孫 蕊 綜述 李 龍 審校

門靜脈海綿樣變性（cavernous transformation of the portal vein，CTPV）是指因先天或后天性因素導(dǎo)致門靜脈主干和（或）其分支部分或完全性阻塞后，機體為保證正常肝臟血流灌注量而發(fā)生代償性改變，在門靜脈周圍形成大量向肝的擴張迂曲的側(cè)支血管叢，影像學(xué)顯示類似海綿狀而得名［1］。CTPV為肝前性門靜脈高壓，常見于兒童，約占兒童門靜脈高壓的40%［2］。目前CTPV 的發(fā)病原因尚不明確，一般認為，能引起門靜脈阻塞的原因均可以導(dǎo)致CTPV，常見原因包括門靜脈栓塞、門靜脈先天性發(fā)育異常、肝靜脈阻塞性疾病、各種血液系統(tǒng)疾病、手術(shù)、門靜脈炎等。CTPV 患者因肝前性門靜脈高壓，可出現(xiàn)反復(fù)消化道出血、脾大、脾功能亢進等癥狀，因此目前臨床上治療的措施主要針對脾大、脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張破裂出血。CTPV 患者多需手術(shù)治療，主要手術(shù)方式有斷流術(shù)、分流術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)、聯(lián)合手術(shù)及肝移植等，其中腸系膜上靜脈－肝內(nèi)門靜脈左支搭橋術(shù)（Rex 手術(shù)）因可以恢復(fù)入肝血流，符合生理灌注，已成為CTPV 的首選治療方式［3，4］。本文對目前國內(nèi)外治療CTPV 的外科手術(shù)方式及進展進行綜述，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

一、斷流術(shù)

斷流術(shù)的術(shù)式較多，除傳統(tǒng)的脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)外，還包括Sugiura 手術(shù)（又稱經(jīng)胸腹聯(lián)合斷流術(shù)）、改良聯(lián)合斷流術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)、選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)、保脾斷流術(shù)等多種改良斷流手術(shù)。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，還出現(xiàn)了腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)。傳統(tǒng)的脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)式是：經(jīng)左肋下切口，進腹探查后，切開胃結(jié)腸韌帶，游離胰尾上緣，游離并結(jié)扎脾動脈，游離脾周圍韌帶，斷扎脾門其余血管及脾臟下極血管后，切除脾臟；隨后在胃大彎側(cè)向左側(cè)膈肌底依次分離結(jié)扎胃后靜脈、胃底、食管周圍胃短靜脈交通支、食管膈支靜脈；在胃小彎側(cè)至右膈肌底依次分離結(jié)扎胃左靜脈及交通支、食管支、高位食管支。術(shù)中需肉眼觀察食管血運，以防止術(shù)后食管壞死。該手術(shù)離斷了導(dǎo)致出血的病理性曲張的側(cè)支血管，止血作用迅速，效果確切；由于切除了脾臟，可根治脾功能亢進，從而血細胞計數(shù)可恢復(fù)至正常水平。但此術(shù)式離斷了胃底周圍靜脈，理論上可加重門靜脈高壓性胃病［5］。由于門靜脈主干壓力沒有從根本上得到降低，術(shù)后胃底及食管黏膜下靜脈會再次出現(xiàn)曲張，引起再次出血。有研究報道，脾切除后患者可能發(fā)生脾切除術(shù)后兇險性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPSI），目前斷流術(shù)已很少作為治療CTPV 的首選術(shù)式［6］。但這一術(shù)式簡單，好操作，易標準化，術(shù)中副損傷及術(shù)后短期并發(fā)癥較少，對肝功能沒有要求，且沒有年齡限制，因此仍可用于治療急需緩解急性上消化道出血或無法完成分流術(shù)的CTPV 患者［5，7］。

二、分流術(shù)

