方一圩 宋宏程

尿道下裂是小兒泌尿外科常見疾病之一，由于其術(shù)后并發(fā)癥多，如尿道瘺、尿道狹窄、陰莖復彎等，以至于在多達三百余種手術(shù)方式中，尚無一種令人滿意的，能夠適用于所有類型尿道下裂的手術(shù)方式的存在。本文回顧尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（tubularized incised urethral plate urethroplasty，TIP）的發(fā)展，以期在臨床工作中提高對該手術(shù)方式的認識，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

一、TIP 手術(shù)的由來

1990年第一例TIP 手術(shù)是由Warren Snodgrass完成，患者為9月齡的冠狀溝型尿道下裂，術(shù)前擬行Mathieu 手術(shù)，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道口基底皮瓣邊緣可能含有毛囊，因其將導致青春期尿道口毛發(fā)生長，且Mathieu 手術(shù)后新生尿道開口呈圓形，Snodgrass 決定在尿道板遠端做縱行切口并一直向近端延伸至尿道下裂開口處，此時尿道板足夠深且寬以至于不用皮瓣就可以卷管成新生尿道，背側(cè)筋膜瓣覆蓋新生尿道，隨后行陰莖頭成形術(shù)。該患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，且尿道口呈垂直裂隙狀，故1994年Snodgrass 正式報道遠端型尿道下裂行TIP 手術(shù)［1］。手術(shù)過程如下：距尿道外口近端1 ～2 mm 處做環(huán)形切口，陰莖脫套至根部，若有輕度陰莖下彎則行背側(cè)白膜緊縮以保留尿道板，沿尿道板兩側(cè)作寬約6 ～8 mm 縱行平行切口，解剖分離陰莖頭腹側(cè)兩翼，于尿道板中央自尿道口至陰莖頭舟狀窩縱行切開，深達陰莖海綿體白膜，留置6F 硅膠導管，間斷縫合卷管成形尿道，取背側(cè)包皮和陰莖皮下筋膜瓣覆蓋新尿道，縫合成形陰莖頭，恢復陰莖外觀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在16例遠端型尿道下裂患者平均22個月的隨訪中，無一例尿道瘺、尿道口狹窄的發(fā)生，尿道口呈垂直裂隙狀。因此該研究認為對于遠端型尿道下裂，TIP 手術(shù)與Mathieu 手術(shù)相比可達到同樣的功能，但TIP 術(shù)后外觀更優(yōu)。1996年Snodgrass 報道多中心使用TIP 手術(shù)治療遠端型尿道下裂的經(jīng)驗［2］，手術(shù)技術(shù)細節(jié)與1994年首例報道相同，148例遠端型尿道下裂患者行TIP 手術(shù)后尿道口外觀呈垂直裂隙狀，共10例（7%）出現(xiàn)尿道狹窄、尿道瘺、陰莖頭部分裂開等并發(fā)癥，由于該手術(shù)方式并發(fā)癥低，外觀令人滿意，故認為TIP 手術(shù)優(yōu)于其他流行手術(shù)方式。并且該多中心研究提出尿道板是柔軟、血供豐富、無明顯纖維化的組織，應該在大多數(shù)尿道下裂合并陰莖下彎的病例中保留尿道板；即使尿道板為扁平狀，當中線縱行切開足夠?qū)挄r仍能完成尿道卷管等觀點。2010年Snodgrass［3］報道551例TIP 手術(shù)治療遠端型尿道下裂的經(jīng)驗，19例（4%）發(fā)生并發(fā)癥，提出TIP 手術(shù)適合所有遠端型尿道下裂。

二、TIP 手術(shù)的理論解剖基礎(chǔ)

