系統(tǒng)損害，稱為急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病[2]。一氧化碳中毒是比較常見的，但是一氧化碳中毒后并發(fā)格林巴利的病例很少有報道，我院于2019年1月26日收治1例一氧化碳中毒后合并格林巴利的老年女性患者，經(jīng)過積極的護理，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

患者女性，64歲，20天前因一氧化碳中毒入住我院急診科，患者于入院1小時前被家人發(fā)現(xiàn)意識不清，呼之不應，有肢體抽搐，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，患者室內(nèi)有煤爐，血氣分析示：FCOHb 40.1%，F(xiàn)O2Hb 59.10%，顱腦CT平掃未見異常，診斷一氧化碳中毒，給予患者高壓氧治療，患者意識較前好轉(zhuǎn)，查體示：患者四肢肌張力5級，肌力正常，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準，雙側肱二頭肌、雙側肱二頭肌反射，腹壁反射、膝腱反射正常，雙側巴賓斯基癥陰性，腦膜刺激征陰性，經(jīng)過10天積極治療患者康復出院。本次入院前4天患者下肢肌張力障礙并進行性加重，入院當天大小便失禁，懷疑一氧化碳遲發(fā)性腦病，立即給予患者行腦磁共振檢查，雙側大腦白質(zhì)低密度陰影改變，患者記憶力下降，反應遲鈍，根據(jù)影像檢查及臨床癥狀診斷為一氧化碳遲發(fā)性腦病，立即給予患者高壓氧及激素治療，16小時后患者出現(xiàn)呼吸困難并進行性加重，口唇紫紺，肌力0級，查血氣示:氧分壓40 mmol/L，立即行氣管插管并轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療，高度懷疑合并格林巴利綜合征？入院查體：T：36.5℃、P：80次min、R：20次/min、BP：159/69 mmhg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志模糊，精神差，言語不清，四肢活動障礙，肌力1級， 查顱腦磁共振可見雙側大腦白質(zhì)有低密度陰影，血常規(guī)、血凝五項及心梗三項，甲狀腺功能測定等均無明顯異常，入重癥監(jiān)護室后查彎曲桿菌抗體和HIV篩查均陰性， 腦脊液分析顯示腦脊液蛋白升高1392 mg/L，細胞計數(shù)0。 患者家屬敘述患者近期沒有感染和接種疫苗。 肌電圖檢查示運動神經(jīng)傳導速度減慢，F(xiàn)波潛伏期延長。 鑒別診斷和臨床影像資料，結合神經(jīng)生理學檢查診斷為格林巴利，患者入院后給予丙種免疫球蛋白及激素治療，肌張力及智力水平未見明顯提高，入院后第10天醫(yī)生為患者行氣管切開，并做血漿置換，入院第19天時患者肌張力恢復為1級，入院第60天時為患者間斷撤機，于65天時撤機成功，第80天時換金屬套管，患者家屬拒絕轉(zhuǎn)病房，第88天時拔金屬套管由重癥監(jiān)護室出院。

2 護 理

2.1 一氧化碳遲發(fā)性腦病的護理

一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病是患者經(jīng)搶救恢復后經(jīng)過一段時間的清醒期（2～72天）再次出現(xiàn)以急性癡呆、精神異常和錐體外系癥狀為主的一種腦功能障礙疾病[3]， 該患者遲發(fā)性腦病癥狀較輕，僅表現(xiàn)為記憶力下降、定向力改變、脾氣暴躁、煩躁，椎體外系癥狀表現(xiàn)不明顯，可能因并發(fā)格林巴利，肌力減退，癥狀被掩蓋。一氧化碳遲發(fā)性腦病沒有特效的治療方法，目前治療主要以高壓氧和激素治療為主，但是該患者呼吸肌無力，需要使用呼吸機輔助呼吸，無法進行高壓氧治療只能用激素配合營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物進行改善。為緩解患者在ICU的痛苦，遵醫(yī)囑為患者使用鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜，護士應遵醫(yī)囑每日停用鎮(zhèn)靜劑對患者進行喚醒，評估患者的意識及神志變化，嚴密觀察患者的生命體征、瞳孔，詢問患者有無頭痛，觀察患者有無噴射性嘔吐等腦水腫的征象，定時觀察患者的瞳孔大小，一旦出現(xiàn)瞳孔不等大應警惕腦疝早期表現(xiàn)，需立即通知醫(yī)生。由于腦組織對缺氧耐受性最差，一氧化碳中毒后最先受累的是腦組織，其次是心臟，遲發(fā)性腦病患者一般心臟會受到不同程度的損傷，護士應嚴密觀察患者的心率、血壓等，準確記錄出入量，觀察患者有無水腫等情況，防止入量過多增加心臟負擔。保持大便通暢，三天未解大便或患者有便意時要及時為患者使用開塞露灌腸，防止患者用力排便誘發(fā)心力衰竭。