分流術(shù)是指將門、體靜脈系統(tǒng)的主要血管進行吻合，旨在將門靜脈和腸系膜血液分流至體靜脈系統(tǒng)，從而降低門靜脈壓力，手術(shù)方式包括非選擇性和選擇性分流術(shù)。非選擇性分流術(shù)對血管生理性結(jié)構(gòu)改變較大，術(shù)后可能會導(dǎo)致肝萎縮，還易并發(fā)肝性腦病，隨著近年來手術(shù)方式的改良和進展，已不再成為CTPV 患者的主要治療方式。值得注意的是，在門靜脈左支閉鎖不適合進行Rex 手術(shù)，且脾靜脈口徑過細無法進行Warren 分流術(shù)的CTPV 患者，可選擇非選擇性分流術(shù)作為治療方案。

（一）選擇性分流術(shù)

選擇性分流術(shù)是指在不影響腸區(qū)靜脈回流的情況下，選擇性分流脾、胃區(qū)靜脈血流，該術(shù)式可降低食管胃底曲張靜脈的壓力，同時可保持腸系膜靜脈和部分門靜脈主干的壓力，從而保證肝臟的血液灌注量。這類術(shù)式包括遠端脾腎靜脈分流術(shù)，又叫Warren 分流術(shù)、脾腎上腺靜脈分流術(shù)、冠狀靜脈－腔靜脈分流術(shù)等，其中Warren 分流術(shù)應(yīng)用最為廣泛。

1.Warren 分流術(shù)：1967年Warren 等［8］首次提出這一術(shù)式。手術(shù)經(jīng)上腹肋緣下偏左做橫切口，進腹探查后，打開胃結(jié)腸韌帶，游離胰腺上、下緣及背側(cè)，暴露其背側(cè)的脾靜脈并斷扎其穿支，游離脾靜脈近端至脾門，遠端至與腸系膜下靜脈匯合處，阻斷脾靜脈近端后，在距腸系膜下靜脈0.5 ～1.0 cm 處切斷脾靜脈，結(jié)扎腸系膜下靜脈側(cè)斷端。打開脾結(jié)腸韌帶，游離左腎靜脈，阻斷腎靜脈的前側(cè)壁，并根據(jù)脾靜脈的口徑剪開腎靜脈前側(cè)壁，固定兩斷端后行端側(cè)血管吻合術(shù)。吻合血管后需檢查有無出血、滲血，脾靜脈、腎靜脈有無扭曲、是否通暢，吻合口有無縮窄、折壓、外膜內(nèi)翻。Warren 分流術(shù)通過脾臟選擇性分流食管、胃底曲張靜脈的血流，而不直接分流門靜脈或其主要屬支的血流，在維持肝臟血液灌注量的同時，又達到了治療食管、胃底靜脈曲張出血的目的。

