廖文婷,邱怡君*
(上海市第十人民醫(yī)院1.績效處;2.人事處,上海 200072)
GIRFF(目標,機構設置,監(jiān)管,融資和反饋)框架作為治理工具,旨在通過更好的監(jiān)管,融資和反饋,全面改善、提高醫(yī)院績效,為實現全民醫(yī)療保障打下堅實基礎。
在西太平洋區(qū)域,按經濟發(fā)展類型將國家/地區(qū)分為四種:發(fā)達經濟體;轉型經濟體;島嶼型、高度分散型。鑒于不同的國家地區(qū)制度、憲法、政策干預、利益群體和價值觀的不同,醫(yī)院系統(tǒng)存在相當大的差異,但仍有共同的決策點。鑒于成員國社會經濟背景和衛(wèi)生系統(tǒng)安排的多樣性,解決方案需要根據具體國家的具體情況進行調整。行動框架不提供“一刀切”的解決方案,而是提供跨醫(yī)院政策改革不同領域的一系列規(guī)劃。通過這種方式,會員國可以根據自己的社會經濟和政治背景和需求定制行動。
西太平洋區(qū)域的會員國有不同的歷史,文化和政治經驗,了解現狀才能制定較為全面的規(guī)劃方案。
所有權是公有還是私人的還是兼而有之,是影響衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的關鍵制度因素。在該地區(qū),醫(yī)院之間差異明顯。例如,在日本等一些國家,醫(yī)療保健是公共資助的,但服務主要由私營醫(yī)院提供。相比之下,發(fā)展中國家的醫(yī)藥及衛(wèi)生服務系統(tǒng)大多數由國家出資并管理。 此外,公共資助的轉型經濟體系下的私立部門參與的比例在逐漸擴大,在許多國家,公私混合發(fā)展是目前的主要趨勢。
西太平洋地區(qū)的醫(yī)院服務由各種來源提供資金,包括政府預算,醫(yī)療保險,自費支付和外部資金。在許多島嶼型國家以及一些轉型經濟體(如柬埔寨,老撾人民民主共和國,蒙古和越南),對整體醫(yī)院預算的公共資金分配基于歷史趨勢(即歷史項目預算編制) 這會降低預算和計劃流程的靈活性,同時還限制了一線臨床醫(yī)生和社區(qū)在規(guī)劃和確定優(yōu)先事項方面的作用。由于慢性病的流行和新醫(yī)療技術的使用日益增加,復雜和昂貴的設備(例如,診斷程序,血液透析)的相關資本支出,維護和培訓費用嚴重消耗了許多國家有限的經常性預算。
該地區(qū)許多國家,由于地方或分散治理單位的獨立性,與公共資助以外的私營提供者缺乏聯系,協(xié)調受到阻礙。此外,隨著專業(yè)化程度的提高,分散化程度也在增加,導致??浦行牡臄U散,這些中心可能與初級保健和社區(qū)服務的聯系不佳。許多政府將提高衛(wèi)生系統(tǒng)的效率降低成本作為重要任務。
在轉型經濟體中,相關決策和監(jiān)測的數據可能缺乏,或者可能涵蓋較小的一組指標,與資金的相關性有限。例如,西太平洋區(qū)域不到三分之一的低收入和中等收入國家擁有平均住院時間的數據; 只有18%的人報告醫(yī)院支出占衛(wèi)生總費用的百分比; 和13%的人監(jiān)控并報告床位入住率。醫(yī)院質量安全指標,如醫(yī)院內感染,可避免的發(fā)病率和死亡率以及手術并發(fā)癥報告率較低,政府監(jiān)管不到位。
醫(yī)院管理者在制定組織文化和調整財務,人力資源,信息系統(tǒng)和供應等功能方面發(fā)揮著重要作用。在許多轉型經濟體和小島嶼發(fā)展中國家,可能無法獲得經過培訓且經驗豐富的醫(yī)院管理人員。臨床醫(yī)生可能作為醫(yī)院領導者占主導地位,但他們可能沒有能力激勵和建立員工之間的信任并引入包容性決策。
定期審計和監(jiān)察對醫(yī)院基礎設施,設備以及行政和財務程序,對于醫(yī)院的可持續(xù)性和復原力至關重要。但是,若干小島嶼國家在確保及時維護醫(yī)院基礎設施和設備方面面臨財政和能力方面的挑戰(zhàn)。同時,由于缺少對現金,收入和支出監(jiān)控審計系統(tǒng),財務可持續(xù)性受到阻礙。這些因素也降低了醫(yī)院預測和抵御突然收入損失導致的金融沖擊的能力。
醫(yī)院績效管理在一個國家醫(yī)療行業(yè)進展中發(fā)揮著重要作用,需要不斷監(jiān)測和調整。按GRIFF框架的構成,關注影響績效管理的相互關聯屬性的因素:監(jiān)管、效率,質量,公平(人力),可持續(xù)性(財務)。
