班玉洪，盧國(guó)平，梁起維

（清鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，貴州 清鎮(zhèn) 551400）

髖部骨折包括股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折及髖臼骨折，內(nèi)固定手術(shù)為常用的治療方式。雖然手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定物發(fā)展迅速，顯著提升治療效果。然而術(shù)后患肢短縮、跛行、活動(dòng)受限等情況均有可能發(fā)生，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。采取補(bǔ)救措施對(duì)于髖部骨折內(nèi)固定失敗患者來(lái)說(shuō)能起到挽救關(guān)節(jié)功能的重要作用。本文觀察人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖部骨折內(nèi)固定失敗后補(bǔ)救中的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

39例均為在我院接受治療的髖部骨折內(nèi)固定失敗患者，男19例，女20例，年齡33-77歲，平均年齡(57.38±7.29)歲；骨折類型：股骨頸骨折8例、髖臼骨折13例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折18例；摔傷24例，車禍傷12例，墜落傷3例；空心加壓螺釘內(nèi)固定8例，PFN-A內(nèi)固定14例，股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定4例，髖臼重建接骨板固定13例；內(nèi)固定手術(shù)失敗原因：內(nèi)固定斷裂5例，骨折不愈合內(nèi)固定失效6例，復(fù)位失敗5例，股骨頭壞死5例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎18例。主要臨床癥狀：患髖疼痛、活動(dòng)障礙，患側(cè)肢體縮短畸形等。從內(nèi)固定術(shù)到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間為3周～36月，平均14.4月；術(shù)前患髖Harris評(píng)分為20～47分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次損傷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折或髖臼骨折，均采用內(nèi)固定治療；診斷明確為內(nèi)固定失效、發(fā)生了股骨頭壞死或嚴(yán)重創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎的患者，需要行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：感染病例；嚴(yán)重臟器疾病不能耐受手術(shù)者；溝通存在障礙不能配合手術(shù)者。

1.2 治療方法

術(shù)前充分準(zhǔn)備：評(píng)估全身狀況及關(guān)節(jié)功能，排除感染。進(jìn)行影像學(xué)檢查，分析髖關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)條件及內(nèi)固定物情況。組織科室討論手術(shù)規(guī)劃，確定內(nèi)固定物取出方案，骨缺損程度，人工關(guān)節(jié)假體固定方式、型號(hào)、大小等進(jìn)行初步估計(jì)。是否需要植骨及備用人工Cage。手術(shù)需要充分顯露，手術(shù)切口大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量會(huì)較多，需要備血。

全身麻醉，健側(cè)臥位，延長(zhǎng)原切口，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，牽拉切口設(shè)置為“移動(dòng)窗”，保證其同原有的內(nèi)固定位置相同，取出固定物。關(guān)節(jié)囊采用“簾狀”切開，方便術(shù)后對(duì)關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)。暴露髖臼，將增生瘢痕組織切除，探查臼緣骨質(zhì)，評(píng)估骨量，從小至大號(hào)磨挫髖臼。對(duì)局灶性、腔隙性骨缺損的患者，行松質(zhì)骨打壓植骨。結(jié)構(gòu)性缺損運(yùn)用人工髖臼增強(qiáng)環(huán)罩（Cage）。生物型髖臼假體植入的角度為前傾20°、外展45°，兩枚髖臼螺釘固定。對(duì)使用Cage髖臼采用混合固定方式。對(duì)股骨側(cè)進(jìn)行處理時(shí)，清除大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)增生骨贅，當(dāng)近端骨質(zhì)差，需在髓腔磨挫前進(jìn)行預(yù)捆扎，避免股骨近端骨折劈裂。同時(shí)在植入假體時(shí)，需保持10-15度前傾。對(duì)于采用骨水泥固定的患者用骨塊封堵螺釘孔，防止?jié)B漏。本組生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)27例，骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3例，非骨水泥型半髖置換術(shù)6例，骨水泥型半髖置換術(shù)3例；其中采用標(biāo)準(zhǔn)股骨柄31例，加長(zhǎng)型股骨柄7例，1例髖臼缺損較大使用Cage，5例使用松質(zhì)骨打壓植骨。髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，重建外旋肌群，放置引流管，縫合切口。抗生素常規(guī)預(yù)防感染，預(yù)防靜脈血栓。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥(髖關(guān)節(jié)松弛、髖關(guān)節(jié)脫位)。