Maksoud 等［9］于1978年首次報道了應(yīng)用Warren 手術(shù)治療兒童門靜脈高壓，隨后國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)多個相關(guān)研究，結(jié)果均顯示W(wǎng)arren 手術(shù)能有效治療食管、胃底靜脈曲張出血，是治療CTPV 較安全的手術(shù)方式［10－14］。目前該術(shù)式主要應(yīng)用于門靜脈高壓同時伴有明顯脾大、脾功能亢進，有反復(fù)消化道出血史，脾靜脈血流通暢且肝功能正常的患者；此外，若患者門靜脈左支發(fā)育不良或閉鎖不能施行Rex 手術(shù)時，也需選擇行Warren 分流術(shù)。張金山等［15］報道了應(yīng)用Warren 分流術(shù)治療Rex 術(shù)后復(fù)發(fā)上消化道出血患者的研究，發(fā)現(xiàn)此術(shù)式可有效緩解食管胃底靜脈曲張和再發(fā)出血。Sretenovic［13］報道了應(yīng)用Warren 手術(shù)＋脾部分切除術(shù)治療16例門靜脈高壓合并脾功能亢進患者的研究，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后白細胞和血小板恢復(fù)至正常，無明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；在術(shù)后1 ～7年的隨訪期間，所有患者沒有復(fù)發(fā)脾功能亢進、出血等門脈高壓癥狀，患者生活質(zhì)量、營養(yǎng)和生長發(fā)育與同齡兒童無明顯差異。隨后張金山等［14］報道了50例應(yīng)用Warren 手術(shù)治療兒童門靜脈高壓的臨床研究，結(jié)果顯示術(shù)中吻合血管后再次測壓，與手術(shù)開始時相比脾靜脈壓力明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后患者血細胞計數(shù)較術(shù)前明顯升高，脾臟體積明顯縮小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)后0.5 ～11年隨訪期內(nèi)，有5例再次出現(xiàn)明顯的食管胃底靜脈曲張表現(xiàn)，1例出現(xiàn)脾腎靜脈吻合口閉塞導(dǎo)致門靜脈高壓復(fù)發(fā)，1例再次出現(xiàn)消化道出血并需行手術(shù)干預(yù)；術(shù)后隨訪期內(nèi)，所有患者血氨濃度正常，肝功能正常，無患者出現(xiàn)肝性腦病，50例患者生長發(fā)育與同齡兒童相比無明顯差異。上述兩項表明Warren 分流術(shù)治療CTPV 導(dǎo)致的兒童門靜脈高壓近、遠期效果理想。Warren 分流術(shù)能降低食管胃底靜脈曲張再出血風(fēng)險，同時可保留脾臟，并保證一定的入肝血流，還可避免肝性腦病，手術(shù)療效優(yōu)于斷流和非選擇性分流手術(shù)。值得注意的是，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于保證脾腎靜脈吻合口的長期通暢，而兒童的靜脈往往較為細小，因此手術(shù)前需充分評估明確脾靜脈的直徑和形態(tài)，遵循手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中操作規(guī)范，才能保障Warren 分流術(shù)的遠期效果。

三、Rex 手術(shù)

Rex 手術(shù)是指通過移植或轉(zhuǎn)位自身血管，將門靜脈分流入Rex 隱窩內(nèi)的門靜脈左支，從而達到門靜脈血液分流進入肝臟的目的［16］。1992年，de Ville de Goyet 等［17］首先報道了1例3歲部分肝移植術(shù)后門靜脈血栓形成的患者應(yīng)用自體頸內(nèi)靜脈吻合于腸系膜上靜脈和門靜脈左支之間，成功繞過了阻塞的肝門外靜脈，重建了門靜脈通路。該術(shù)式與傳統(tǒng)分流手術(shù)有本質(zhì)區(qū)別，Rex 手術(shù)通過繞過病變的曲張血管，重建了入肝血流，符合人體生理狀態(tài)，為CTPV 患者提供了一種根治性而不是姑息性的治療方法，因此該術(shù)式很快被小兒外科醫(yī)生們所接受并推廣應(yīng)用［18］。Rex 分流術(shù)與其他手術(shù)最重要的區(qū)別是可以恢復(fù)肝臟的生理血流灌注。Lautza等［19］研究發(fā)現(xiàn)肝臟的血流灌注可影響患者的生長發(fā)育，該團隊報道了45例行Rex 手術(shù)治療的門靜脈高壓患者，發(fā)現(xiàn)其身高和體重明顯低于同齡正常兒童；長期隨訪發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1 ～2年后，這些患者的平均身高、體重等生長發(fā)育曲線有了很大改善；隨后該團隊還發(fā)現(xiàn)與同期行門體分流術(shù)的門靜脈高壓患者相比，在年齡低于平均術(shù)前體重的患者中，經(jīng)Rex 手術(shù)后體重改善比經(jīng)門體分流術(shù)后的改善更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［20］。因此目前Rex 手術(shù)已成為治療CTPV 導(dǎo)致的肝外門靜脈高壓的理想手術(shù)方式［21］。

