夏友志，連鵬鵬，衛(wèi) 蓉*

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

西醫(yī)目前認(rèn)為2型糖尿病屬于無法根治疾病，在臨床上多通過控制血糖藥物來進(jìn)行治療，而糖尿病早在《金匱要略》中就有記載，屬“消渴”病范疇，臨床上所見之消渴病雖癥狀不一，但以其病程長期出現(xiàn)的口渴等癥狀命名。中醫(yī)治療消渴病有較好的經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)勢(shì)，可通過辨證施治可以有效減輕患者癥狀甚至治愈該疾病。消渴疾病實(shí)際范疇大于2型糖尿病，辨證治消渴病的方法可指導(dǎo)2型糖尿病的治療。目前臨證治法用方較多，遵仲景之法，可靈活運(yùn)用經(jīng)方論治[1]。其中經(jīng)方大家胡希恕先生認(rèn)識(shí)到六經(jīng)辨證本質(zhì)，是源于八綱辨證[2]。通過學(xué)習(xí)和研究胡老的六經(jīng)辨證思路可收獲較好療效。

消渴病病機(jī)常由于陰津虧損，燥熱偏勝。有人研究胡希恕先生六經(jīng)辨證中對(duì)也水液變化成疾病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到津液虛而欲飲水自救則成消渴的病機(jī)[3]。

1 醫(yī) 案

臨證用六經(jīng)辨證施治2型糖尿病驗(yàn)案1則，分享同道，共勉之：

趙某，女，47歲，2018年12月16日初診?；颊咂剿伢w態(tài)肥胖，易感冒，多食多飲，于2018年08月29日于當(dāng)?shù)啬晨h醫(yī)院住院診斷為泌尿系感染，發(fā)現(xiàn)血糖升高，晨起空腹血糖：10.71 mmol/l；糖化血紅蛋白：13.9%，餐后2小時(shí)血糖：21.52 mmol/l。確診為2型糖尿病，與降糖治療：口服二甲雙胍0.5 g，1日3次，服用三天后測(cè)血糖晨起空腹血糖：7.99 mmol/l，餐后2小時(shí)：13.86 mmol/l。初診時(shí)患者不愿接受服用西藥，求中藥治療，現(xiàn)癥見：神清，面色萎黃，時(shí)有眩暈發(fā)作，發(fā)時(shí)欲撲，心煩，口渴飲水多，易饑，晨起小便淋漓熱痛，色黃，量多，1日10次左右，大便睡眠可，舌淡紅苔黃微膩，脈洪大有力。辨六經(jīng)：陽明病伴津液不足。辨方證：白虎加人參湯方證合豬苓湯方證。處方：生石膏40 g（包煎）滑石15 g（包煎）知母18 g黨參9 g豬苓10 g茯苓12 g澤瀉12 g炙甘草9 g粳米25 g。5劑，水煎服，需煮粳米熟，湯成，一日一劑，分三次溫服，并停服西藥，每日查空腹及餐后2小時(shí)血糖，并囑適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，少食。12月22日二診：服上藥后自覺眩暈明顯減輕，偶有口渴，未見心煩易饑，晨起小便熱痛明顯改善，小便次數(shù)減少至1日7～8次左右。已停服二甲雙胍、。舌淡紅，苔微膩，脈洪大。初診后第2天自測(cè)空腹血糖：5.4 mmol/l，二診前1日空腹血糖：5.2 mmol/l。判斷辨方證準(zhǔn)確，效不更方，繼予上方5劑。12月26日三診：患者自覺上癥明顯好轉(zhuǎn)，間斷自測(cè)晨起空腹血糖范圍：4.7～6.0 mmol/l，自覺精神好，面淡黃有光澤，無眩暈、口渴、小便熱痛等不適，舌淡紅苔微膩，脈洪大。上癥已不明顯，考慮患者病程較長，再與上方5劑鞏固療效，囑服用后停藥，連續(xù)自測(cè)空腹血糖7天并記錄，正常則不再服藥。2019年01月01日來信，訴三診服藥后血糖正常，未繼續(xù)服藥。后隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：本案按六經(jīng)辨證、辨方證的流程，遵循胡希恕先生經(jīng)方診療次序，初診時(shí)見“心煩、尿黃、脈洪大”抓主癥，辨為陽明病，有“口渴，欲飲”為津液虛。胡希恕先生研究六經(jīng)實(shí)質(zhì)，臨床實(shí)踐后提出陽明病為八綱之里陽證[4]?！秱摗罚骸皞?，陽明脈大，”“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”據(jù)此斷初診屬里熱盛之陽明病，熱盛已傷津液，當(dāng)屬白虎加人參湯方證。經(jīng)方使用多推崇原方原量，但不應(yīng)拘泥組方，此方以大劑量石膏為君，為點(diǎn)睛之筆，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“石膏，味辛，微寒，主......口干舌焦?！迸c知母共用助瀉火，兼養(yǎng)陰，粳米與炙甘草以護(hù)胃氣，防石膏之性過傷胃津液，同時(shí)以黨參填補(bǔ)胃中虧虛之津液。此方可清陽明里熱，生津液，止煩渴。

