方一圩 宋宏程 孫 寧 張濰平 田 軍 李明磊 黃澄如

尿道下裂是男性外生殖器常見(jiàn)的先天性畸形，已發(fā)表的手術(shù)方式多達(dá)三百余種，自1994年Snodgrass 首次報(bào)道尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（tubularized incised urethral plate urethroplasty，TIP）以來(lái)，由于該術(shù)式可使尿道外口呈裂隙狀，陰莖外觀良好，并發(fā)癥少，曾廣泛應(yīng)用于臨床。近些年，隨著應(yīng)用的增多逐漸暴露出該手術(shù)方式的局限性，即需在陰莖下彎不嚴(yán)重的前提下保留尿道板。目前對(duì)該手術(shù)方式遠(yuǎn)期效果報(bào)道較少，為了加強(qiáng)對(duì)TIP 手術(shù)療效的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)回顧總結(jié)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2004年1月至2011年12月行TIP 手術(shù)治療的尿道下裂患者臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，探討TIP 手術(shù)的適應(yīng)證，了解術(shù)后患者遠(yuǎn)期排尿、性功能及社會(huì)心理狀況。

材料與方法

一、一般資料

回顧首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2004年1月至2011年12月行尿道成形術(shù)的2993例尿道下裂患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：初次尿道下裂手術(shù)或尿道下裂術(shù)后再手術(shù)采用TIP 手術(shù)的患者，且臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：性別發(fā)育異常者，未采用TIP 手術(shù)治療的患者。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)2020－Z－097）。

本研究符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的尿道下裂患者共266例，手術(shù)年齡1歲至16歲9個(gè)月，中位年齡4歲6個(gè)月，平均5歲7個(gè)月。初次尿道下裂手術(shù)患者164例，其中陰莖頭冠狀溝型66例，陰莖體型90例，陰莖陰囊型4例，會(huì)陰型4例；尿道下裂術(shù)后再手術(shù)102例，包括尿道瘺或合并輕度陰莖下彎78例，尿道下裂術(shù)后尿道狹窄切開(kāi)造瘺后13例，尿道裂開(kāi)11例。并發(fā)畸形：腹股溝斜疝5例，鞘膜積液4例，隱睪8例，陰莖陰囊轉(zhuǎn)位4例。

陰莖下彎和尿道板情況：164例初次尿道下裂患者中術(shù)前無(wú)明顯陰莖下彎19例，輕度陰莖下彎86例，中度陰莖下彎59例，無(wú)重度陰莖下彎；存在尿道遠(yuǎn)端腹側(cè)膜性尿道17例；尿道板寬0.6 ～1.0 cm，均血供豐富、彈性好，縱切后寬1.0 ～1.4 cm；僅需包皮脫套及松解腹側(cè)纖維組織矯正陰莖下彎86例，需加做背側(cè)白膜緊縮矯正陰莖下彎59例；尿道板縱切卷管成形尿道長(zhǎng)度1.5 ～6 cm。102例尿道下裂術(shù)后再手術(shù)患者中，術(shù)前無(wú)明顯陰莖下彎55例，輕度陰莖下彎20例，中度陰莖下彎27例，無(wú)重度陰莖下彎；尿道板寬0.6 ～1.0 cm，均血供豐富、彈性好，縱切后寬1.0 ～1.2 cm；需再次矯正陰莖下彎47例，僅需包皮脫套及松解腹側(cè)纖維瘢痕矯正陰莖下彎20例，需加做背側(cè)白膜緊縮矯正陰莖下彎27例，尿道板縱切卷管成形尿道長(zhǎng)度1.0 ～9.5 cm。