經(jīng)典的Rex 手術(shù)需切取頸內(nèi)靜脈作為移植血管進行分流手術(shù)。該術(shù)式需要在患者頸部及腹部兩處進行手術(shù)操作，創(chuàng)傷較大，不僅需切取頸靜脈，增加頸部切口，還有出現(xiàn)假性腦血管瘤的風(fēng)險，術(shù)后因腦供血不足也可能出現(xiàn)長期眩暈、頭痛等癥狀［22，23］。患者有腦積水、顱腦畸形、各型chiari 畸形和靜脈回流畸形等，是經(jīng)典Rex 手術(shù)的禁忌證［24］。因經(jīng)典Rex 手術(shù)風(fēng)險、創(chuàng)傷及后遺癥較多，隨著該術(shù)式的推廣及對其研究的深入，大量關(guān)于Rex 改良術(shù)式的國、內(nèi)外研究不斷出現(xiàn)，據(jù)報道目前應(yīng)用較多的分流血管，包括腸系膜下靜脈、脾靜脈、胃冠狀靜脈等［25－29］。改良Rex 手術(shù)在術(shù)中取上腹肋緣下做橫切口，探查腹腔后，先進行門靜脈測壓和造影，確定胃冠狀靜脈或腸系膜上靜脈或脾靜脈等擬選取血管的主干通暢情況，確認門靜脈左支形態(tài)及其是否通暢；解剖并充分暴露門靜脈左支，阻斷后縱行劈開矢狀部腹側(cè)，隨后根據(jù)門靜脈直徑選擇合適的血管搭橋，游離擬選取血管直至合適長度，結(jié)扎并離斷血管與門靜脈左支進行端側(cè)吻合［30］。術(shù)中需注意，沿臍靜脈切開達肝實質(zhì)后，如未見到開放的門靜脈，說明門靜脈矢狀部閉鎖，此類患者需放棄Rex 手術(shù)選擇其他手術(shù)方式。

改良Rex 手術(shù)使用合適的內(nèi)臟靜脈與門靜脈左支搭橋，術(shù)中只操作一個吻合口，精簡了手術(shù)步驟，降低手術(shù)難度和風(fēng)險。Zhang 等［30］報道了改良Rex 手術(shù)治療小兒門靜脈高壓的最佳方法及療效，報道了改良Rex 手術(shù)治療對于CTPV 患者的療效，并提出了可能的搭橋血管最佳選擇方案。該研究共納入了79例患者，結(jié)果顯示患者行改良Rex 手術(shù)后門靜脈壓力較術(shù)前明顯下降，表明改良Rex 手術(shù)可有效降低門靜脈高壓；術(shù)后脾臟明顯縮小，表明脾大癥狀被改善；術(shù)后血細胞計數(shù)較術(shù)前明顯升高，說明脾功能亢進癥狀緩解。該研究還提示選取胃冠狀靜脈為搭橋血管是治療CTPV 患者最理想的搭橋血管，國內(nèi)也有多個相關(guān)研究支持這一結(jié)論［29，31－32］。胃冠狀靜脈是門靜脈向體循環(huán)分流最近端的靜脈，分流量大，直徑較粗，特別是在有食管胃底靜脈出血的患者其擴張更為明顯。有研究報道，CTPV 患者越早出現(xiàn)出血癥狀，胃周圍血管擴張越顯著［29，33］；另外胃冠狀靜脈在解剖上的變異較少、且主干較長［34］；此外，胃周圍靜脈為門靜脈系統(tǒng)的屬支，其組織學(xué)結(jié)構(gòu)與門靜脈相近，這些特性均為選取胃周圍血管作為分流血管提供了基礎(chǔ)［35］。但并不是每一個患者都適合選取胃冠狀靜脈作為分流血管。只有當患者的胃冠狀靜脈明顯擴張，直徑＞5 mm 且長度達到無張力吻合時才可選取。對于胃冠狀靜脈不能滿足分流時，可選取移植脾靜脈、腸系膜下靜脈等作為替代血管［36］。需注意改良Rex 術(shù)式要求內(nèi)臟血管擴張并有足夠長度，因此不是每個CTPV 患者均適用，但考慮到該術(shù)式的優(yōu)勢，筆者認為對于適用的患者應(yīng)首先選擇該術(shù)式治療。

