■靳來(lái)華

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院）

縱觀我國(guó)公立醫(yī)院，在實(shí)施內(nèi)部控制的過(guò)程之中，所存在的風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在單位以及業(yè)務(wù)這兩個(gè)層面。相關(guān)管理人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到這類風(fēng)險(xiǎn)的重要性，并采取具備較強(qiáng)針對(duì)性的措施來(lái)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的防范及處理。

1 醫(yī)院內(nèi)部控制中所存在的風(fēng)險(xiǎn)

1.1 單位層面的風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制所存在的風(fēng)險(xiǎn)主要有以下幾個(gè)方面：第一，公立醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)層并未正確認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，存在著重臨床、輕內(nèi)控的思想，這就導(dǎo)致了部分公立醫(yī)院中并未單獨(dú)設(shè)立相應(yīng)的內(nèi)部控制部門，缺乏典型的部門發(fā)揮出內(nèi)部控制牽頭作用，這樣一來(lái)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)顯得流于表面。第二，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)顯得較為混亂，并未正確分離公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的執(zhí)行、決策以及監(jiān)督，并且議事決策這一機(jī)制亟待完善。第三，公立醫(yī)院并未科學(xué)設(shè)置內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)，不同部門之間的職能分配不夠合理，不相容崗位之間缺乏合理的制約以及監(jiān)督，部分關(guān)鍵崗位缺乏相應(yīng)的輪崗制度以及責(zé)任制度。第四，公立醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程較為緩慢，醫(yī)院內(nèi)部所開(kāi)展的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)以及內(nèi)部控制并未構(gòu)建一個(gè)良好的交流與溝通機(jī)制，嚴(yán)重抑制了內(nèi)部控制的效率。

1.2 業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)

業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制主要是指通過(guò)各類控制方式來(lái)對(duì)公立醫(yī)院具體業(yè)務(wù)及相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行控制，目前公立醫(yī)院業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制中所存在的風(fēng)險(xiǎn)主要有以下幾個(gè)方面：第一，預(yù)算業(yè)務(wù)方面的風(fēng)險(xiǎn)。部分公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)缺乏科學(xué)性以及準(zhǔn)確性，在執(zhí)行預(yù)算時(shí)顯得雜亂無(wú)章，這些都會(huì)讓公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。第二，收入支出業(yè)務(wù)方面的風(fēng)險(xiǎn)。部分公立醫(yī)院針對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目違規(guī)收費(fèi)，存在著處罰或社保拒付的風(fēng)險(xiǎn)；公立醫(yī)院部分科室擅自辦理收款業(yè)務(wù)，脫離了財(cái)務(wù)部門的直接監(jiān)管，是貪污腐敗的源頭所在；部分公立醫(yī)院相關(guān)會(huì)計(jì)人員分析收支業(yè)務(wù)時(shí)不夠全面，加之監(jiān)控不到位，同樣會(huì)引發(fā)一系列經(jīng)濟(jì)糾紛。第三，資產(chǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。目前部分公立醫(yī)院并未構(gòu)建一個(gè)完善的貨幣資金管理崗位責(zé)任制度，這就使得舞弊現(xiàn)象以及賬實(shí)不符現(xiàn)象層出不窮；相關(guān)人員針對(duì)無(wú)形資產(chǎn)以及實(shí)物資產(chǎn)在使用、配置以及處理等方面并未作出嚴(yán)格的管理與控制，并未根據(jù)相關(guān)制度要求來(lái)對(duì)公立醫(yī)院所擁有的資產(chǎn)進(jìn)行清查與盤點(diǎn)，使得公立醫(yī)院固定資產(chǎn)賬賬不符、賬物不符；公立醫(yī)院投資決策流程不符合標(biāo)準(zhǔn)，投資成功率較低，會(huì)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效率產(chǎn)生較大的損害。第四，建設(shè)項(xiàng)目業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。部分公立醫(yī)院在立項(xiàng)之前并未嚴(yán)格按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)做出合理的立項(xiàng)論證與可行性研究，很容易引發(fā)資源浪費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)；在進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)時(shí)存在著“暗箱操作”，這對(duì)于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)有著不利的影響；在進(jìn)行竣工驗(yàn)收時(shí)，所采取的竣工決算方式不當(dāng)，并未經(jīng)過(guò)獨(dú)立第三方審計(jì)，使得決算報(bào)告出現(xiàn)了失真的現(xiàn)象。第五，科研項(xiàng)目業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。部分公立醫(yī)院所作出的預(yù)算和自身實(shí)際需求背道而馳，出現(xiàn)了不合理的經(jīng)費(fèi)分配現(xiàn)象；科研申請(qǐng)以及審批流程不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，科研經(jīng)費(fèi)使用及報(bào)銷流程不規(guī)范等。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)策略