二、隨訪方法

按預(yù)先設(shè)計(jì)好的TIP 手術(shù)基本情況調(diào)查表在門(mén)診復(fù)查時(shí)進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。TIP 手術(shù)基本情況調(diào)查表包括患者一般信息、陰莖外觀滿意度、遠(yuǎn)期排尿情況、性功能、社會(huì)心理狀況等5個(gè)方面。其中，陰莖外觀滿意度內(nèi)容包括：整體陰莖外觀滿意度、陰莖長(zhǎng)度、陰莖頭外形、尿道口位置和形態(tài)、包皮分布等；遠(yuǎn)期排尿情況包括：有無(wú)漏尿、排尿鼓包、尿線分叉、排尿滴瀝、排尿方向、尿線粗細(xì)等；性功能包括：有無(wú)陰莖勃起障礙、陰莖勃起時(shí)伸直情況、射精情況、有無(wú)手淫、性生活及生育等；社會(huì)心理狀況包括：患者是否知道自己所患尿道下裂，家長(zhǎng)是否告知相關(guān)手術(shù)情況，患者是否可以和異性交往等。

結(jié) 果

一、一般情況

266例應(yīng)用TIP 手術(shù)行尿道成形術(shù)，占本院同期2993例尿道成形術(shù)的8.89%。隨訪時(shí)間按從手術(shù)之日起至最后一次隨訪之日計(jì)算。獲隨訪患者113例，失訪153例，隨訪率42.5%。隨訪時(shí)間：10～16年，平均隨訪12.5年，末次隨訪時(shí)患者均處于青春期或成年，年齡12 ～29歲，平均17歲10個(gè)月。獲隨訪患者中首次TIP 手術(shù)68例，其中陰莖頭冠狀溝型26例，陰莖體型40例，陰莖陰囊型2例，無(wú)會(huì)陰型病例；再手術(shù)45例，其中因尿道下裂術(shù)后尿道瘺或合并陰莖下彎37例，尿道下裂術(shù)后尿道狹窄切開(kāi)造瘺后4例，尿道裂開(kāi)4例。

二、遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果

1.陰莖外觀滿意度：113例患者中，對(duì)陰莖外觀滿意94例（83.2%）；認(rèn)為陰莖外觀欠佳15例（13.3%），分別為漏尿11例、排尿鼓包1例，認(rèn)為陰莖小1例，尿道口位置偏下1例，陰莖皮膚瘢痕明顯1例；對(duì)陰莖外觀不滿意4例（3.5%），包括排尿分叉及漏尿2例，陰莖小1例，尿道外口位置低1例。

2.遠(yuǎn)期排尿情況：113例患者中，排尿正常90例（79.6%）；23例（20.3%）存在排尿癥狀，分別為漏尿16例（14.2%），包括冠狀溝和陰莖體遠(yuǎn)端處間斷滴尿，分別有11例和4例，冠狀溝處漏尿成線1例；尿后滴瀝2例（1.8%），其中1例排尿后需用手?jǐn)D壓陰莖方能排凈尿道內(nèi)殘余尿液，但排尿時(shí)不出現(xiàn)陰莖腹側(cè)鼓包，查體未見(jiàn)明顯包塊；排尿偶有痛感1例（0.9%）；存在尿道憩室約花生米大小1例（0.9%）；排尿分叉1例（0.9%）；排尿成花灑狀1例（0.9%）；青春期陰莖復(fù)彎1例（0.9%），表現(xiàn)為尿道造瘺狀態(tài)；1例（0.9%）自覺(jué)尿線細(xì)，但不存在排尿困難，尿流率正常。

16例漏尿患者均未進(jìn)一步治療，其中15例滴尿不成線，認(rèn)為排尿時(shí)滴幾滴尿未影響正常生活，故未再進(jìn)一步治療，1例冠狀溝漏尿成線，但仍有向前尿線，患者目前22歲，已建議其再次修補(bǔ)尿瘺。1例患者目前13歲，TIP 手術(shù)成形尿道約4 cm，排尿時(shí)陰莖腹側(cè)鼓包約花生米大小，無(wú)明顯癥狀，未進(jìn)一步治療。