Rex 手術(shù)雖然可為CTPV 患者提供理想的療效，但術(shù)前評估、選擇正確的手術(shù)適應(yīng)證非常重要。國內(nèi)外均有對Rex 手術(shù)的術(shù)前評估進行詳細的報道，包括： ①術(shù)前需進行詳細的肝功能檢查，必要時需行肝活檢，以排除重要的肝臟疾病，如肝臟纖維化、肝硬化、肝腫瘤等； ②術(shù)前行腹部超聲、增強CT或MRI 明確肝內(nèi)門靜脈左支是否通暢，術(shù)中行血管造影再次明確，若以上方法均未明確門靜脈左支通暢，可手術(shù)探查Rex 窩最終證實門靜脈左支是否通暢； ③術(shù)前需明確腸系膜上靜脈是否通暢，若擬行經(jīng)典Rex 手術(shù)患者，還需明確頸內(nèi)靜脈是否通暢；④術(shù)前需行詳細的血液學(xué)檢查，包括血常規(guī)和凝血功能檢查，術(shù)前血液高凝狀態(tài)可能增加術(shù)后搭橋血管血栓形成的風(fēng)險，但高凝狀態(tài)并非Rex 手術(shù)的絕對禁忌證［37］。根據(jù)上述評價標準，經(jīng)過充分評估后，符合手術(shù)指征的CTPV 患者可行Rex 手術(shù)治療。

綜上，無論是經(jīng)典還是改良Rex 手術(shù)，手術(shù)的前提是肝門靜脈左支通暢。然而，據(jù)報道通過術(shù)前評估及術(shù)中探查，約13.6%的CTPV 兒童存在肝門靜脈左支發(fā)育不良或閉鎖［38］。此外，國內(nèi)外有相關(guān)報道，Rex 術(shù)后分流血管形成血栓導(dǎo)致失敗的比例可高達28.1%［39］。對于這些患者，是無法行或再次行經(jīng)典或改良Rex 分流手術(shù)的，一般會采用Warren手術(shù)再次進行治療。Li 等［40］在2018年首次報道了門靜脈主干－門靜脈右支搭橋手術(shù)，該手術(shù)通過移植腸系膜下靜脈血管作為搭橋血管，從肝門主干部搭橋至門靜脈右支，術(shù)后隨訪期內(nèi)所有患者腹部影像學(xué)檢查均顯示搭橋分流血管開放通暢，門靜脈海綿樣變消失，肝體積增大，治療效果良好。這項新技術(shù)為肝門靜脈左支發(fā)育不良或閉鎖患者及Rex 手術(shù)失敗的患者提供了第二次生理分流的機會，然而該項技術(shù)因病例數(shù)較少，遠期效果仍有待進一步長期隨訪觀察，但這一項技術(shù)仍為CTPV 患者提供了一個新的治療思路。

據(jù)統(tǒng)計，無論是經(jīng)典的Rex 手術(shù)，還是改良的Rex 手術(shù)，在近5年的時間內(nèi)均明顯呈逐年上升趨勢，說明Rex 手術(shù)已成為目前治療CTPV 的主要手術(shù)方式之一［38］。在臨床應(yīng)用時，必須進行充足的術(shù)前評估，嚴格遵循經(jīng)典或改良Rex 分流術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，個體化設(shè)計手術(shù)方案，才能為CTPV 患者帶來最好的遠期治療效果。

四、聯(lián)合手術(shù)