2.1 單位層面

第一，構(gòu)建一個(gè)完善的醫(yī)院內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)，做好不同部門、不同科室以及不同員工的職能分配，明確自身的責(zé)任與義務(wù)。例如在公立醫(yī)院中設(shè)立一個(gè)單獨(dú)的內(nèi)部控制部門，具備推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)工作順利開(kāi)展的職責(zé)；醫(yī)院審計(jì)部門以及紀(jì)檢監(jiān)察部門則具備內(nèi)部監(jiān)督以及評(píng)價(jià)的職責(zé)。第二，對(duì)內(nèi)部控制工作體系進(jìn)行完善。相關(guān)人員嚴(yán)格遵循執(zhí)行、決策以及監(jiān)督相分離的原則，定期梳理以及設(shè)計(jì)醫(yī)院部門設(shè)置、工作制度、工作流程、治理結(jié)構(gòu)以及工作標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)醫(yī)院決策議事機(jī)制進(jìn)行完善，防止“一言堂”現(xiàn)象的出現(xiàn)。例如讓臨床專家以及醫(yī)學(xué)專家的作用得以充分的發(fā)揮，構(gòu)建一個(gè)藥事管理、醫(yī)療質(zhì)量安全管理的專業(yè)委員會(huì)，針對(duì)部分具備較高專業(yè)性以及技術(shù)性的決策事項(xiàng)進(jìn)行深入研討，進(jìn)而做出最為合理的決策。第三，通過(guò)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用來(lái)讓公立醫(yī)院內(nèi)部控制得以加強(qiáng)，相關(guān)工作人員將內(nèi)部控制的基本理念、根本原則、實(shí)施方式以及一般流程以信息化的方式固化至相應(yīng)的信息系統(tǒng)之中，管理人員就能夠利用信息系統(tǒng)來(lái)完成更為優(yōu)質(zhì)的內(nèi)部控制。