患者合并有“小便淋漓熱痛、小便色黃、口渴”，符合里熱證之病機(jī)，亦辨為陽明病，《傷寒論》：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！苯Y(jié)合條文，豬苓湯功當(dāng)利小便，利小便則耗津液，患者已有津液不足之病機(jī)，當(dāng)仍以白虎加人參湯補(bǔ)足津液，而豬苓湯減少藥量以減利小便之弊，防過傷津液?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“豬苓，味甘，平，主...利水道。”豬苓、茯苓、澤瀉、滑石四藥合用，共利水道，使內(nèi)熱從小便走，祛邪外出，而患者初診無明顯小便出血，故去阿膠。

2 體 悟

臨證醫(yī)案，?？稍诒孀C、遣方、用藥上所知一二，如下供考：

第一，六經(jīng)辨證之要，有賴于對(duì)六經(jīng)本質(zhì)的認(rèn)識(shí)程度，遵循審證求因，嚴(yán)斷病機(jī)。病機(jī)判斷主要在于病情八綱歸屬，分陰陽、判表里、斷寒熱、別虛實(shí)。在熟悉方劑條文以上方證對(duì)應(yīng)，并能根據(jù)臨證適當(dāng)加減。

第二，方劑之合用需利弊兼顧，可根據(jù)矛盾分析法指導(dǎo)合方的合理使用，任何事物都具有矛盾，要解決矛盾，應(yīng)分清主要矛盾與次要矛盾，經(jīng)權(quán)衡后，患者主要矛盾是里熱盛和津液虛的矛盾，當(dāng)屬以白虎加人參湯方證為主方，次要矛盾是里熱所致小便不利的矛盾，當(dāng)以豬苓湯方證為次，兩方配合使用，可一方之利解一方之弊。

第三，臨證規(guī)律，中醫(yī)藥是勞動(dòng)人民的經(jīng)驗(yàn)，并非一人之功，是人民對(duì)自身機(jī)體對(duì)中藥反應(yīng)規(guī)律的總結(jié)。故中醫(yī)臨證時(shí)，當(dāng)謹(jǐn)守臨證規(guī)律，如“藥弗瞑眩疾弗廖”、因勢(shì)利導(dǎo)等。本案應(yīng)效不更方，初診即中，不應(yīng)更方換藥，守方續(xù)用，疾病癥狀消失后仍服用一段時(shí)間鞏固。

第四，中藥之用，除藥物本身性味功效之外，還應(yīng)掌握其用藥征象，即藥證，有研究示藥證是正確使用中藥的用藥準(zhǔn)繩[5]。本案初診，“心煩口渴，脈洪大”為生石膏之征，“口渴”為人參之征，“小便淋漓熱痛”為豬苓等之征，藥證相應(yīng)，使用藥更準(zhǔn)確。

3 思 考

本案豬苓湯去阿膠以未見出血為依據(jù)，有待臨床進(jìn)一步使用論證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“阿膠，甘，平，主...四肢酸疼，女子下血。”而可見阿膠可止血養(yǎng)血，然《本草綱目》：“阿膠...和血滋陰...利小便，實(shí)大腸?！卑⒛z是否有生津液之功有待確認(rèn)，本案患者需補(bǔ)充津液，能否用阿膠還不得知。六經(jīng)辨證具有獨(dú)特的診斷治療體系，用好可效如桴鼓，本案癥狀典型，用藥不致疑難，而臨床病情復(fù)雜多變，實(shí)際臨證使用還需詳審詳查。