3.性功能：獲得隨訪的113例患者，至末次隨訪年齡均＞12歲，均已進(jìn)入青春期，其中51例年齡超過(guò)18歲。所有患者均不存在陰莖勃起功能障礙，僅7例（6.2%）存在陰莖下彎，其中6例為輕度下彎（ ＜10°），目前未進(jìn)一步治療，1例13歲出現(xiàn)中度下彎（35°），現(xiàn)已行陰莖下彎矯正術(shù)＋尿道造瘺術(shù)。所有患者未有勃起疼痛的情況，均出現(xiàn)正常遺精現(xiàn)象，明確手淫史14例，均無(wú)射精功能異常。51例現(xiàn)已成年患者中，7例有明確性生活史，均無(wú)插入困難或性交疼痛等癥狀，其中5例已結(jié)婚生子。

4.社會(huì)心理狀況：113例患者中，了解自己尿道下裂病史者51例， 僅被告知既往曾行“包皮手術(shù)”不知尿道下裂病史62例（54.9%）。111例（98.2%）患者自我認(rèn)知良好，在日常學(xué)習(xí)生活中可與異性正常交往，2例患者明確表示在面對(duì)異性時(shí)會(huì)有所膽怯。

討論

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)中常見(jiàn)的先天性畸形，目前公認(rèn)的治愈標(biāo)準(zhǔn)為陰莖下彎完全矯正、尿道口位于陰莖頭正位、陰莖外觀滿意，與正常人一樣站立排尿，成年后能進(jìn)行正常性生活。因此對(duì)尿道下裂術(shù)后患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以了解其有無(wú)并發(fā)癥、排尿異常、青春期第二性征發(fā)育甚至婚后性生活及生育等情況。而目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于尿道下裂術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的文獻(xiàn)報(bào)道甚少［1］。由于疾病的特殊性，一些患者和家長(zhǎng)即使在陰莖外觀和功能不甚滿意的情況下，仍不愿在術(shù)后遠(yuǎn)期回到醫(yī)院復(fù)查，導(dǎo)致尿道下裂遠(yuǎn)期失訪率高［2］。本組266例行TIP 手術(shù)患者，隨訪113例，失訪率為57.5%。

TIP 手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把控是術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪獲得高滿意度的前提。Bush 等［3］報(bào)道551例TIP 手術(shù)治療遠(yuǎn)端型尿道下裂的經(jīng)驗(yàn)，19例（4%）出現(xiàn)并發(fā)癥。Snodgrass 等［4，5］報(bào)道近端型尿道下裂行TIP手術(shù)后約11%～33%的患者出現(xiàn)尿道瘺、尿道外口狹窄、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥。Snodgrass 等［6］在術(shù)后平均12個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)游離尿道板矯正陰莖下彎行TIP 手術(shù)的患者中13%出現(xiàn)陰莖頭裂開(kāi)、新生尿道狹窄等并發(fā)癥，然而在術(shù)后平均21個(gè)月的隨訪中17%出現(xiàn)有癥狀的尿道狹窄，考慮該操作可能破壞了局部新生尿道的血供，故否定了在近端尿道下裂中為行TIP 手術(shù)而通過(guò)游離尿道板及尿道矯正陰莖彎曲保留尿道板的方法［7］。部分尿道下裂患者在青春期重新出現(xiàn)陰莖彎曲，影響陰莖功能，引起性交障礙［8］。有研究表明在嚴(yán)重陰莖下彎病例中采用保留尿道板的手術(shù)方式更容易導(dǎo)致陰莖復(fù)彎，在陰莖皮膚脫套后陰莖下彎＞30°的病例中通過(guò)腹側(cè)白膜延長(zhǎng)不能徹底矯正陰莖下彎時(shí)，則需橫斷尿道板，不建議采用TIP 手術(shù)［9］。因此TIP 手術(shù)的適應(yīng)證為無(wú)嚴(yán)重陰莖下彎的遠(yuǎn)端型和中間型尿道下裂，且尿道板發(fā)育良好。禁忌證為需要橫斷尿道板才能矯正陰莖下彎的病例，或者“不健康”的尿道板——很薄或者切開(kāi)后不足以加寬。盡管Snodgrass 認(rèn)為陰莖頭＜14 mm 是TIP 手術(shù)后陰莖頭裂開(kāi)的危險(xiǎn)因素，也有研究認(rèn)為尿道板寬度＜8 mm 是術(shù)后尿道狹窄尿道瘺的危險(xiǎn)因素［10］。但由于人種的差異，臨床中發(fā)現(xiàn)中國(guó)兒童尿道下裂陰莖頭的寬度＞14 mm、尿道板寬度＞8 mm 的比例并不高，故本研究認(rèn)為T(mén)IP 手術(shù)陰莖頭寬度應(yīng)＞10 mm，尿道板寬度應(yīng)＞6 mm。