TIP 手術(shù)的關(guān)鍵步驟為尿道板中央縱行切開至白膜，那么縱行切開卷管成形尿道會不會導致新生尿道狹窄？ Snodgrass［4］回顧性分析了72例TIP 手術(shù)后患者，約85%的患者術(shù)后定期行尿道擴張，但這些患者并無明確的尿道狹窄；10%的患者行尿道鏡檢查顯示健康的新生尿道，未見狹窄；34%的患者行尿流率檢查均在正常范圍內(nèi)。該研究提出尿道板縱行切開不會影響尿道板血運，其再上皮化過程不伴有瘢痕形成，故不會導致新生尿道狹窄。但值得爭論的是術(shù)后尿道擴張是診斷性的還是治療性的。Lorenzo 等［5］研究分析兩組TIP 手術(shù)后患者，一組術(shù)后常規(guī)尿道擴張，一組不擴張，觀察其有無尿道狹窄，發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計學意義，遂得出TIP 手術(shù)后沒有常規(guī)尿道擴張預防尿道狹窄是不必要的結(jié)論。對于尿道板，過去觀點認為其是下裂尿道口向陰莖頭尖端延伸的一部分尿道黏膜組織。Snodgrass［6］對17例包括遠端型、近端型尿道下裂患者的尿道板行病理檢查，發(fā)現(xiàn)尿道板是由上皮細胞、平滑肌細胞、膠原蛋白構(gòu)成的富含血供的結(jié)締組織，未發(fā)現(xiàn)纖維瘢痕組織。結(jié)合臨床及組織學結(jié)果，尿道板并非是引起陰莖彎曲的主要原因，在輕至中度陰莖下彎病例中，尿道板應該嘗試保留下來。Baskin 等［7］通過組織學研究表明，尿道板膠原蛋白含量豐富，且富有平滑肌細胞、結(jié)締組織，具有良好血供。Lopes 等［8］報道TIP 手術(shù)后第二天尿道板中線切開處就開始再上皮化，在兔子模型上也證實這一點［9］。故由于尿道板外觀平整，所含結(jié)締組織、平滑肌組織具有一定強度的可伸展性，同時尿道板兩側(cè)基底含有發(fā)育不良的尿道海綿體組織，與正常尿道組織較為相似，因此尿道板被公認為是尿道修復的良好重建材料。