2.2 業(yè)務(wù)層面

第一，加強(qiáng)預(yù)算業(yè)務(wù)控制管理。一般而言，公立醫(yī)院針對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)進(jìn)行控制的目的是為了讓資金管理由“用了再算”這一流程轉(zhuǎn)變至“算了再用”，以此來(lái)讓醫(yī)院資金使用具備更高的計(jì)劃性，這樣一來(lái)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理就會(huì)由事后反映轉(zhuǎn)變成事前、事中控制以及事后考評(píng)。在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，公立醫(yī)院可以構(gòu)建一個(gè)完善的組織體系，主要是由預(yù)算辦公室、估算歸口管理部門、預(yù)算管理委員會(huì)所組成，其中歸口管理部門應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)預(yù)算使用科室正確使用預(yù)算，以此來(lái)讓預(yù)算編制具備更強(qiáng)的準(zhǔn)確性以及科學(xué)性。在執(zhí)行預(yù)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個(gè)良好的審批機(jī)制，根據(jù)既定的流程來(lái)有效控制不同資金的支付，需要注意的是在這一過(guò)程中如若因?yàn)槟承┮蛩乇仨殞?duì)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，那么就應(yīng)當(dāng)在通過(guò)審批之后，由相關(guān)成員分析可行性之后再酌情完成調(diào)整。第二，加強(qiáng)收支業(yè)務(wù)控制管理。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好收入監(jiān)控以及支出審批等工作，并且對(duì)收支核算體系進(jìn)行完善。具體而言，首先要設(shè)立相應(yīng)的崗位來(lái)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行全方位的監(jiān)控，防止醫(yī)療收入出現(xiàn)不合法不合規(guī)的現(xiàn)象；其次要在審批支出項(xiàng)目時(shí)，明確不同支出事項(xiàng)的開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)以及開(kāi)支范圍，嚴(yán)格根據(jù)既定的流程來(lái)審批不同支出申請(qǐng)；最后在核算醫(yī)院收支時(shí)，應(yīng)當(dāng)正確設(shè)立會(huì)計(jì)明細(xì)科目，從而讓醫(yī)院應(yīng)收應(yīng)付往來(lái)賬的實(shí)際情況得到準(zhǔn)確的反映。第三，加強(qiáng)資產(chǎn)業(yè)務(wù)管理。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過(guò)財(cái)產(chǎn)清查、授權(quán)審批、會(huì)計(jì)控制以及不相容崗位分離這類手段，來(lái)讓醫(yī)院所擁有的資產(chǎn)具備較強(qiáng)的完整性以及安全性，充分發(fā)揮出自身所具備的作用。在取得資產(chǎn)后，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個(gè)投資、籌資方案論證及審批制度，對(duì)重大籌資、投資方案應(yīng)按規(guī)定的權(quán)限和程序?qū)嵭屑w決策或聯(lián)簽手段。第四，加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目業(yè)務(wù)控制管理。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在開(kāi)展各類工程項(xiàng)目時(shí)做好全過(guò)程的控制。在進(jìn)行立項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)既定的預(yù)算指標(biāo)來(lái)做好項(xiàng)目立項(xiàng)申報(bào)工作；在進(jìn)行項(xiàng)目決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況構(gòu)建一個(gè)投資集體決策機(jī)制，群策群力，以此獲得最為合理的決策；在對(duì)方案進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格根據(jù)預(yù)算編制的相關(guān)要求設(shè)計(jì)出符合標(biāo)準(zhǔn)的方案；在進(jìn)行招標(biāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)編制合理的招標(biāo)文件，選擇恰當(dāng)?shù)恼袠?biāo)手段；在進(jìn)行審核的時(shí)候，應(yīng)將立項(xiàng)申報(bào)、審批、預(yù)算等所有報(bào)告?zhèn)鬟f到符合標(biāo)準(zhǔn)的中介機(jī)構(gòu)完成審核；在進(jìn)行項(xiàng)目施工時(shí)，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個(gè)完善的項(xiàng)目施工管理制度，并按照相關(guān)的要求嚴(yán)格執(zhí)行，保證工程進(jìn)度以及工程質(zhì)量；在進(jìn)行竣工驗(yàn)收時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定及程序進(jìn)行驗(yàn)收和決算評(píng)審。第五，加強(qiáng)科研項(xiàng)目業(yè)務(wù)控制管理。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)項(xiàng)目以及立項(xiàng)這一流程之中，做好科研項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)及審核，并讓相關(guān)的專家學(xué)者深入論證項(xiàng)目申報(bào)書，以此來(lái)讓預(yù)算具備更高的科學(xué)性；在執(zhí)行科研項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好科研經(jīng)費(fèi)支付審核管理，公立醫(yī)院科研科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格檢查經(jīng)費(fèi)的使用是否符合相應(yīng)要求，財(cái)務(wù)科室則應(yīng)當(dāng)審核經(jīng)費(fèi)報(bào)銷憑證的真實(shí)性以及合法性。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院要想讓內(nèi)部控制達(dá)到應(yīng)有的成效，絕非一朝一夕就能夠完成。醫(yī)院全體員工都應(yīng)當(dāng)對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)引起高度的重視，明確內(nèi)部控制過(guò)程中可能出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合公立醫(yī)院自身水平以及社會(huì)發(fā)展實(shí)際情況，采取合理的措施來(lái)對(duì)這類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的預(yù)防及控制。通過(guò)這樣的方式，能夠有效提升公立醫(yī)院內(nèi)部控制的質(zhì)量及效率，促進(jìn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理相關(guān)工作的順利開(kāi)展。