易思程，張 葵*

（1. 貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550000；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550000）

1 案 例

羅某，男，69歲，于2018年10月15日初診。2+年前于外院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，既往吸煙20+年，已戒煙。現(xiàn)以“咳嗽、咳痰2年，伴發(fā)熱、口苦3天”為主訴就診于張教授門診。當時癥見：咳嗽，咳痰，咳出白色泡沫痰，量多易咳，落地成水樣。惡寒無汗，活動后感喘息、氣促，伴發(fā)熱（38.1℃），口苦，胸脅脹滿不適，納眠差，小便不利，大便正常，舌淡紅，苔白膩，脈浮滑。查體：神清，精神萎軟，呼吸稍促，唇甲輕度發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音稍低，雙肺未聞及哮鳴音，雙下肺可聞及散在濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重期，需要住院治療，但患者拒絕住院治療，要求門診口服中藥治療。予門診查血常規(guī)及胸部DR。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)14.3×109/L，中性粒細胞百分比85.0%；胸部DR提示：慢性支氣管炎、肺氣腫改變，雙下肺散在炎癥。故結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷：西醫(yī)診斷“（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期。（2）雙下肺輕度感染?！敝嗅t(yī)診斷“肺脹 寒濕犯肺型”。治則：宣肺平喘，散寒祛濕；方用：小青龍湯合九味羌活湯加減；

具體藥物如下：桂枝9 g，麻黃6 g，芍藥9 g，干姜9 g，細辛3 g，姜半夏9 g，五味子9 g，炙甘草6 g，羌活9 g，蒼術9 g，防風6 g，柴胡12 g，黃芩9 g；3劑水煎服，每日一劑分三次服。

二診：（2018年10月18日）：患者精神尚可，訴咳嗽、咯痰、喘息氣促等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，未見發(fā)熱，偶有心悸，四肢乏力，納眠尚可，小便不利，大便正常，舌淡紅，苔白潤，脈弦滑。復查血常規(guī)回示：白細胞計數(shù)9.4×109/L，中性粒細胞百分比73%。治法：溫陽化飲，健脾益氣；擬方如下：黨參12 g，茯苓12 g，炒白術12 g，桂枝9 g，炙甘草6 g；5付，水煎服，日一劑分三次服。

三診：（2 0 1 8年1 0月2 4日）：患者訴輕度咳嗽、咯痰，喘息氣促等癥狀較前持續(xù)好轉(zhuǎn)，無惡寒發(fā)熱，無心慌心悸，無肢軟乏力，納眠可，小便量較前增多，大便正常。舌淡紅，苔薄白，脈緩。查體：精神可，唇甲無發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音稍低，雙肺未聞干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。復查血常規(guī)未見明顯異常。囑患者避免飲食生冷、油膩，少食辛辣；避風寒、條暢情志；適當運動，改善體質(zhì)。

2 討 論

中醫(yī)學中沒有“慢性阻塞性肺疾病”的疾病名稱，但《靈樞·脹論》中記載“肺脹者，虛滿而喘咳”，此病與慢性阻塞性肺疾病的癥狀非常相似。因此根據(jù)其臨床癥狀，慢性阻塞性肺疾病歸屬中醫(yī)“肺脹”范疇。肺脹是各種慢性肺部疾病發(fā)展而來，是一個很漫長的過程。本病的發(fā)生多由久病肺虛，因痰瘀相結(jié)，肺氣阻滯，氣不斂降，再感外邪會誘發(fā)或者加重而來。但也有學者認為本病多標實[1]，故以攻邪為治法。所以張教授反復強調(diào)，治療此類疾病需以“急則治其標，緩則治其本”為原則，抓住主要矛盾來解決問題。

本案患者是一名老年男性，以咳嗽、咳痰為主癥，同時伴有發(fā)熱惡寒，無汗，口苦，胸脅脹滿，苔白膩，脈浮滑等表現(xiàn)；故予小青龍湯合九味羌活湯加減，方中麻黃配桂枝發(fā)汗解表、宣肺平喘，干姜配半夏散水飲，細辛助麻黃加強散寒功效，芍藥加五味子酸收斂陰；證中有口干、胸脅脹滿，考慮涉及少陽，予柴胡、黃芩疏解少陽氣機；舌苔見白膩，考慮肺有寒濕，予九味羌活湯去白芷、川芎等引經(jīng)藥，予羌活、炙甘草、防風、蒼術共湊散寒祛濕之效。二診時患者偶有心悸，四肢乏力，小便不利，苔白潤，脈弦滑?？紤]寒濕已除，中焦水飲內(nèi)停，改用茯桂術甘湯加黨參收尾，溫化水飲兼益氣。張葵教授在治病過程中始終堅持“觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之”的觀點，通過辯證論治達到中醫(yī)治病求本的目的。