三、TIP 手術(shù)適應證

對于遠端型且不合并陰莖下彎或輕度陰莖下彎的遠端型尿道下裂，TIP 手術(shù)是很好的選擇。那么，中間型及近端型尿道下裂是否可以應用TIP 手術(shù)？ 1998年Snodgrass［10］報道多中心采用TIP 手術(shù)治療近端型尿道下裂的經(jīng)驗，27例中間型、陰莖陰囊型尿道下裂行TIP 手術(shù)，其中3例（11%）術(shù)后出現(xiàn)尿道瘺、尿道外口狹窄、傷口裂開等并發(fā)癥，無一例尿道狹窄發(fā)生；7例近端型行聯(lián)合術(shù)式：TIP 手術(shù)（陰莖頭段尿道） ＋ 橫行島狀包皮瓣加蓋術(shù)、橫行帶蒂包皮內(nèi)板尿道成形術(shù)等（近端尿道），其中2例出現(xiàn)尿道狹窄及尿道憩室樣擴張。手術(shù)方式較近端型尿道下裂TIP 術(shù)稍有變動：陰莖皮膚沿距尿道板邊緣2 mm的健康皮膚處做U 形脫套，尿道板卷管的縫線、縫合方式不同術(shù)者偏好不同，但手術(shù)關(guān)鍵步驟仍為尿道板背側(cè)中線縱行切開。由于TIP 手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后外觀滿意，Snodgrass 認為其可應用于遠端型、近端型尿道下裂。1999年Snodgrass［11－13］進一步報道該手術(shù)方式的適應證、禁忌證、手術(shù)技巧、并發(fā)癥等，并認為TIP 手術(shù)對于遠端型、近端型尿道下裂是通用的，且不需要很深的尿道溝，而尿道板形態(tài)則決定了背側(cè)中線切開的深度，但該研究明確指出TIP 手術(shù)的禁忌證，即需要橫斷尿道板才能矯正陰莖下彎的病例，或者“不健康”尿道板——很薄或者切開后不足以加寬的病例。Snodgrass［14］于2002年報道TIP 手術(shù)治療33例近端型尿道下裂，術(shù)后11例（33%）出現(xiàn)并發(fā)癥，包括尿道瘺7例（21%）、尿道狹窄、傷口裂開、陰莖復彎等。此后Snodgrass 多次闡述TIP 手術(shù)不適用于需橫斷尿道板矯正陰莖下彎或尿道板發(fā)育不良的中、近端型尿道下裂。2007年Snodgrass［15］再次分析中間型和近端型尿道下裂的TIP 手術(shù)治療效果，發(fā)現(xiàn)中間型和近端型尿道下裂患者術(shù)后并發(fā)癥差異（13% vs.37%）有統(tǒng)計學意義，故提出TIP 手術(shù)適合所有中間型尿道下裂及部分尿道板健康且不需要橫斷尿道板矯正陰莖下彎的近端型尿道下裂，術(shù)中使用7－0 polyglactin 線雙層卷管成形尿道可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著對TIP 手術(shù)應用的增加，其在治療尿道下裂再手術(shù)病例中也得到應用。Retik 等［16］報道TIP手術(shù)治療尿道下裂修復失敗病例仍可取得良好效果。2002年Snodgrass［17］報道其應用TIP 手術(shù)治療尿道下裂修復失敗再手術(shù)的初步經(jīng)驗，15例尿道下裂修復失敗患者（含初次尿道板中線切開病例）使用TIP 手術(shù)行再次手術(shù)治療，13例術(shù)后新生尿道有功能并擁有裂隙樣外觀，3例出現(xiàn)尿道瘺、傷口裂開等并發(fā)癥，得出TIP 手術(shù)可用來修復尿道下裂術(shù)后失敗的病例，且當尿道板外形正常時，不受初次尿道板中線切開的影響，但當尿道板已被切除或明顯瘢痕化時，應避免采用TIP 手術(shù)，可行分期頰黏膜尿道成形修補術(shù)的結(jié)論［18］。Nguyen 等［19］報道TIP 手術(shù)治療尿道下裂修復失敗再手術(shù)的病例，其并發(fā)癥為23%，且大部分并發(fā)癥為尿道瘺，可以在再手術(shù)中使用皮瓣覆蓋新生尿道來減少尿道瘺的發(fā)生。

對于尿道下裂治療來說，術(shù)后陰莖外觀與排尿功能同樣重要［20，21］。Snodgrass 報道了從背側(cè)帽狀包皮兩角為起點的，終點在下裂尿道開口下方2 mm的“V 形”切口脫套，包皮成形時采取內(nèi)板、中間肉膜層、外板的三層縫合法的術(shù)式來保留包皮，可取得滿意的外觀，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率［22］。巨尿道口伴包皮完整型尿道下裂是尿道下裂的一種特殊類型，因其外觀較正常，異常尿道口常在包皮環(huán)切術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)，Snodgrass 報道TIP 手術(shù)在巨尿道口伴包皮完整型尿道下裂包皮環(huán)切后的治療中也可取得良好效果，術(shù)中需做沿陰莖頭兩翼繞過尿道開口至陰莖中縫根部的“Y 形”切口［23］。包皮成形重建不會增加TIP 手術(shù)治療遠端型尿道下裂的尿道或皮膚并發(fā)癥［24］。劉偉等［25］報道TIP 手術(shù)治療遠端型尿道下裂時行包皮重建手術(shù)簡單易行，與包皮環(huán)切組相比沒有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率，且因保留了包皮，可以更好地隱匿陰莖畸形，因此對于遠端型尿道下裂患者的治療，建議根據(jù)家長意愿來選擇是否保留包皮。