2.2 格林巴利的護理

格林巴利發(fā)病急，病情進展快，康復期較長，且在治療過程中極易并發(fā)肺炎、尿路感染、壓力性損傷等，因此對護理工作要求非常嚴格，對護士的業(yè)務水平要求較高，科室派N3級護士負責患者的各項護理工作。

2.3 呼吸機相關性肺炎的預防及護理

①基礎護理：每日遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)靜藥物，評估患者氣管插管的必要性，定期做脫機試驗，觀察患者呼吸肌的恢復情況，盡早脫機，將患者床頭抬高300～450[4]，床頭抬高時要密切關注患者，防止患者因咳嗽震動使身體側斜導致墜床。②吸痰護理：每天使用震動排痰儀促進患者痰液的排除，排痰時間、頻率及震動頻次根據(jù)患者的耐受情況設定；護士用自制碗狀叩杯每日為患者進行自下而上、由外向內(nèi)的胸部叩擊排痰，叩擊時用薄棉布放于患者背部，防止損傷患者皮膚，避免引起疼痛，因患者較虛弱每次叩擊時間不超過15分鐘；使用負壓咳痰儀為患者清理深部痰液，儀器管路接氣管插管或氣管切開處，4次快速充氣后，給予一次負壓抽吸，仿效咳嗽排痰原理，可以使深部痰液松動后吸引到大氣道內(nèi)，有利于痰液的排除。每次排痰后要及時用吸痰管進行吸痰，吸痰前后要用七步洗手法嚴格手消毒，吸痰時嚴格無菌操作，吸痰前后給予患者純氧吸入，防止患者發(fā)生低氧血癥，可采用密閉式淺層吸痰法，吸痰時吸痰管不要插入過深，插入長度小于氣管插管長度，此法既可以防止患者發(fā)生低氧血癥又可減輕患者因深部吸痰帶來的痛苦，吸痰時負壓不可過大，壓力在10.6 KPa～16.0 KPa[5]為宜，壓力過大容易損傷氣道粘膜，引起氣道出血，吸痰時先吸凈氣道內(nèi)痰液，再更換吸痰管吸凈口鼻腔，一次吸痰時間小于15 s，兩次吸痰至少間隔3～5 min；吸痰過程中，注意觀察心率、呼吸、血壓及SPO2變化，如果出現(xiàn)心律失?；騍PO2下降至90%以下，立即停止吸痰，生命體征穩(wěn)定后可再次吸痰[6]，將負壓管連接氣囊上方的側腔，吸凈聲門下分泌物，負壓管接吸痰管端放于護士自制的負壓管儲存器內(nèi)，定期對儲存器內(nèi)壁進行細菌培養(yǎng)，防止負壓管被污染，每日更換負壓管。③口腔護理：護士用可以負壓調(diào)節(jié)的口腔護理牙刷為患者做口腔護理，使用含氯已定的含漱液，每6小時一次，口腔護理前應先檢查氣囊壓力，確保氣囊壓力充分，避免口護時引起誤吸，做口腔護理時一人固定氣管插管，一人清潔口腔，防止氣管脫出，動作要輕柔，防止損傷口腔粘膜，注意觀察口腔情況，如有粘膜破損及時采取措施，口腔護理完畢，變換氣管插管位置后再固定，避免插管長時間固定在同一位置引起粘膜潰瘍；④氣管切開的護理：氣管切開處每日用碘伏消毒，消毒時至少要擦拭三遍，順時針、逆時針、順時針，消毒后待干，放兩層有切口的紗布覆蓋，有滲液時隨時更換，使用專用的氣切固定帶固定牢固，松緊度以能容納一指為宜，頸后部可以放置小塊棉布于固定帶內(nèi)，防止固定帶磨破頸部皮膚，同時可以吸收汗液，保持患者舒適，消毒前檢查氣囊壓力，保持患者套囊壓力20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 KPa）[7]操作前吸凈痰液，動作輕柔，避免刺激引起患者頻繁咳嗽，該患者氣切5天后，切口處已干燥無滲液，消毒待干后用帶邊美皮康覆蓋，將美皮康用無菌刀片從中間位置切三分之二切口，三分之二切口處再切一個小圓孔，將氣管切開套管放于小圓孔內(nèi)，粘于患者皮膚上，用美皮康覆蓋后如無滲液可三天更換一次，既可以保護氣切處皮膚又可以減少患者每天換藥時帶來的痛苦；⑤呼吸機及管路的護理：呼吸機每天有專人擦拭消毒，呼吸機管路被痰液污染后及時更換，不建議常規(guī)每周更換，使用一次性濕化器，保持濕化杯始終處于最低位，及時傾倒冷凝水，定時抖動呼吸機管路，使呼吸機管路中的附壁濕化液及時的流入濕化杯中，防止螺紋管中積水過多反流入患者氣道內(nèi)；⑥氣道濕化：將濕化加熱器溫度設定為34～41℃[8]。 濕化液使用無菌注射用水，每24小時更換一次，及時評估濕化效果，患者咳嗽時可以聽到清楚的濕性痰鳴音，痰液稀薄，吸痰管吸引無阻力證明濕化適中?；颊呙摍C后給予患者氣切式醫(yī)用霧化器進行濕化，霧化器中倒入無菌注射用水，霧化器中心部有吸痰小孔，可以在患者吸氧的狀態(tài)下為患者吸痰，可有效避免因吸痰導致患者發(fā)生低氧血癥。