自TIP 手術(shù)問(wèn)世以來(lái)，曾以驚人的速度在國(guó)內(nèi)外流行，然而本院對(duì)于TIP 手術(shù)適應(yīng)證的把握十分嚴(yán)格，僅選擇性地應(yīng)用于尿道板發(fā)育良好的無(wú)嚴(yán)重陰莖下彎的遠(yuǎn)端型和中間型尿道下裂的治療。2004—2011年本院行尿道成形術(shù)治療的尿道下裂共2993例，然而同期僅266例（8.89%）采用TIP手術(shù)，一方面與本院收治病例以中重度尿道下裂為主有關(guān)，另一方面佐證了TIP 手術(shù)適應(yīng)證的局限性。本組266例患者中僅需包皮脫套及松解腹側(cè)纖維組織矯正陰莖下彎106例，需加做背側(cè)白膜緊縮矯正陰莖下彎86例，無(wú)重度陰莖下彎。在平均12.4年的隨訪中，僅6.2%的患者出現(xiàn)陰莖復(fù)彎。陰莖下彎的復(fù)發(fā)可能與陰莖海綿體背腹側(cè)發(fā)育不對(duì)稱有關(guān)，本研究團(tuán)隊(duì)曾對(duì)378例首次手術(shù)橫斷尿道板矯正陰莖下彎行Duckett 手術(shù)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，隨訪到的43 人中14例因出現(xiàn)陰莖復(fù)彎再次行手術(shù)治療［11］。也有研究表明尿道下裂患者青春期及成年時(shí)陰莖復(fù)彎更常發(fā)生在初次手術(shù)矯正陰莖下彎時(shí)采用背側(cè)白膜緊縮的病例［12］。本組遠(yuǎn)期陰莖復(fù)彎率低可能與本研究嚴(yán)格把握TIP 手術(shù)適應(yīng)證，僅對(duì)不存在重度陰莖下彎的病例使用TIP 手術(shù)有關(guān)，而對(duì)于中重度陰莖下彎術(shù)中強(qiáng)行保留尿道板、強(qiáng)行做背側(cè)白膜緊縮等均會(huì)導(dǎo)致陰莖下彎矯正不全或復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)，嚴(yán)格把控TIP 手術(shù)適應(yīng)證即選擇合適的病例保留尿道板對(duì)降低遠(yuǎn)期陰莖復(fù)彎率很重要。