至此，TIP 手術(shù)適應證擴大到遠端型尿道下裂、中間型尿道下裂、部分尿道板健康且不需要橫斷尿道板矯正陰莖下彎的近端型尿道下裂、再手術(shù)尿道下裂，并按家長意愿可用于保留包皮的遠端型尿道下裂。

四、對于保留尿道板，矯正陰莖下彎的認識

隨著對陰莖下彎組織學的深入理解，其相應矯正方式也在不斷變化［26］。陰莖海綿體不對稱可通過切開腹側(cè)白膜，補鞘膜囊組織片或真皮片延長腹側(cè)白膜完成陰莖下彎矯正；亦可通過作陰莖腹側(cè)白膜4點至8點方向的切開白膜（陰莖最大彎曲處及其近遠端約3 mm 的平行處）減小張力來矯正陰莖下彎。隨著TIP 手術(shù)適應證的不斷擴大，盲目保留尿道板，帶來術(shù)后持續(xù)陰莖下彎或陰莖復彎的問題逐漸被大家認識和重視。

2009年，Snodgrass［27］報道在近端型尿道下裂陰莖下彎＞30°的病例中，陰莖皮膚脫套后，行腹側(cè)尿道及尿道海綿體游離術(shù)可減少橫斷尿道板的必要性。2011年，Snodgrass［28］報道26例近端型尿道下裂行腹側(cè)尿道及尿道海綿體游離保留尿道板矯正陰莖下彎以行TIP 手術(shù)，在平均12個月的隨訪中，3例（13%）出現(xiàn)陰莖頭裂開、新生尿道狹窄等并發(fā)癥，故認為通過上述技術(shù)改良可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，且使得陰莖下彎＞30°的病例較過去有更多的機會保留尿道板。然而在平均21個月的隨訪中，Snodgrass［29］發(fā)現(xiàn)游離尿道板矯正陰莖下彎的29例患者中，5例（17%）出現(xiàn)尿道狹窄的癥狀，考慮該操作可能破壞了局部新生尿道的血供，故不再建議使用該方法來矯正陰莖下彎保留尿道板，對于尿道下裂術(shù)后出現(xiàn)的尿道狹窄，通過一期或分期口腔黏膜移植物尿道成形術(shù)來治療［30］。隨后Snodgrass 總結(jié)近端型尿道下裂陰莖下彎＞30°的手術(shù)路線：通過陰莖皮膚脫套、腹側(cè)松解纖維組織、背側(cè)白膜緊縮、腹側(cè)白膜延長、橫斷尿道板等方法矯正陰莖下彎，分期行尿道成形術(shù)［31］。Snodgrass［32］對TIP 手術(shù)治療的持續(xù)或復發(fā)陰莖下彎病例進行研究，發(fā)現(xiàn)在嚴重陰莖下彎病例中采用保留尿道板的手術(shù)方式治療，術(shù)后更容易發(fā)生復彎，并建議在矯正陰莖下彎時采用量角器來量化彎曲程度，在陰莖皮膚脫套后陰莖下彎＞30°的病例中通過腹側(cè)白膜延長不能徹底矯正陰莖下彎時則需橫斷尿道板。因此，對于脫套后殘余中重度陰莖下彎（ ＞30°）的近端型尿道下裂，不能為了盲目行TIP 手術(shù)而采用保留尿道板矯正陰莖下彎的方法。

