李曉坤，溫大勇

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pNENs)是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤[1]，臨床上按其是否有典型的內(nèi)分泌癥狀分為功能性和非功能性兩種。功能性pNENs包括胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤等，這一類腫瘤產(chǎn)生各自特異激素而出現(xiàn)對(duì)應(yīng)典型內(nèi)分泌癥狀，故臨床上可及時(shí)檢出。非功能性pNENs因缺乏典型內(nèi)分泌癥狀，部分病例CT表現(xiàn)有時(shí)亦不典型，因而不易及早發(fā)現(xiàn)。本文回顧性分析6例非功能性pNENs的CT圖像，旨在提高本病的CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集我院2015年8月-2018年11月經(jīng)臨床和手術(shù)病理確診為非功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病例共6例，其中男性2例，女性4例，年齡53～80歲，中位年齡64歲。主要臨床表現(xiàn)：4例患者間斷或持續(xù)性腹脹痛、納差3 h～1個(gè)月，其中1例伴黃疸；1例患者無明顯臨床癥狀，于3年前外院體檢時(shí)腹部B超發(fā)現(xiàn)左上腹腹腔占位，胰尾脾門區(qū)見一低回聲結(jié)節(jié)，考慮為副脾，于2018年5月來我院CT檢查及手術(shù)治療；1例腸鏡發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸中高分化腺癌，CT進(jìn)一步檢查時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)胰頭部小結(jié)節(jié)，可疑轉(zhuǎn)移瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查：6例糖類抗原(CA19-9)與癌胚抗原(CEA)均在正常參考值0～37 U/mL、0～10 ng/mL之內(nèi)。

1.2 病理診斷依據(jù):根據(jù)2010年WHO胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類和命名標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組病例腫瘤G1級(jí)2例、腫瘤G2級(jí)3例、腫瘤G3級(jí)1例，腫瘤病理級(jí)別越低，其分化程度越好，腫瘤越趨向良性。余無特殊臨床資料。

1.3 CT掃描序列及參數(shù)：應(yīng)用西門子64排雙源(SOMATOM Definition Flash)CT機(jī)，對(duì)6例患者均行上腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣水平。CT主要掃描參數(shù)及造影劑：掃描前30 min 口服清水500～800 mL，腹部掃描層厚8.0 mm，重建層厚1.5 mm，Pitch均為1.5，矩陣512×512，經(jīng)肘正中靜脈高壓注射器推注80 mL，速率為4 mL/s。動(dòng)脈期、門脈期及平衡期分別在注藥后30 s、60 s、3 min掃描，造影劑采用非離子型對(duì)比劑碘海醇，濃度為350 mgⅠ/mL。

1.4 圖像分析：所有圖像傳入PACS系統(tǒng)工作站，由兩位放射科高年資有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)獨(dú)立閱片，主要觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、邊界、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)及與周圍臟器比鄰關(guān)系，另外觀察腫瘤有無壞死囊變、有無鄰近組織侵犯與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及膽管、胰管是否擴(kuò)張等。據(jù)本組病例特點(diǎn)，觀察腫瘤強(qiáng)化方式時(shí)，通過測(cè)量瘤體感興趣區(qū)平掃與增強(qiáng)CT值之差，評(píng)價(jià)其強(qiáng)化程度：高密度強(qiáng)化，即瘤體增強(qiáng)前后CT值之差大于40 HU，且強(qiáng)化程度高于正常胰腺實(shí)質(zhì)；低密度強(qiáng)化，即瘤體增強(qiáng)前后CT值之差小于20 HU，且強(qiáng)化程度低于正常胰腺實(shí)質(zhì)。感興趣區(qū)應(yīng)避開液化壞死區(qū)域，每個(gè)感興趣區(qū)重復(fù)測(cè)量3次，其CT值為3次測(cè)量的平均值。

2 結(jié)果

6例均為胰腺單發(fā)腫瘤，形狀均為圓形或類圓形，瘤體位于胰頭部3例，位于胰體部2例，位于胰尾部1例。胰頭部瘤體較小，其中1例瘤體最大，直徑約1.7 cm，胰頭形態(tài)略顯不規(guī)則，呈輕度增大，另2例胰頭大小、形態(tài)基本正常；胰體部2例瘤體呈寬基底，部分凸向腹側(cè)，表面光整；本組病例胰尾部瘤體最大(圖1，目錄后)，大小約3.2 cm×4.5 cm×5.5 cm，瘤體大部分位于胰腺輪廓之外，與脾臟關(guān)系緊密，界限不清，曾誤診為副脾。平掃5例CT平均值約39 HU，接近正常胰腺組織，邊緣不清楚，另1例邊界尚清；瘤體呈稍低密度3例，呈等密度2例，呈高密度1例；CT增強(qiáng)后腫瘤邊界相對(duì)清楚，4例呈均勻高密度強(qiáng)化，瘤體中央?yún)^(qū)囊變壞死1例，強(qiáng)化呈混雜密度，以高密度強(qiáng)化為主，1例呈低密度強(qiáng)化(圖2，目錄后)；1例見胰管、肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，6例均未見明確肝臟、淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