TIP 手術(shù)近期并發(fā)癥（術(shù)后1年內(nèi)）包括尿道瘺、尿道外口狹窄、陰莖頭裂開(kāi)、尿道狹窄、尿道憩室樣擴(kuò)張等［13］。劉偉等［14］報(bào)道77例患者行TIP 手術(shù)后10例（13.0%）出現(xiàn)陰莖頭裂開(kāi)，且陰莖頭裂開(kāi)的發(fā)生與陰莖頭直徑、成形后冠狀溝至尿道外口距離有關(guān)。故在行TIP 手術(shù)時(shí)，應(yīng)在充分認(rèn)識(shí)尿道板組織學(xué)特點(diǎn)、陰莖頭寬度等解剖因素的基礎(chǔ)上，注意充分游離陰莖頭翼瓣、利用覆蓋組織材料保護(hù)卷管后新生尿道，以減少手術(shù)并發(fā)癥。然而對(duì)TIP手術(shù)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)本組16例患者存在尿道瘺，其中15例表現(xiàn)為排尿時(shí)尿線向前，但漏尿處滴尿不成線。1例患者隨訪時(shí)已22歲，排尿時(shí)冠狀溝漏尿成線，因不了解成人醫(yī)院可進(jìn)一步處理尚未進(jìn)行治療，由此可見(jiàn)尿道下裂遠(yuǎn)期隨訪至關(guān)重要。TIP手術(shù)遠(yuǎn)期發(fā)生尿道瘺有兩方面原因：其一在患者青春期陰莖再次發(fā)育時(shí)，原有正常尿道與尿道板卷管成形的新生尿道發(fā)育速度不對(duì)稱，導(dǎo)致微小瘺口形成；其二在冠狀溝處多次手術(shù)，破壞了局部尿道及皮瓣血運(yùn)，加重其局部尿道愈合的難度，最終導(dǎo)致微小瘺難以自愈。結(jié)合分析TIP 手術(shù)近期與遠(yuǎn)期存在尿道瘺的情況，本研究建議在初次行TIP 手術(shù)時(shí)應(yīng)該選擇陰莖頭足夠大的病例，且在卷管形成新生尿道后，應(yīng)加以皮瓣覆蓋，以期降低近遠(yuǎn)期尿道瘺的發(fā)生率。

對(duì)尿道下裂手術(shù)遠(yuǎn)期療效最具價(jià)值的隨訪指標(biāo)是患者成年后排尿功能、陰莖外觀及性功能表現(xiàn)。本研究采用TIP 手術(shù)后基本情況調(diào)查表評(píng)價(jià)TIP 手術(shù)后遠(yuǎn)期療效。尿流噴灑是尿道下裂術(shù)后遠(yuǎn)期最常見(jiàn)的排尿問(wèn)題之一，且尿道下裂越嚴(yán)重，尿流噴灑發(fā)生率越高［15］。尿流噴灑可能是由于重建的舟狀窩和尿道外口呈圓柱狀，無(wú)縮窄，對(duì)尿液無(wú)阻攔，故尿液無(wú)法形成直流。尿線方向偏斜可能與尿道外口的位置和形態(tài)、重建的尿道內(nèi)壁凹凸不平、皮瓣分布不均，筋膜及瘢痕收縮，以及陰莖海綿體發(fā)育不對(duì)稱導(dǎo)致側(cè)方彎曲等因素有關(guān)［16］。本組隨訪患者尿流噴灑發(fā)生率約0.9%，未觀察到尿線偏斜，考慮與術(shù)中尿道外口盡量做到呈裂隙狀、尿道外口盡量光滑有關(guān)。尿后滴瀝是尿道下裂術(shù)后遠(yuǎn)期常見(jiàn)的排尿問(wèn)題，Moriya 等［17］隨訪的22例患者中，32%的患者有尿后滴瀝。其可能原因是尿道下裂遠(yuǎn)端尿道海綿體發(fā)育缺陷，重建的尿道缺乏海綿體的有效支撐，使得尿道在排尿末期不能有效收縮擠壓。本組2例尿后滴瀝，其中1例近端型尿道下裂患者TIP 手術(shù)后主要表現(xiàn)為每次排尿后均需用手?jǐn)D出殘留于尿道內(nèi)的尿液，考慮與卷管成形尿道較長(zhǎng)（約4 cm），缺乏尿道海綿體支撐有關(guān)，此例患者需警惕將來(lái)是否會(huì)在成年后性交時(shí)出現(xiàn)射精無(wú)力等癥狀。尿道下裂術(shù)后尿線細(xì)、排尿困難較常見(jiàn)，尿流率檢查表現(xiàn)為最大尿流率低。而有研究表明尿道下裂患者在幼時(shí)行TIP 手術(shù)治療，其尿流率可在青春期時(shí)恢復(fù)至正常［18］?？赡苁且?yàn)榫植垦装Y、水腫、瘢痕組織形成導(dǎo)致尿道下裂術(shù)后短期新尿道口徑相對(duì)狹小，經(jīng)過(guò)多年尿流沖刷和瘢痕的軟化吸收，尿道直徑有所增大；也可能是因?yàn)榛颊吲拍驎r(shí)膀胱內(nèi)壓較高。本組隨訪患者僅1例（0.9%）自述尿線細(xì)，但未見(jiàn)明顯排尿困難，且尿流率也在正常范圍內(nèi)。