五、TIP 手術(shù)常見并發(fā)癥及影響因素

TIP 手術(shù)常見并發(fā)癥為尿道瘺（遠端型0%～7%、近端型11%～14%）、尿道外口狹窄（可能是由于術(shù)中卷管尿道板太靠遠端，沒有形成卵圓形開口所致），少見的并發(fā)癥有尿道狹窄、尿道憩室樣擴張、傷口裂開。持續(xù)陰莖下彎或陰莖復彎可能與最初病例選擇不當或保留尿道板成形的新尿道不能與陰莖發(fā)育同步生長有關(guān)［33］。影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的因素，除了嚴格把控手術(shù)指征以外，尿道板的寬度對并發(fā)癥也有影響，但目前仍存爭議。Nguyen 等［34］研究尿道板特征對TIP 手術(shù)的影響，該研究將尿道板外形分為3 種：平坦、淺溝、深溝，并測量了部分手術(shù)患者尿道板的寬度，得出尿道板寬度＞8 mm 或＜8 mm 對TIP 手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯影響。盡管Nguyen 等［34］認為對于遠端型尿道下裂來說，尿道板的外形及寬度不影響TIP 手術(shù)的使用，但我們認為陰莖頭的寬度和尿道板發(fā)育的優(yōu)劣是影響術(shù)后陰莖頭裂開和尿道狹窄的因素。Holland 等［35］也認為尿道板寬度＜8 mm 會增加TIP 手術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生風險。Snodgrass 等［36］報道近端型尿道下裂及尿道下裂再手術(shù)的病例，術(shù)后更易于發(fā)生尿道裂開及陰莖頭裂開，其風險分別為3.6倍和4.7 倍，提示在影響手術(shù)并發(fā)癥的因素中，解剖結(jié)構(gòu)及患者傷口愈合能力遠比年齡、縫線材料及術(shù)前睪酮使用情況要重要。與初次尿道下裂手術(shù)相比，尿道成形術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險在再手術(shù)中增加了1 倍。一項Logistic 回歸分析表明，每一次再手術(shù)會使并發(fā)癥發(fā)生風險增加1.5 倍［37］。中間型及近端型尿道下裂、陰莖頭＜14 mm 以及術(shù)前使用睪酮也會顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率，提出再手術(shù)時的組織血供比初次手術(shù)時要少。這一發(fā)現(xiàn)提示術(shù)者需在初次手術(shù)時盡量提高一次手術(shù)成功率。Bush等［38］于陰莖頭最寬處測量其寬度，發(fā)現(xiàn)一些遠端型尿道下裂及大部分近端型尿道下裂患者的陰莖頭大小比同期正常男童的陰莖頭平均值小，通過測量尿道板切開前的寬度發(fā)現(xiàn)其并不影響TIP 手術(shù)的并發(fā)癥［39］?？傊瑧诔浞终J識尿道板組織學特點、陰莖頭寬度等解剖因素的基礎(chǔ)上，選擇適合行TIP手術(shù)的病例，以期降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

六、TIP 手術(shù)術(shù)中操作注意事項

TIP 手術(shù)關(guān)鍵步驟為在矯正陰莖下彎時保留尿道板，尿道板背側(cè)中線切開卷管，陰莖頭成形。雖然TIP 手術(shù)較其他手術(shù)方式相對簡單，但應有嚴格的適應證，即不適用嚴重陰莖下彎或不健康尿道板的尿道下裂患者。選擇合適的病例，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高外觀滿意度，Snodgrass 強調(diào)注意以下技術(shù)細節(jié)［40］：在背側(cè)白膜緊縮時，應在彎曲最大處12點方向用6－0 polypropylene 緊縮一針； 在分離陰莖頭尿道板時可在陰莖根部使用止血帶止血；尿道板背側(cè)中線切開時，強調(diào)應輕柔地對抗牽引尿道板兩緣，并使用眼科剪加深尿道板至陰莖海綿體白膜，切開范圍應局限在尿道板上，不應延伸到尿道板遠端的陰莖頭邊緣上，切口達陰莖海綿體白膜淺面；7－0 polyglactin 雙層連續(xù)皮下縫合卷管，且第一針應位于陰莖頭中部水平尿道板處，以形成一個卵圓形裂隙狀的尿道口，而不是圓形開口；陰莖頭成形用6－0 polyglactin 以冠狀溝處陰莖頭兩翼為起點垂直褥式成形陰莖頭，在5點、7點位置上使用7－0 縫線將新生尿道口與陰莖頭縫合固定，近年來Snodgrass 認為將新生尿道口縫合固定在陰莖頭上并不是必須的；新成形尿道的覆蓋，包括轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)血管蒂或應用尿道板鄰近肉膜組織、特別是在矯正近端型尿道下裂陰莖下彎時建議采用游離解剖附著在尿道板周圍的海綿體組織，以保留尿道板，這些組織用以給新生尿道提供額外的屏障預防尿道瘺的形成［41］；對于尿道下裂修復失敗再手術(shù)患者，Snodgrass［42］認為當尿道板無顯著瘢痕時選用TIP 手術(shù)，當尿道板在首次手術(shù)中已被切除，而局部皮膚無顯著瘢痕時選用一期嵌入移植物尿道成形術(shù)，當陰莖有顯著瘢痕、陰莖下彎＞30°、新生尿道有毛發(fā)生長等情況時行二期口腔黏膜移植尿道成形術(shù)。

