馬 虹

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯準(zhǔn)格爾旗中蒙醫(yī)院內(nèi)一科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 010300）

1 病 例

患者，蘇某某，女80歲，于2019年8月15日8時(shí)42分因“惡心嘔吐伴左側(cè)胸背部疼痛17小時(shí)”入院?；颊哂谌朐呵?7小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，隨即出現(xiàn)左后背部疼痛不適，呈持續(xù)性發(fā)作，陣發(fā)性加重，未予治療，晚間約22:00左右自述胸部及后背部多處疼痛不適，難以名狀，仍未予治療，今晨起仍感不適，于8時(shí)42分入院，查體：體溫36.8℃，脈搏83次/分，呼吸19次/分，血壓114/68 mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，扶入病房，查體合作，全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱大小適中，雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射好?？诖铰宰辖C，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率83次/分，心律齊，心音略低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力、肌張力正常。進(jìn)入病房后隨即突發(fā)惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，驚叫一聲后繼之意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，面色恍白，口唇紫紺，四肢癱軟，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，呼吸呈嘆氣樣呼吸，心電監(jiān)護(hù)儀示室顫心率230次R6次血氧飽和度測(cè)不出，血壓測(cè)不出，給予200 J電除顫，心電監(jiān)護(hù)儀仍提示室顫，再次給于200J電除顫1次，心電監(jiān)護(hù)提示室速，立即靜推胺碘酮150 mg，心率逐漸降至120～130左右，手動(dòng)測(cè)血壓60/40 mmhg，給于泵入多巴胺，5分鐘后心電監(jiān)護(hù)再次室速，心率180次，再次給予胺碘酮150 mg持續(xù)靜滴，心率降至60次/分鐘，隨即出現(xiàn)呼吸停止，立即球囊輔助通氣，心率降至20次/分鐘，給予阿托品1 mg靜推1次，每隔3分鐘一次，共計(jì)3次，同時(shí)給于心肺復(fù)蘇，氣管插管成功，繼續(xù)氣囊輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)提示室性逸搏，心率接近直線，之后每隔每5分鐘靜推腎上腺素一次，先后給予腎上腺素5支，監(jiān)護(hù)提示無自主心率，繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，持續(xù)約1小時(shí)10分鐘，于10:23恢復(fù)自主心率，同時(shí)給與果糖二磷酸鈉、極化液穩(wěn)定心肌電生理，但查病人瞳孔已散大，深昏迷狀態(tài)，壓眶無反應(yīng)，無自主呼吸，10:20分時(shí)心電監(jiān)護(hù)再次出現(xiàn)室速，當(dāng)時(shí)手動(dòng)測(cè)量血壓53/43 mmhg，調(diào)整多巴胺滴速，再次復(fù)查心電圖提示急性前壁心肌梗塞，室內(nèi)阻滯，慎重考慮患者為心肺復(fù)蘇病人，高齡，不宜轉(zhuǎn)運(yùn)做冠脈介入治療，途中可能會(huì)再次出現(xiàn)電風(fēng)暴，惡性心律失常等。建議給予溶栓，即刻開通血管，但溶栓有多項(xiàng)禁忌癥，風(fēng)險(xiǎn)極高，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血，溶栓失敗等，與其家屬溝通后，家屬積極配合搶救，給予充分理解并同意溶栓，于10:50開始靜推5000單位肝素，緊接著90分鐘給藥方法，于10:55阿替普酶首劑15 mg靜推，11:45血壓仍提示低，監(jiān)護(hù)80/47 mmhg，聯(lián)合給予去甲腎上腺素維持泵入，隨后給予35 mg阿替普酶30分鐘靜滴過程中，患者約5分鐘后雙手輕微抖動(dòng)，考慮為無意識(shí)活動(dòng)，手動(dòng)測(cè)血壓上升至110/70 mmhg，20分鐘后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，頭部開始轉(zhuǎn)動(dòng)，呼叫有反應(yīng)，瞳孔縮小，繼續(xù)給予25 mg阿替普酶60分鐘持續(xù)靜脈滴注。溶栓后2小時(shí)復(fù)查心電圖，ST段回落＞50%，溶栓成功?；颊咝呐K血管開通了，生命體征平穩(wěn)，后續(xù)系統(tǒng)治療后患者成功出院。

2 討 論

基層醫(yī)院在無PCI的情況下，年齡大于75歲且心肺復(fù)蘇超過10分鐘、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等禁忌癥下，成功搶救這個(gè)高齡老人并未留有心、腦、腎損傷的嚴(yán)重后遺癥，可謂生命的奇跡，心肌梗死發(fā)病后，必須爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短溶栓時(shí)間和開通血管時(shí)間，使病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，挽救壞死心肌，病情得到緩解、穩(wěn)定，如果不具備介入治療，積極溶栓治療同等重要，尤其病人進(jìn)入大門到PCI介入手術(shù)球囊擴(kuò)張時(shí)間（即門球時(shí)間）要求＜90分鐘，對(duì)于該患者具體梗塞時(shí)間不明確，且有多項(xiàng)禁忌癥，仍以搶救生命為目的進(jìn)行了溶栓治療，最終獲益，希望能為更多基層醫(yī)師提供治療思路。