對(duì)尿道下裂術(shù)后陰莖外觀的評(píng)價(jià)難以標(biāo)準(zhǔn)化，既包括每位患者對(duì)陰莖外觀美學(xué)的認(rèn)知不同，也包括醫(yī)生在評(píng)價(jià)陰莖外觀時(shí)易受到主觀因素的影響［19］。尿道下裂術(shù)后患者對(duì)陰莖外觀不滿意的常見(jiàn)原因有陰莖短小、陰莖彎曲、尿道外口位置異常、陰莖包皮缺乏及陰莖頭瘢痕等［20］。TIP 手術(shù)后尿道外口呈裂隙狀，陰莖外觀較好。Moriya 等［8］對(duì)尿道下裂術(shù)后患者的遠(yuǎn)期隨訪顯示，40%的患者對(duì)術(shù)后陰莖外觀不滿意，其主要原因是陰莖短小。本組83.2%的患者對(duì)陰莖外觀滿意，16.8%的患者認(rèn)為陰莖外觀欠佳或不滿意，具體原因?yàn)殛幥o腹側(cè)存在瘢痕，陰莖短小，且有漏尿等癥狀。由于尿道下裂隨訪內(nèi)容涉及個(gè)人隱私，所以目前關(guān)于尿道下裂患者社會(huì)心理影響的報(bào)道較少，所得結(jié)論也有差異。Wang 等［21］研究顯示，尿道下裂患者首次手淫時(shí)間、約會(huì)時(shí)間及性接觸時(shí)間均較對(duì)照組延遲，且尿道下裂越嚴(yán)重、手術(shù)次數(shù)越多，患者性壓抑越明顯、性行為的延遲越明顯。李茂仙等［22］研究表明尿道下裂患者存在不同程度的社會(huì)精神心理問(wèn)題，尿道下裂越嚴(yán)重、陰莖外觀負(fù)面評(píng)估越重、陰莖外觀滿意度越低，患者出現(xiàn)社會(huì)精神心理問(wèn)題的可能性越大?；颊邔?duì)陰莖外觀的負(fù)面認(rèn)知可能是其出現(xiàn)精神心理問(wèn)題的主要原因［23］。本組患者隨訪均不存在性取向和性別定位方面的問(wèn)題，僅2例明確表示在面對(duì)異性時(shí)會(huì)有所膽怯。對(duì)于性功能本組患者均未有勃起疼痛的情況，7例進(jìn)入成人期后有過(guò)性生活，其中5例已結(jié)婚生子。

綜上所述，TIP 手術(shù)遠(yuǎn)期隨訪對(duì)合理把握手術(shù)適應(yīng)證、了解遠(yuǎn)期療效具有重要作用。而嚴(yán)格把控TIP 手術(shù)的適應(yīng)證，可獲得較高的遠(yuǎn)期滿意度。本研究認(rèn)為T(mén)IP 手術(shù)適用于尿道板發(fā)育良好（陰莖頭寬度＞10 mm，尿道板冠狀溝處寬度＞6 mm）的無(wú)重度陰莖下彎的遠(yuǎn)端型和中間型尿道下裂。然而現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)在小兒泌尿與成人泌尿無(wú)縫連接方面尚存在不足，我們必須認(rèn)識(shí)到對(duì)尿道下裂術(shù)后患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪到青春期甚至成年，并對(duì)其提供相關(guān)疾病知識(shí)、就醫(yī)指南及心理輔導(dǎo)。這不僅有利于提高患者對(duì)尿道下裂的正確認(rèn)識(shí)，促進(jìn)其心理健康成長(zhǎng)，提高社會(huì)適應(yīng)能力和生活質(zhì)量，而且有利于手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期效果客觀、真實(shí)的了解和評(píng)估［24］。