2.4 康復與鍛煉

患者肌無力且大小便失禁，自理能力評分為0分，自理能力重度依賴，請康復科醫(yī)生為患者做SMT運動，防止患者肌肉萎縮，促進關節(jié)的活動，請中醫(yī)科醫(yī)生為患者針灸，促進患者神經(jīng)功能的恢復，床尾放一提衛(wèi)生紙，讓患者雙足蹬在衛(wèi)生紙上，防止發(fā)生足下垂。

2.5 預防下肢深靜脈血栓的護理

患者查D-二聚體正常，下肢彩超示暫無靜脈血栓發(fā)生，患者長期臥床，無自主活動，下肢深靜脈血栓評分5分，為極高危，護士應每班從視、觸、量三方面評估患者下肢情況，看患者雙下肢皮膚顏色有無異常有無花斑或蒼白，觸摸雙下肢皮膚溫度有無改變，測量雙下肢腿圍有無改變，測量位置為髕骨上15 cm處及髕骨下方10 cm，雙下肢相差大于2～3 cm就應高度懷疑，需做彩超確定。護士每班應為患者做被動踝泵運動及動靜脈泵治療，促進下肢血液回流，遵醫(yī)囑為患者使用低分子肝素鈉。

2.6 皮膚的護理

患者肌力0級，無自主活動，極易發(fā)生壓力性損傷，護士要做好患者的皮膚管理，患者壓力性損傷評分為11分，填寫壓力性損傷預防表，建立翻身記錄單，告知患者家屬；使用氣墊床，每兩小時翻身一次，因患者感覺無異常，為其使用美皮康時患者自覺不舒服，拒絕使用，受壓部位涂賽膚潤防止皮膚受損；患者出汗較多，每次翻身時為患者用溫水擦拭后背，促進血液循環(huán)，防止壓力性損傷的發(fā)生，促進患者舒適；在患者乳房下及腋窩處放小棉布，及時吸收汗液，不能使用紗布，紗布過于粗糙，引起患者不適，因患者大便失禁，肛門周圍及會陰處發(fā)生濕疹，每天用溫開水清洗兩次，棉布擦干后，放氧氣管路持續(xù)低流量吹氧，保持皮膚干燥，2天后濕疹明顯好轉(zhuǎn)。加強患者的營養(yǎng)支持，按照醫(yī)生計算量，每天為患者從鼻腸管中泵入能全力1000 mL，并遵醫(yī)囑使用四磨湯，20 mL，tid，增強患者的消化功能，患者家屬將水果、肉末等打成流質(zhì)由護士為患者鼻飼300 mL/d，患者適應該營養(yǎng)方式，大便軟，營養(yǎng)狀態(tài)良好。

2.7 心理護理

患者因遲發(fā)性腦病導致記憶力下降，脾氣暴躁，加之氣管切開不能表達，內(nèi)心壓力極大，為減少患者的恐懼及焦慮，夜班時護士遵醫(yī)囑為患者鼻飼鎮(zhèn)靜安眠類藥物，讓患者充分休息；白班時護士一直陪伴著患者增加患者的安全感；患者在撤機過程中反復撤機失敗，撤機時生命體征均正常，但患者自覺呼吸困難，護士懷疑患者擔心撤機后會有意外情況發(fā)生，心里恐懼導致撤機失敗，為患者進行心理疏導無效，責任護士請王某陪伴開導患者，王某為一年前由本科室出院的格林巴利患者，現(xiàn)已基本痊愈，進行開導后患者對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，自愿要求撤機，撤機成功；因該病病程長，病情復雜，費用大，家屬擔心患者預后等情況，使患者家屬心理壓力劇增，護士讓患者家屬進入ICU格林巴利群，使其可以與康復患者交流，增強家屬的信心，取得家屬的支持與信任。

3 討 論

格林巴利是1916年由Guillian和Barre兩位學者報道而得名[9]。臨床上表現(xiàn)為進行性上升性對稱性麻痹、四肢軟癱，以及不同程度的感覺障礙。一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病可以使大腦組織缺氧導致高級神經(jīng)功能障礙，引起患者運動障礙及語言障礙，本病例患者一氧化碳中毒合并格林巴利，病情復雜，治療期延長，使得護理工作更加困難，護理的重點是防止呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，做好患者及家屬的心理護理，同時做好各管路的護理，防止發(fā)生感染，預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。經(jīng)過88天的積極治療，患者肌力恢復到2級，并成功拔管，記憶力較前好轉(zhuǎn)，定向力未有明顯改善，患者家屬滿意，由ICU出院，希望通過本病例的報道，可以對臨床護理工作有所幫助。