七、重視遠期隨訪

按Weber 等［43］提 出 的PPPS（pediatric penile perception score）評分系統(tǒng)來評價尿道下裂手術(shù)治療效果，TIP 手術(shù)后尿道口呈垂直裂隙狀，外觀滿意，但目前大多數(shù)文獻報道其療效及術(shù)后并發(fā)癥以短期隨訪為主［44］。Snodgrass 等［45］發(fā)現(xiàn)尿道下裂并發(fā)癥通常于術(shù)后第一年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，但其認為尿道下裂手術(shù)并發(fā)癥在成人與兒童之間無明顯區(qū)別［46］。Wilkinson 等［47］進行系統(tǒng)回顧提出對于遠端型尿道下裂，尚無最佳術(shù)式，Mathieu 手術(shù)與TIP 手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率都很低。Xiao 等［48］對橫裁島狀包皮加蓋尿道成形術(shù)與TIP 手術(shù)治療近端型尿道下裂的效果進行Meta 分析，得出兩種手術(shù)方式具有同等的臨床價 值。Pfistermuller 等［49］進 行Meta 分 析，得 出TIP 手術(shù)治療遠端型尿道下裂時并發(fā)癥發(fā)生率最低——尿道口狹窄發(fā)生率3.6%、尿道狹窄1.3%、尿道瘺為5.7%，其治療近端型尿道下裂時并發(fā)癥較多。Alshafei 等［50］進行Meta 分析，得出背側(cè)嵌入移植物尿道成形與TIP 手術(shù)相比兩者治療效果并無明顯差異。劉毅東等［51］報道對于通過皮膚脫套／白膜折疊矯正的陰莖下彎的初治遠端型尿道下裂，采用包皮內(nèi)板鑲嵌法，可避免獲取口腔黏膜帶來的創(chuàng)傷，又結(jié)合了TIP 手術(shù)的優(yōu)點。但我們應該認識到對尿道下裂術(shù)后進行長期的隨訪是十分必要的，然而目前國內(nèi)外文獻對于TIP 手術(shù)后遠期隨訪報道甚少，在未來的研究中可進一步關(guān)注采用TIP 手術(shù)治療的患者青春期甚至成年后陰莖整體外觀、尿道口及皮膚外觀、陰莖大小、勃起時直度與硬度、排尿功能等情況，以期進一步對TIP 手術(shù)遠期治療效果進行評估，并限定其適應證。

綜上所述，自尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)首次報道以來，Snodgrass 等學者為降低并發(fā)癥發(fā)生率，對其適應證、禁忌證及手術(shù)細節(jié)進行了不斷探索，甚至否定再否定。再一次說明尿道下裂的治療不可能通過一種手術(shù)方式解決所有類型，需要個體化治療。TIP 手術(shù)操作相對簡單，術(shù)后外觀滿意，但需嚴格把控其適應證，才能有助于提高尿道下裂治愈率和患者及其家屬的滿意度。