pNENs屬罕少見腫瘤，占所有胰腺腫瘤的1%～2%，非功能性pNENs占所有pNENs的10%～50%[3]。其病理學(xué)上通常表現(xiàn)為胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞的異常增殖，形態(tài)上類似于正常的胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞[4-5]。由于非功能性pNENs不產(chǎn)生或產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌激素量少，不足以導(dǎo)致內(nèi)分泌癥狀，另外有關(guān)此類腫瘤的CT報(bào)道文獻(xiàn)很少，且部分病例CT表現(xiàn)與胰腺癌等腫瘤相似，易造成誤延診治。

臨床上非功能性pNENs既無內(nèi)分泌典型癥狀，又無特異性腫瘤標(biāo)記物，除病程較長(zhǎng)、瘤體較大、臨床上出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)外，部分病例往往為檢查腹部其他病變或健康體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。另外，此腫瘤生長(zhǎng)慢，發(fā)病率低，部分病例明確診斷時(shí)已局部轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤由良性發(fā)展至惡性。本組病例中1例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例為檢查結(jié)腸病變時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例胰頭部瘤體病理觀察已侵及十二指腸乳頭等，臨床上出現(xiàn)黃疸，病理屬于G3級(jí)(神經(jīng)內(nèi)分泌癌)。臨床上早期外科手術(shù)治療是此類腫瘤有效且有望治愈的重要手段，故此類腫瘤早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而及早診治對(duì)預(yù)后非常重要。

CT表現(xiàn)具有一定的特征性，CT 增強(qiáng)掃描非功能性pNENs大多表現(xiàn)為富血供[6-7]。本組病例中5例，即病理上G1級(jí)2例，G2級(jí)3例，瘤灶呈明顯強(qiáng)化，高于正常胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度，由于瘤體細(xì)胞呈巢狀、條索狀結(jié)構(gòu)排列，瘤巢間血竇較豐富，加之腫瘤血管相對(duì)增多等，故大部分非功能性pNENs為富血供腫瘤。其中1例呈不均勻明顯強(qiáng)化，瘤體中央?yún)^(qū)囊變壞死，可能與腫瘤細(xì)胞趨向惡性生長(zhǎng)、代謝活躍、增殖速度快，致腫瘤血液供應(yīng)不足有關(guān)。1例(G3級(jí))為乏血供腫瘤，低于正常胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度，誤診為胰腺癌，病理提示癌組織侵及十二指腸乳頭、神經(jīng)、胰腺導(dǎo)管及小瘤栓形成，其原因可能為惡性程度越高的腫瘤，其供血血管內(nèi)更易形成瘤栓，導(dǎo)致血供中斷，強(qiáng)化程度減低[8]。同時(shí)此例患者胰管輕度擴(kuò)張，內(nèi)壁光滑，筆者認(rèn)為由于非功能性pNENs是一類主要起自胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，其對(duì)胰腺導(dǎo)管以壓迫為主。1例CT平掃瘤體內(nèi)小片狀高密度，密度接近血液密度，考慮為瘤內(nèi)少量出血所致，增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化；5例不伴胰膽管擴(kuò)張、血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可能與腫瘤起源、性質(zhì)、部位及大小等有關(guān)。

非功能性pNENs與胰腺癌等腫瘤的治療與預(yù)后完全不同，因此其鑒別診斷意義重大，需與胰腺其他較常見腫瘤鑒別。①胰腺癌：腫瘤明顯強(qiáng)化不是導(dǎo)管腺癌的特征，而是提示非功能性pNENs可能[9]。此腫瘤多為乏血供腫瘤，好發(fā)于胰頭部，“雙管征”常見，易出現(xiàn)局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，老年女性多見，CA19-9增高等。②胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤：囊實(shí)性腫塊，瘤體易出血、鈣化，強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織，年輕女性多見等。③胰腺囊腺癌：瘤體以囊性密度為主。無強(qiáng)化，可有分隔呈蜂窩狀，壁結(jié)節(jié)常見，實(shí)性成分低密度強(qiáng)化等。

綜上所述，非功能性pNENs大多為富血供腫瘤，相對(duì)胰腺其他腫瘤，CT增強(qiáng)后具有一定特征性，呈高密度強(qiáng)化，診斷較容易，但部分乏血供非功能性pNENs及瘤體囊變壞死時(shí)，CT診斷存在一定困難，易引起誤診，需結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查等，對(duì)此類腫瘤進(jìn)行鑒別診斷、及早臨床治療和預(yù)后評(píng)估。