②髖關(guān)節(jié)功能：根據(jù)Harris[2]進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)用（%）表示，行x2檢驗(yàn)，計(jì)量用（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)成立。

2 結(jié) 果

患者平均手術(shù)時(shí)間為(105.36±20.02)min；術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位1例、髖關(guān)節(jié)松弛2例，總發(fā)生率為7.69%(3/39)；在術(shù)后6個(gè)月的隨訪，按照髖關(guān)節(jié)Harris進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分均達(dá)到(49.23±5.86)分，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.951，P＜0.05)。

3 討 論

髖部骨折目前首選內(nèi)固定治療，然而具有較高的術(shù)后失敗率，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、骨不連等為常見的失敗原因[3]。內(nèi)固定失敗后二次手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于初次手術(shù)，由于患側(cè)股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)脫位、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍韌帶攣縮、肌肉萎縮等病理改變，需要根據(jù)髖關(guān)節(jié)病變程度及患者年齡、活動(dòng)強(qiáng)度等特點(diǎn)決定二次手術(shù)方式。采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，有利于盡快挽救患側(cè)髖關(guān)節(jié)的功能，特別對(duì)于老年人，能避免長(zhǎng)期臥床而產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥[4]。髖臼骨折累及下肢重要負(fù)重關(guān)節(jié)，解剖復(fù)雜，顯露困難，有些病例粉碎嚴(yán)重并有合并傷，使得解剖復(fù)位非常困難，無(wú)論是開放手術(shù)還是閉合復(fù)位，致殘率都很高。本組13例髖臼骨折術(shù)后功能活動(dòng)受限，疼痛逐漸加重，4例為股骨頭壞死，9例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)置換是彌補(bǔ)內(nèi)固定失敗的主要方法。髖臼骨折內(nèi)固定失敗后行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，可能存在髖臼缺損，包容性骨缺損可以通過(guò)打壓植骨處理，結(jié)構(gòu)缺損可以通過(guò)Cage的運(yùn)用或3D打印定制假體，能取得較好的效果，如果內(nèi)固定沒(méi)有失效，對(duì)不影響假體植入的內(nèi)固定，可以不予取出。髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗后，內(nèi)固定取出髖關(guān)節(jié)置換術(shù)同期手術(shù)還是分次手術(shù)目前有爭(zhēng)議。對(duì)于手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、行關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中懷疑潛在感染的患者，主張分期手術(shù)。如果沒(méi)有感染，能夠耐受手術(shù)，一期手術(shù)可以減輕患者的痛苦，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，盡快恢復(fù)患肢的行走功能，本組患者均一期行內(nèi)固定取出及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，考慮使用骨水泥固定假體。對(duì)于股骨距已經(jīng)破壞或骨折不愈合的老年患者，采用遠(yuǎn)端固定的加長(zhǎng)型股骨柄，術(shù)中充分?jǐn)U髓或預(yù)先鋼絲捆扎，防止股骨柄置入時(shí)導(dǎo)致股骨近端劈裂骨折。術(shù)前存在不同程度的肌肉萎縮和纖維疤痕化，再次手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶損傷，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性會(huì)受到影響。術(shù)后保持患肢外展位，鼓勵(lì)患者盡早在床上進(jìn)行肌肉力量恢復(fù)鍛煉，防止不正確的活動(dòng)導(dǎo)致假體脫位。與康復(fù)科醫(yī)師溝通，術(shù)前開始介入，進(jìn)行有計(jì)劃的康復(fù)鍛煉是術(shù)后功能恢復(fù)的重要保證。術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成具有積極意義。對(duì)于髖部骨折內(nèi)固定失敗者，應(yīng)認(rèn)真分析總結(jié)失敗原因，從而實(shí)施有效的補(bǔ)救措施，才可使患者的髖關(guān)節(jié)功能得到有效的改善[5]。本組病例并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%；隨訪6個(gè)月 Harris評(píng)分顯著高于術(shù)前評(píng)分，對(duì)比存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上，髖部骨折內(nèi)固定失敗后采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救取得良好效果，可挽救其關(guān)節(jié)功能，同時(shí)安全性較高，療效滿意。