雖然各國內部和國家之間在使用問責機制方面存在差異,但所有醫(yī)院都需要采取措施確保符合財務,審計要求。高度透明制度也有助于建立社區(qū)對醫(yī)院系統(tǒng)和服務的信任。醫(yī)院可以通過一系列的運營審查和財務監(jiān)督來改善和維護醫(yī)院績效:組織監(jiān)督紀律行動;查驗供應和基礎設施;定期檢查護理質量和臨床審計。提高運營和財務信息的公正性和可靠性,運作效率和有效性,并遵守法律,法規(guī),合同,政策和程序。
服務效率最大化是指從給定的輸入水平基礎上進行最大化輸出,即充分利用現有資源完成最高效任務。定期審查患者就診過程,了解患者的反饋,找出影響效率的關鍵障礙,通過各部門協(xié)作,進行改進。例如當患者進入護理階段時,可以減少延誤和等待時間;改善醫(yī)院的實際布局,優(yōu)化診所或資源的位置等;優(yōu)化物流和供應鏈管理,簡化流程,例如通過使用技術進行有效調度,批量采購,內務管理功能外包或跨部門資源共享。;制定和實施標準操作程序,以實現有效的庫存管理以及適當的儲存空間和條件;確保商品安全和質量,減少廢物和處置需求等。
對于許多醫(yī)院而言,醫(yī)院制定的質量標準與所提供服務的實際質量之間仍存在差距。臨床醫(yī)療服務質量是考核的重中之重。目前主要考核的醫(yī)療質量指標主要從專業(yè)績效(技術質量)、資源利用(效率)、風險管理(與所提供服務相關的傷害或疾病風險)、和患者滿意度等角度出發(fā)。醫(yī)院需建立臨床審查委員會,以評估患者需求,接觸臨床風險,藥物安全和使用,監(jiān)管要求,員工能力和培訓需求,并將當前實踐與良好實踐標準進行實際比較;通過病例會議和/或醫(yī)療護理計劃定期審查患者管理,以監(jiān)測對臨床指南和方案的遵守情況;為醫(yī)療行為創(chuàng)建一個支持性環(huán)境,以便定期報告事件,包括輕微事件和“險兆”;分析根本原因(例如人員不足,系統(tǒng)設計不佳,技能不足); 并促進不斷學習的文化。制定和實施多管齊下的戰(zhàn)略,旨在維持并持續(xù)改善臨床醫(yī)療。設施和提供者的強制許可和監(jiān)管,商定的質量標準,循證護理途徑,臨床治理,質量監(jiān)測和事故報告管理。
員工數量和能力應與醫(yī)療服務需求保持一致,并滿足患者及其家屬的期望。醫(yī)院應在以滿足患者需求和包含勞動力成本的方式管理其員工技能和水平。使用員工排班和調度等技術,以及任務轉移和共享等策略,以優(yōu)化效率并控制人工成本。確保通才和專家之間的平衡,通過結構合理的多學科團隊提供快速響應的護理。實施透明的招聘和晉升程序,確保員工符合資格和專業(yè)經驗的要求。為包括非臨床工作人員在內的員工創(chuàng)造一個支持和尊重的環(huán)境; 在職業(yè)發(fā)展,進步和技能提升的機會的支持下,培養(yǎng)持續(xù)學習和提高的文化。
財務管理對于確保優(yōu)質醫(yī)療體系至關重要?;诳冃У念A算編制和激勵措施需要與資金,醫(yī)療質量和明確問責機制組合起來。醫(yī)院資金需要在各部門之間公平合并并有效地利用,使用適當的財務杠桿將醫(yī)院的作用與衛(wèi)生系統(tǒng)的總體目標聯系起來,同時降低由于衛(wèi)生支出增大而帶來的風險。
使用與績效掛鉤的總額預算,以取代項目預算,并建立提高質量和效率的激勵措施;改進合同安排,明確規(guī)定服務的數量和類型以及優(yōu)先目標,將支付的一部分與績效掛鉤,并建立獎勵以遵守商定的目標;引入激勵措施,鼓勵以團隊為基礎,以人為本的服務提供方法;加強財政紀律,提高預算透明度和問責制;通過調整適當的問診流程并將一部分患者轉移到初級保健機構,解決大量醫(yī)院服務擁堵問題。對醫(yī)院效率和成本進行進一步的分析研究,以更好地為醫(yī)院的效率改進政策提供信息。
西太平洋區(qū)域的醫(yī)院系統(tǒng)差異很大。醫(yī)院是提供服務的重要組成部分,必須通過GRIFF框架下一系列適合其自身的績效管理政策,根據社會經濟背景和政治環(huán)境,建立可持續(xù)和有效衛(wèi)生系統(tǒng)來改善醫(yī)院規(guī)劃和管理。