即斷流術(shù)加分流術(shù)，該術(shù)式可結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)點，同時又避免二者的缺點。聯(lián)合手術(shù)可有效治療食管胃底靜脈曲張出血，緩解脾功能亢進癥狀，同時能有效降低門靜脈壓力及門靜脈高壓性胃病發(fā)生率，還可降低復(fù)發(fā)出血和遠期再出血的風(fēng)險，得到國內(nèi)外許多小兒外科醫(yī)生的認可［41］。前文已分別介紹了斷流術(shù)、分流術(shù)及Rex 手術(shù)的操作要點，因此這里將不再贅述。目前國內(nèi)、外研究報道聯(lián)合手術(shù)多采用Rex 手術(shù)結(jié)合賁門周圍血管離斷術(shù)，結(jié)果顯示，對CTPV 患者聯(lián)合采用賁門周圍血管離斷術(shù)和Rex 手術(shù)治療，與術(shù)前相比，患者術(shù)后血細胞計數(shù)明顯增加，術(shù)后消化道出血的發(fā)生率也明顯降低，遠期治療效果良好［41，42］。

五、肝移植

肝移植手術(shù)是治療終末期肝臟疾病、急性暴發(fā)性肝功能衰竭最為有效的措施，也是最為徹底解決門靜脈高壓的方法［43］。隨著肝移植手術(shù)技術(shù)的提高及免疫抑制劑的發(fā)展，兒童肝移植術(shù)后5年生存率已達90%以上［44］。對于CTPV 患者，如有其他手術(shù)方式治療門靜脈高壓失敗、反復(fù)消化道出血且難以有效控制、伴嚴重門靜脈高壓及嚴重肝功能損傷者，肝移植可作為最終的治療方式選擇。國內(nèi)有學(xué)者曾報道利用親體肝移植治療CTPV 患者，結(jié)果顯示肝移植術(shù)后可根治CTPV 患者門靜脈阻塞癥狀，使門靜脈恢復(fù)通暢，并可長期有效降低門靜脈系統(tǒng)壓力，最終改善患者的生長發(fā)育情況［45］。肝移植手術(shù)因操作難度大、治療費用昂貴、肝源缺乏等因素，限制了其在臨床中的普及。需注意的是，多數(shù)CTPV 患者肝功能正常，并可經(jīng)Warren 分流術(shù)、Rex 手術(shù)等治療，故如選擇肝移植治療CTPV 患者需嚴格遵循手術(shù)指征，且其長期療效和并發(fā)癥尚需進一步研究。

總之，與成人相比，CTPV 患者肝功能大多在正常范圍內(nèi)，但上消化道出血的危險性較成人高，有治療后再出血、長期反復(fù)出血的可能，而且兒童側(cè)支循環(huán)發(fā)育不完善，血容量較少，容易出現(xiàn)失血性休克，可危及生命；且由于長期門靜脈高壓導(dǎo)致肝臟血流灌注不足，肝臟體積可能較正常兒童偏?。挥袌蟮篱T靜脈血液回流減少引起肝臟供血不足，導(dǎo)致肝細胞發(fā)育不良，長期可能導(dǎo)致肝組織纖維化，并影響患者的生長發(fā)育［19，20，46］。近20年國際上關(guān)于CTPV 患者的治療重點已不止是治療出血、脾功能亢進，目前主要治療目標是恢復(fù)肝臟血流灌注，改善患者術(shù)后生長、發(fā)育。因此國內(nèi)外學(xué)者大多建議CTPV 患者明確診斷后盡早進行手術(shù)治療。目前治療CTPV 的手術(shù)方式包括斷流術(shù)、Warren 分流術(shù)、Rex 手術(shù)、聯(lián)合手術(shù)、肝移植等，其中Rex 手術(shù)具有恢復(fù)門靜脈解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的作用，既可改善肝臟功能，還可避免肝性腦病的發(fā)生，是當前治療肝外門靜脈高壓的有效手術(shù)方式，也是治療CTPV的根治性手術(shù)方法。因此，如患者手術(shù)指征明確，并且條件符合，Rex 手術(shù)應(yīng)作為首選手術(shù)方式。